3.Клиническая задача:

Больной 58 лет, в течение 10 лет страдавший язвенной болезнью желудка, во время очередного обострения поступил в стационар. За последнее время похудел, что связывает с боязнью принимать пищу из-за возникающих после еды болей. Аппетит остается хорошим. Анализ крови и мочи без особенностей. При анализе желудочного сока установлено умеренное повышение общей кислотности и связанной соляной кислоты. При рентгенологическом исследовании обнаружено ограничение подвижности желудка по малой кривизне, где определяется ниша диаметром около 2 см; стенка желудка вокруг ниши ригидна, складки слизистой оболочки не выражены.

ВОПРОСЫ:

Какой диагноз Вы поставите?

С каким заболеванием необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Какие рентгенологические признаки не характерны для язвы?

Определите необходимые дополнительные методы обследования.

Чем в данном случае определяется лечебная тактика?

1. Рак желудка (рак антрального отдела желудка?)

2. При дифференциальной диагностике рака желудка должны быть исключены предраковые заболевания. К ним относятся хронический атрофический гастрит, полип желудка, язва желудка. Симптомы рака желудка в ранних стадиях болезни очень напоминают проявления перечисленных заболеваний. Из других болезней, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику рака желудка, следует указать туберкулез, сифилис. Для правильного распознавания большое значение имеет правильно собранный анамнез болезни, обследование не только ЖКТ, но и других органов.

3. Ограничение подвижности желудка по малой кривизне, не выраженность складок слизистой желудка, ригидность стенки вокруг ниши

4. Гастроскопия со взятием биопсийного материала, КТ органов брюшной полости – для определения метастазов.

5. Оперативное лечение: субтотальная резекция желудка с формированием гастроеюнального анастомоза по Ру.

Билет 2

1. Абсцессы легкого. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Консервативные методы лечения. Показания к операции и виды операцией.

2. Хронический калькулезный холецистит. Этиология и патогенез камнеобразования. Клиника. Диагностика. Методы лечения.

3. Клиническая задача .

Ответы:

1. Абсцесс легкого - гнойная полость в паренхиме легкого, отграниченная со всех сторон пиогенной капсулой, образовавшаяся вследствие некроза и гнойного расплавления легочной ткани в центре воспалительного инфильтрата, вызванного гнойной инфекцией (Streptococcus pneumoniae, S. aureus).

Патогенез

Инфекция при абсцессе и пневмонии попадает в легкие разными путями.

• Аспирационный (бронхолегочный) путь. Связан с аспирацией из ротоглотки мелких, почти аэрозольных частиц слизи, реже - остатков рвотных масс, инфицированной слюны и мелких 122 Хирургические болезни частиц, остающихся в ротоглотке при плохой гигиене полости рта. Аспирация чаще всего происходит во время глубокого сна, при бессознательном состоянии больных, алкогольном опьянении, наркозе, при дисфагии, вызванной заболеванием пищевода. Инфицированный материал (частички пищи, зубной камень, слюна, рвотные массы), содержащий большое количество анаэробных и аэробных микроорганизмов, проникает в мелкие бронхи и бронхиолы. Это может вызывать отек слизистой оболочки, сужение или обтурацию просвета бронхиол. Развиваются ателектаз и воспаление участка легкого, расположенного дистальнее места обтурации. Как правило, это первичные абсцессы. Обычно они локализуются субплеврально в II, VI сегментах, чаще в правом легком (правый главный бронх отходит от трахеи под менее острым углом, чем левый). Вторичные абсцессы возникают при закупорке бронха опухолью, инородным телом, при сужении его просвета рубцом (обтурационные вторичные абсцессы). Удаление инородного тела и восстановление проходимости бронха нередко приводят к быстрому излечению больного.

• Гематогенно-эмболический путь. Около 7-9% абсцессов легкого развиваются при попадании инфекции в легкие с током крови из внелегочных очагов при транзиторной бактериемии из имеющихся в организме очагов инфекции. Мелкие сосуды легкого при этом тромбируются, в результате чего развивается инфаркт легкого. Пораженный участок подвергается некрозу и гнойному расплавлению. Абсцессы, имеющие гематогенно-эмболическое происхождение (обычно множественные), чаще локализуются в нижних долях легких.

• Лимфогенный путь. Занос инфекции в легкие с током лимфы наблюдается редко, возможен при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе.

