1. Метастазирование рака желудка ( регионарное и отдаленное ). Классификация ( клиническая и патологическая ). Лечение рака желудка.

Метастазирование рака желудка происходит

N - метастазы в регионарных лимфатических узлах.

• N - недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов метастазами.

•N0 - метастазов в регионарных узлах нет. 296 Хирургические болезни

•N1 - имеются метастазы в 1-2 лимфатических узлах.

•N2 - имеются метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах.

•N3a - метастазы более чем в 7-15 лимфатических узлах. • N3b - метастазы в 16 и более лимфатических узлах.

M - отдаленные метастазы. •М0 - нет признаков отдаленных метастазов. •М1 - имеются отдаленные метастазы. Для удобства в клинической практике выделяют 4 стадии рака.

лимфогенным путем (в ближайшие и отдаленные регионарные лимфатические узлы); гематогенным (преимущественно в печень, легкие и другие органы); имплантационным путем по поверхности брюшины. Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенным путем. Внутриорганное распространение рака желудка происходит по типу инфильтрации стенки желудка по малой кривизне, преимущественно по направлению к кардии. Распространение за пределы привратника, на двенадцатиперстную кишку, происходит по лимфатическим сосудам подслизистой основы и мышечного слоя. Экзофитные опухоли распространяются по подслизистому слою на 3-4 см преимущественно в проксимальном направлении, а при инфильтративной и смешанной формах - на 5-7 см от макроскопически заметной границы. Проникая через все слои стенки желудка, опухоль может распространяться за пределы стенки желудка, поражать соседние органы и ткани. Такие опухоли называют местнораспространенными. При распространении клеток опухоли по лимфатическим путям появляются метастазы в регионарных лимфатических узлах надключичной области и между ножками m. sternocleidomastoideus (метастаз Вирхова). При блокаде отводящих лимфатических путей метастазами рака возникает ретроградный ток лимфы. В связи с этим наблюдают метастазы в области пупка (симптом сестры Жозеф М.), паховых лимфатических узлах, яичниках (опухоль Крукенберга). Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным (через систему воротной вены) или лимфогематогенным путем через грудной лимфатический проток. Гематогенные метастазы чаще локализуются в печени, значительно реже - в легких, плевре, надпочечниках, костях. Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе раковых клеток, которые сначала заполняют субсерозные лимфатические пути и из них проникают в свободную брюшную полость. При имплантации раковых клеток по брюшине возникает ее канцероматоз, иногда сопровождаемый асцитом, а при инфицировании - канцероматозным перитонитом. Опускаясь в малый таз, раковые клетки образуют метастазы в прямокишечно-пузырной (у мужчин) и пузырно-влагалищной (у женщин) складках (метастазы Шнитцлера). Лимфатическая система желудка образована лимфатическими капиллярами слизистой оболочки, подслизистым, межмышечным, серозно-подсерозным сплетениями лимфатических сосудов. Отток лимфы от различных отделов желудка происходит в регионарные лимфатические узлы, расположенные, как правило, по ходу сосудов. Для обозначения стадии рака и радикальности удаления пораженных метастазами лимфатических узлов выделяют 4 группы узлов - nodulus (N1-4).

Классификация:

1. Ранним раком называют опухоль, ограниченную слизистым или подслизистым слоем, вне зависимости от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфоузлы.

2. Если опухоль поникает в мышечный слой стенки желудка и глубже — это распространенный рак. Если при этом нет отдаленных метастазов, рак обозначается как местно-распространенный, если они есть, это — дистантно-распространенный рак.

Гистологическая классификация

1. аденокарцинома;

2. железисто-плоскоклеточный рак;

3. плоскоклеточный рак;

4. недифференцированный рак;

5. неклассифицируемый рак.

Патолого-анатомическая классификация:

1. Полиповидная карцинома

2. Язвенная карцинома с четкими краями

3. Язвенно-инфильтративная форма

4. Диффузно-инфильтративная форма

5. Неклассифицируемая форма

Стадии:

1 стадия –T1-2N0M0 (опухоль до 3 см)

2 стадия – T1-3N1-2M0 (опухоль более 3 см)

3 стадия – T3-4N1-3M0 (опухоль прорастает всю стенку желудка)

4 стадия – T1-4N1-3M1

ЛЕЧЕНИЕ

· Радикальная операция — полное удаление всей опухоли (дистальная или проксимальная резекция желудка или гастрэктомия) и лимфодиссекция в объеме D2.

· Паллиативная операция — неполное удаление опухоли с оставлением либо фрагментов опухоли, либо метастазов (указанные выше виды операций могут быть выполнены как паллиативные).

· Симптоматическая операция — опухоль не удаляют, а устраняют ее осложнения (например наложение обходных анастомозов или стом для питания).

В хирургическом лечении рака желудка используются три вида операций:

1. субтотальная дистальная резекция желудка - экзофитная опухоль нижней трети желудка, не распространяющаяся проксимальнее угла желудка

2. субтотальная проксимальная резекция желудка - при локализации экзофитной опухоли в верхней трети желудка

3. гастрэктомия - при инфильтративной опухоли нижней трети тела желудка предпочтительней сделать

Восстановление непрерывности пищеварительного тракта выполняют различными методами реконструкции. Основными применяемыми в онкологической практике способами являются первый и второй способы Бильрота и их варианты (Рис. 16) и реконструкция по Ру

Среди симптоматических операций (ранее они также назывались паллиативными), наряду с общеизвестными (гастростомия, еюностома, обходные гастроэнтероанастомозы при раках, локализующихся в антральном отделе). В настоящее время наряду с перечисленными «шунтирующими» операциями широко применяют различные виды стентов, которые устанавливают в область кардиэзофагеального перехода или в антральный отдел.

2. Роль эндоскопических методов в диагностики и лечении обтурационной кишечной непроходимости. Видеоэндохирургические вмешательства при кишечной непроходимости.

Эндоскопия. С помощью RRS, колоноскопии выявляют некоторые причины непроходимости толстой кишки (опухоль, копростаз, инородное тело), возможна реканализацияобтурированного опухолью участка кишки, удаление полипа, инородного тела. При лапароскопии определяют состояние кишечника, наличие выпота, перитонита. Под контролем зрения можно пересечь спайки.

При сомнительной рентгенологической картине при острой механической кишечной непроходимости, обусловленной опухолью прямой или ободочной кишки, в целях диагностики выполняют колоноскопию. При этом в ряде случаев возможно установление катетера проксимальнее опухоли для введения растворов и разжижения содержимого в целях попытки ликвидации острой непроходимости, что позволяет впоследствии выполнить операцию в плановом порядке после подготовки пациента и всестороннего его обследования.

Билет 21