Ситуационная задача. Давление. Метода

В терапевтическое отделение областной больницы поступила пациентка 50 лет с жалобами на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами. Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией.

Объективно: состояние тяжелое, возбуждена, кожные покровы лица гиперемированы, пульс 100 уд. в мин., ритмичный, напряжен, АД 220/110 мм рт. ст.

Задания

1. Определите проблемы пациентки

2. Сформулируйте цели сестринского ухода по приоритетной проблеме

3. Составьте план каждого сестринского вмешательства.

4. Составьте мотивацию каждого сестринского вмешательства.

5. Опишите правила и технику измерения АД.

1. Настоящие: сильная головная боль в затылочной области, мушки перед глазами, возбуждение, гиперемия, повышенный напряженный пульс, повышенное АД.

Потенциальные: ухудшение состояние в связи с гипертензией (инсульт, инфаркт миокарда).

Приоритетная: снижение АД.

2. Краткосрочная цель: снизить АД и купировать головную боль.

Долгосрочная цель: выявить причину гипертензии и устранить ее.

3. План сестринских вмешательств.

1. Наблюдать за внешним видом, пульсом, АД с целью выявления ухудшения или улучшения состояния пациентки.

2. а) вызов врача. Для оказания специализированной помощи.

3. б) обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапия. с целью уменьшения гипоксии.

4. в) придать положение с приподнятым головным концом

5. г) обеспечить прием таблетки клофелина под язык (0,075

6. д) поставить горчичники на икроножные мышцы или обеспечить горячую ножную ванну с целью расширения периферических сосудов, провести кровопускание. с целью оттока крови на периферию

7. д) по назначению врача, приготовить лекарственные препараты: дибазол, лазикс, клофелин в ампулах, дроперидол

8. е) успокоить больную, привлечь психотерапевта и психолога, научить методам простейших упражнений для снятия стресса. Для решения психологических проблем.

1. Перед измерением АД у пациента должен быть не менее чем 5-минутный отдых. Слишком долгий отдых (25 мин) может понижать систолическое АД на 10 мм рт.ст. За 1 ч до измерения АД исключается употребление пациентом кофе или крепкого чая, он не должен курить 30 мин. АД следует измерять через 1-2 ч после еды. Переполненный мочевой пузырь может повышать АД на 15/10 мм рт.ст., поэтому до измерения АД его нужно опорожнить (пациенту следует помочиться).

2. Следует создать пациенту тихую спокойную обстановку. Спина пациента откидывается (опирается) на спинку стула (с прямой спинкой), ноги должны свободно стоять на полу.

3. АД должно быть измерено на обеих руках, особенно при впервые выявленной АГ (для оценки возможных различий из-за периферического сосудистого сопротивления). При неодновременном измерении АД на правой и левой руке (что чаще всего делается в обычной практике) в 25% случаев систолическое АД различается на 10 мм рт.ст. и более, а диастолическое АД - на 5 мм рт.ст.

4. Плечо пациента должно быть обнажено. Нельзя закатывать рукав одежды так, чтобы он образовывал жесткий жгут вокруг плеча (сдавливал бы плечо). Однако наличие тонкого рукава рубашки под манжетой не оказывает влияния на измерение АД. Если манжета накладывается поверх одежды, АД может завышаться от 5 до 50 мм рт.ст.

5. Рука пациента должна удобно лежать на столе ладонью вверх, мышцы руки должны быть расслаблены. Середина плеча (середина манжеты) должна находиться на уровне сердца, т.е. на уровне четвёртого межреберья (в положении сидя) или на уровне средней подмышечной линии (в положении лежа).

6. Пальпаторно определяют пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча.

8. Если в манжете оказался остаток воздуха, его тщательно удаляют.

9. Середину резинового баллона надувной камеры манжеты следует расположить точно над пропальпированной плечевой артерией.

10. Необходимо плотно обернуть и закрепить манжету вокруг оголенной руки пациента, однако манжета не должна накладываться туго: между манжетой и плечом пациента должен «проходить» 1 палец.

11. Нижний край манжеты должен быть на 2,5 см (примерно 2 поперечных пальца) выше локтевой ямки.

12. Выход резиновой трубки должен находиться внизу манжеты, вне локтевой ямки и не должен мешать последующей аускультации артерии.

13. Необходимо поместить манометр так, чтобы центр ртутного столбика или анероидного диска находился на уровне глаз врача.

14. Следует определить, насколько высоко необходимо поднимать давление в манжете (определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету). Следать это можно пальпаторно.

15. Пальпаторно определить точку максимальной пульсации плечевой артерии, располагающуюся обычно сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Фонендоскоп следует плотно прижать к этому месту, однако сильно надавливать не следует, чтобы не вызвать дополнительного сжатия артерии.

16. Быстро и равномерно накачать воздух в манжету до тех пор, пока давление не достигнет предварительно определенного уровня систолического АД + 30 мм рт.ст.

17. Приоткрыть вентиль (клапан) и постепенно выпускать (стравливать) воздух из манжеты со скоростью 2 мм рт.ст. в 1 с, одновременно прислушиваясь к появлению тонов Короткова и следя за показаниями шкалы манометра или уровнем ртути. При давлении выше 200 можно увеличить показатель до 4-6 за 1с.

18. Отметить показания манометра при первом появлении пульсовых тонов и при их окончании. Снижать еще на 15-20 мм.рт.ст. относительно последнего тона.

19. Пациенту нужно дать отдохнуть не менее 30 с.

20. Как правило, АД при первом исследовании чаще оказывается несколько выше, чем при последующих измерениях. Уровень АД может колебаться даже от минуты к минуте. Поэтому рекомендуется повторять измерение (измерить АД 3 раза) с интервалом не менее в 1 мин, не снимая манжеты и после полного выпускания (стравливания) воздуха из манжеты перед каждым измерением. Оптимально учитывать среднее значение из двух последних измерений. Если показатели диастолического давления после повторного измерения отличаются на 8 мм рт.ст. и более, нужно провести два дополнительных измерения, пока не будут получены стабильные показатели. По классической методике ВОЗ АД измеряют трижды с интервалами не менее 5 мин и в историю болезни заносят самое низкое АД.

Наиболее низкое АД регистрируется утром натощак, в период пребывания человека в постели, сразу после сна. Такое АД называется основным, или базальным. Размах АД в течение суток может достигать 30/20 мм рт.ст.