• Травматический путь. Абсцесс и гангрена могут возникнуть в результате более или менее обширного повреждения легочной ткани при проникающих ранениях и (реже) закрытой травме грудной клетки. Патологоанатомическая картина В легочной ткани на фоне воспалительной инфильтрации паренхимы, характерной как для некоторых видов пневмонии, так и для абсцесса, появляется один или несколько участков некроза, в которых начинает бурно развиваться некротизирующая инфекция. Под влиянием бактериальных протеолитических ферментов происходит гнойное расплавление нежизнеспособной ткани и формирование отграниченной полости, заполненной гноем (рис. 6-5). Разрушение стенки одного из бронхов, находящегося вблизи гнойной полости, создает условия для оттока гноя в бронхиальное дерево. При первичных одиночных гнойных абсцессах полость довольно быстро освобождается от гноя, стенки ее постепенно очищаются от некротических масс и покрываются грануляциями. На месте абсцесса формируется рубец или выстланная эпителием узкая полость. При больших, плоходренирующихся абсцессах освобождение от гноя или остатков некротических тканей происходит медленно. Пиогенная капсула абсцесса превращается в плотную рубцовую ткань, препятствующую уменьшению полости и заживлению. Первичный абсцесс, не заживающий при надлежащем лечении в течение 2 мес, считают хроническим.

Клиническая картина и диагностика

При типично протекающем одиночном первичном абсцессе в клинической картине можно выделить два периода: до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх. Заболевание обычно начинается с симптомов, характерных для острой пневмонии, т.е. с повышения температуры тела до 38-40 °С, появления боли в боку при глубоком вдохе, кашля, тахикардии и тахипноэ, резкого повышения числа лейкоцитов с преобладанием незрелых форм. Эти симптомы характерны для ССРВ средней степени тяжести. Они являются сигналом для врача о необходимости применения срочных и более эффективных лечебных мероприятий. При физикальном обследовании выявляют отставание пораженной части грудной клетки при дыхании, болезненность грудной стенки при пальпации, здесь же определяют укорочение перкуторного звука, хрипы. На рентгенограмме и КТ в этот период в пораженном легком выявляют более или менее гомогенное затенение (воспалительный инфильтрат).

Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Опорожнение полости абсцесса через крупный бронх сопровождается отхождением большого количества неприятно пахнущего гноя и мокроты, иногда с примесью крови. Обильное выделение гноя сопровождается снижением температуры тела, улучшением общего состояния. На рентгенограмме в этот период в центре затенения можно видеть просветление, соответствующее полости абсцесса, содержащей газ и жидкость с четким горизонтальным уровнем. Если в полости абсцесса содержатся участки

Наиболее тяжелые осложнения в остром периоде, нередко обусловливающие летальный исход: • прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием напряженного клапанного пиопневмоторакса; • кровотечение в бронхиальное дерево, вследствие чего может наступить асфиксия; • аспирация гноя в непораженные участки бронхиального дерева и развитие новых абсцессов; • образование гнойников в отдаленных органах, чаще всего в головном мозге. При этих осложнениях необходима неотложная операция.

Консервативное лечение при абсцессах диаметром более 6 см, при очень толстой, неспособной к сморщиванию (уменьшению) капсулы абсцесса бесперспективно. Приинтоксикации организма, не поддающейся полноценной комплексной терапии, можно рекомендовать резекцию доли или сегмента легкого уже в остром периоде.

Показания к операции и виды операций • при развитии напряженного пневмоторакса необходимо срочное дренирование плевральной полости; • при кровотечении в бронхиальное дерево показана срочная интубация трахеи двухпросветной трубкой, что позволяет предупредить затекание крови в бронхи здорового легкого. В дальнейшем проводят гемостатическую терапию и оперативное вмешательство. Вновь образовавшиеся и метастатические абсцессы в легком лечат в соответствии с изложенными выше принципами лечения абсцессов легкого. Резекция легкого или пневмонэктомия при инфекционных деструкциях легких показаны: • при гангрене легкого после соответствующей подготовки; • осложнениях острого абсцесса легких (легочном кровотечении, массивном кровохарканье, создающих угрозу для жизни пациента); • хроническом абсцессе легкого. При гангрене легкого предпочтительно проводить пневмонэктомию.

2. Хронический калькулезный холецистит. Этиология и патогенез камнеобразования. Клиника. Диагностика. Методы лечения.

Желчнокаменная болезнь - распространенное заболевание, развивающееся у людей в возрасте старше 40 лет.

Этиология и патогенез

Морфологический субстрат желчнокаменной болезни - конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи - билирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции указанные компоненты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых (около 90%) или пигментных конкрементах. Их размеры варьируют от 1-2 мм до 3-5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т.д. Основное место образования желчных конкрементов - желчный пузырь, в очень редких случаях - желчные пути. Выделяют три основные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена веществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. При нарушении обмена веществ имеет значение не столько уровень концентрации холестерина в желчи, сколько изменение соотношения концентрации холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот. Желчь становится литогенной при увеличении в ней концентрации холестерина

и уменьшении уровня фосфолипидов и желчных кислот (рис. 13-2). В пресыщенной холестерином желчи он легко выпадает в виде кристаллов из нарушенного коллоида желчи. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как сахарный диабет, ожирение, гемолитическая анемия

