Митральная недостаточность

Митральная недостаточность – неспособность левого предсердно-желудочкового клапана препятствовать обратному движению крови из ЛЖ в ЛП во время систолы желудочков сердца.

Эпидемиология

Причины:

1. Пролапс митрального клапана (Часто) – патологическое провисание (прогибание) одной или обеих створок митрального клапана в ЛП во время систолы ЛЖ

2. Ревматическая этиология (менее чем в 30 % случаев)

У ♂ митральная недостаточность отмечается чаще.

Этиология

Митральная недостаточность может возникнуть в результате многих причин:

1. Наиболее тяжелое поражение створок митрального клапана с развитием выраженной регургитации встречается при:

   • Острой ревматической лихорадке (чаще в сочетании с сужением левого венозного отверстия),

   • Инфекционном эндокардите,

   • Разрывах створок в результате травмы или спонтанных (редко).

2. Поражение митрального клапана с его недостаточностью м.б. при ряде системных заболеваний (Обычно при этих заболеваниях регургитация через митральное отверстие невелика):

   • Системной красной волчанке,

   • Ревматоидном артрите,

   • Системной склеродермии,

   • Эозинофильном эндокардите Леффлера и др.

3. Изменение створок митрального клапана с его недостаточностью, в сочетании с другими дефектами – м.б. проявлением врожденного порока сердца.

4. Иногда повреждение створок – следствие системного дефекта соединительной ткани (при синдромах Элерса-Данло, Марфана).

5. К митральной недостаточности без патологии створок клапана может приводить изменение хорд:

   • Отрыв,

   • Удлинение, укорочение,

   • Врожденное неправильное расположение,

   • Повреждение папиллярных мышц.

6. Митральная недостаточность возникает в результате:

   • Расширения полости ЛЖ;

   • Расширение фиброзного кольца митрального клапана без повреждения клапанного аппарата (относительная митральная недостаточность).

Это возможно при поражении миокарда ЛЖ в результате:

• прогрессирования АГ,

• аортальных пороков сердца,

• атеросклеротического кардиосклероза,

• дилатационной кардиомиопатии,

• тяжелых миокардитов.

Гемодинамика

В начале систолы, до открытия створок аортального клапана — ↑ давления в ЛЖ → возврат крови в ЛП. Он продолжается в течение всей систолы желудочка.

Величина регургитации крови в ЛП зависит от:

• Размеров клапанного дефекта,

• Градиента давления в ЛЖ и ЛП.

В тяжелых случаях регургитация может достигнуть 50-75 % общего выброса крови из ЛЖ ⇒ ↑ диастолического давления в ЛП → ↑объем ЛП ⇒ большое наполнение ЛЖ в диастолу с ↑ конечного диастолического объема.

Такая ↑ нагрузка на ЛЖ и ЛП приводит к дилатации камер и гипертрофии их миокарда.

⇒ в результате митральной недостаточности – ↑ нагрузка левых камер сердца.

↑ давления в ЛП — переполнение венозного отдела и застойные явления в МКК.

Классификация

Классификация митральной недостаточности по степени тяжести определяется объемом регургитирующей крови.

По выраженности струи регургитации в ЛП выделяются 4 степени митральной недостаточности:

1. І степень – минимальная: регургитация на уровне створок (длина струи регургитации до 4 мм от основания створок митрального клапана в ЛП);

2. ІІ степень – средняя: регургитирующий поток проникает в полость ЛП на 30 % (10-15 мм);

3. ІІІ степень – выраженная: регургитирующий поток проникает до середины ЛП;

4. IV степень – тяжелая: регургитация по всей длине ЛП.

Клиника

ЖАЛОБЫ

Бывают связаны с СН:

• Застой в МКК:

  • Сердцебиение и одышка сначала при физическом напряжении.

  • ОСН с отеком легкого (реже, чем при митральном стенозе),

  • Кровохарканье.

• Застой в БКК: (появляются поздно, у больных с мерцательной аритмией)

  • Увеличение печени,

  • Отеки.

При исследовании сердца – гипертрофия и дилатация ЛЖ и ЛП, а позже и ПЖ:

• Верхушечный толчок несколько усилен и смещен влево, иногда вниз,

• Верхняя граница сердца — по верхнему краю III ребра.

Острую тяжелую митральную недостаточность следует подозревать у больных с внезапными:

1. Одышкой,

2. Отеком легких

3. И/или кардиогенным шоком.

Необходимо обращать внимание на жалобы:

• Выраженная одышка;

• Кашель,+ светлая мокрота (иногда с примесью крови);

• Ортостатическая АГ;

• Признаки правожелудочковой недостаточности:

  • Дискомфорт в правом подреберье,

  • Быстрое насыщение во время еды,

  • Отеки.

ОБЪЕКТИВНО:

• Пульс при тяжелой митральной недостаточности – с быстрым подъемом и средним наполнением;

• Пульс при развитии мерцательной аритмии – неритмичный;

• Шейные вены при отсутствии легочной гипертензии – не изменены;

• Верхушечный толчок – разлитой, длительный, смещен влево.

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

• І тон – нормальный характер или ослаблен (при тяжелой митральной недостаточности);

• ІІ тон – расщеплен (быстрое опорожнение ЛЖ приводит к раннему аортальному компоненту), может плохо выслушиваться из-за шума;

• ІІІ тон – выявляют часто, и он не обязательно связан с наличием левожелудочковой недостаточности;

• IV тон – редко (не выслушивается при мерцательной аритмии).

Высокочастотный голосистолический шум:

• Максимально выражен на верхушке сердца,

• Может иррадиировать:

  • Влево в подмышечную область (при поражении задней створки митрального клапана)

  • Вверх вдоль грудины (при поражении передней створки).

• Усиливается при увеличении постнагрузки (изометрическое напряжение рук).

Митральный щелчок (при пролапсе митрального клапана) – доп. аускультативный феномен, отмечаемый на верхушке сердца в среднюю или позднюю систолу.

Возможно выявление систолического шума митральной регургитации.

Острая митральная недостаточность – проявляется симптоматикой кардиогенного шока или отека легких. Объективно:

• Голосистолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область, может иррадиировать на основание сердца, при отсутствии острой тяжелой митральной недостаточности может быть непродолжительным;

• Наличие III и IV тонов (последний обнаруживают у больных с синусовым ритмом);

• Признаки правожелудочковой недостаточности:

  • Набухание шейных вен,

  • Гепатомегалия,

  • Отеки нижних конечностей).

Дифференциальная диагностика

Митральную недостаточность дифференцируют с:

• Гипертрофической кардиомиопатией,

• Легочной или трикуспидальной регургитацией,

• Дефектом межжелудочковой перегородки (ЭхоКГ, вентрикулография).

Пролапс митрального клапана дифференцируют с:

• Другими клапанными поражениями,

• Констриктивным перикардитом (рентгенография, ЭхоКГ),

• Аневризмой ЛЖ (рентгенография, ЭхоКГ).