Клиническая картина и диагностика

Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно. Конкременты в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании пациентов по поводу другого заболевания, при операциях на органах брюшной полости или во время вскрытия. Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется желчной коликой. Причины возникновения болевого приступа - ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышение давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, тряской езде, имеют интенсивный режущий, колющий, раздирающий, реже приступообразный характер, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области. Боли часто иррадиируют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье (раздражение ветвей правого диафрагмального нерва), реже - в область сердца, симулируя приступ стенокардии (симптом Боткина, холецистокоронарный симптом). Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность боли. Температура тела во время приступа остается нормальной. При осмотре отмечается умеренная тахикардия - до 100 в мин. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Обращают внимание на некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки иногда отстает при акте дыхания. При перкуссии и пальпации живота иногда определяют болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря. Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно.

Определяются положительные симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет. Количество лейкоцитов в крови нормальное. Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолитических средств, способствующих восстановлению оттока желчи.

Лечение

Основные направления лечения: эрадикация инфекции, устранение болевого синдрома, улучшение оттока желчи. Терапия хронического калькулезного холецистита во многом совпадает с лечением желчнокаменной болезни.

Консервативное лечение включает в себя диетотерапию, назначение антибактериальных и обезболивающих препаратов, спазмолитиков. При обострении хронического калькулезного холецистита в первые двое суток требуется соблюдение водной паузы, затем назначается диета №5а с постепенным переходом на стол №5.

Антибактериальные препараты, назначаемые при хроническом калькулезном холецистите, включают защищенные пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины 3-го поколения, линкозамиды, карбапенемы. Назначая анальгетики, следует помнить о том, что морфин нарушает отток желчи через сфинктер Одди. Из наркотических анальгетиков предпочтение отдают промедолу, из ненаркотических – парацетамолу, анальгину. В качестве спазмолитика

Дренажи:

1. по Пиковскому: через культю пузырного протока один конец дренажной трубки вводят в общий желчный проток по направлению к 12-перстной кишке, а второй выводят наружу; есть еще расщепленный: как по Керу, только 2 трубки в разные стороны

2. по Вишневскому: один конец дренажной трубки, имеющей боковые отверстия, вводят через холедохотомическое отверстие по направлению к печени, а второй выводят наружу

3. по Керу: через холедохотомическое отверстие вводят Т-образный дренаж, один конец которого выводят наружу, а остальные направляют в сторону печени и 12-перстной кишки.

3. Задача :У больного 40 лет, более 10 лет страдающего язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, в течение 2 недель отмечались боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи. Лечился самостоятельно - принимал альмагель перед едой. Последние 2 дня боли стали менее интенсивными, но появились слабость и головокружение. Сегодня утром, поднявшись с постели, на несколько секунд потерял сознание. Тошноты, рвоты не было. Стул был накануне, кал - обычной окраски. При осмотре. Кожные покровы бледные. Пульс 96 ударов в минуту. АД 90/60 мм.рт.ст. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом. При пальпации в эпигастральной области определяется небольшая болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет. Анализ крови: гемоглобин - 96 г/л, эритроциты - 3,2х1012/л, цветной показатель - 0,8. ВОПРОСЫ:

Какое осложнение язвенной болезни Вы заподозрили?

Каковы действия врача поликлиники в данной ситуации?

Какие исследования необходимо применить для подтверждения диагноза?

Определите показания к гемотрансфузии.

Чем в данном случае определяется лечебная тактика?

Ответы

Кровотечение из язвы ДПК

Вызвать СМП. До приезда положить холод на живот, выпить холодной воды и проглотить несколько кусочков льда.

ФГДС – визуализация кровоточащего сосуда, введение кровоостанавливающих препаратов, склерозирование кровоточащих сосудов.

Анализ кала на скрытую кровь.

Показания к гемотрансфузии

Абсолютные – острая кровопотеря, ведущая к острой анемии, травматический, операционный шок, хроническое малокровие на фоне истощающих болезней, гнойная интоксикация.

Относительные – анемия, продолжающееся кровотечение, нарушение свертывания крови, воспалительное заболевание.

5. Тактика лечения таких больных основывается на состоянии гемостаза- остановилось или продолжается кровотечение, его надежности и проценте вероятного рецидива кровотечения. Абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению являются случаи со средней и тяжелой кровопотерей, когда не удалась эндоскопическая остановка кровотечения, рецидивы кровотечения в стационаре, признаки продолжающейся кровопотери при неустановленном источнике кровотечения. Операция проводится либо сразу при поступлении в стационар, либо в течение 2-3 часов после короткой предоперационной подготовки. Больным с массивным продолжающимся кровотечением операцию следует начинать даже при низких гемодинамических показателях.

Билет 3