Лечение орл

Основные принципы терапии

• Эрадикация БГСА

• Подавление активности воспалительного процесса

• Симптоматическая терапия

• Диспансерное наблюдение и реабилитационные мероприятия

Этиотропная терапия

• Взрослым и подросткам — Бензилпенициллин 4 млн. ед/сут. в/м в течение 10 дней. Затем переход на Бензатин бензилиенициллина (Ретарпен, Экстенциллин) 1 раз в 3 недели — вторичная профилактика ОРЛ.

(!) Пенициллины всегда должны рассматриваться как препараты выбора при ОРЛ. При непереносимости можно назначить цефалоспорины I поколения (при отсутствии перекрестной аллергии на цефалоспорины), макролиды или линкозамиды.

Патогенетическая терапия

• НПВС: например, Диклофенак 75-150 мг/сут в течение 1,5-2 мес., при необходимости до 3-5 мес.

• При выраженной активности ОРЛ — Преднизолон в дозе 15-20 мг/сут (1 прием утром после еды) 2 недели. Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая продолжительность курса - 1,5-2 мес.

Симптоматическая терапия

1. Лечение сердечной недостаточности: основные группы ЛС, применяемых в лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС:

• Диуретики: петлевые — Фуросемид; тиазидные и тиазидоподобные — Гидрохлортиазид, Индапамид; калийсберегающие — Спиронолактон, Триамтерен.

• Блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия — Амлодипин.

• В-Адреноблокаторы — Карведилол, Метопролол, Бисопролол.

• Сердечные гликозиды — Дигоксин.

(!) Дозы и схемы применения вышеуказанных ЛС аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии.

2. Лечение нарушений ритма — для уменьшения вероятности развития дистрофических процессов в миокарде, особенно при повторной ОРЛ на фоне ревматических пороков сердца:

• Препараты калия и магния — Панангин, Аспаркам

• Рибоксин, Неотон, Инозин 0,6-1,2 г/сут сроки лечения индивидуальны.

Первичная профилактика орл

Антимикробная терапия острого БГСА-тонзиллита (ангины), фарингита:

• Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн. ед/сут в/м однократно

• либо 10 дневный курс: Амоксициллин 1,5 г/сут в 3 приема или Феноксиметилленициллин 1,5 г/сут в 3 приема.

Вторичная профилактика орл

Цель — предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ.

(!) Вторичную профилактику начинают ещё в стационаре сразу после окончания этиотропной терапии.

Длительность устанавливается индивидуально:

• Для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) — не менее 5 лет после атаки или до возраста 21 год

• Для больных с излеченным кардитом без порока сердца — не менее 10 лет после атаки или до 21-летнего возраста

• Для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным) — не менее 10 лет после атаки или до 40-летнего возраста, в ряде случаев пожизненно

Взрослым и подросткам — Бензатин бензилпенициллин 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели (экстенциллин, бициллин-1, ретарпен) круглогодично.

Учебная история болезни «Острая ревматическая лихорадка»

Больная Ч., 17 лет, поступила в клинику 27.09.06 г.

Жалобы: ноющие боли в области верхушки сердца, сердцебиение, одышка при движении, артралгии, быстрая утомляемость.

Больной себя считает с начала сентября 2006 года, когда через две недели после перенесенного острого респираторного заболевания появились указанные жалобы, температуру тела не измеряла и продолжала ходить на занятия. Поскольку жалобы сохранялись была направлена на госпитализацию. В общем анализе крови существенных отклонений от нормы не обнаружено. Однако на ЭКГ выявлена неполная антриовентрикулярная блокада I степени.

В детстве страдала частыми ангинами, в связи с чем в б-ти летнем возрасте проведена тонзилэктомия.

Объективно (при поступлении): общее состояние удовлетворительное.

Температура тела 36,5°С. Пульс 98 ударов в минуту, аритмичный. Левая граница сердца на 0,5 % см кнаружи от среднеключичной линии.

При аускультации сердца - ритм правильный, на верхушке - приглушение

1 тона, выслушивается III тон, систолический шум, | тон на легочной артерии расщеплен. АД = 110/75 мм рт.ст.

Суставы не изменены.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: сердце расположено вертикально, выбухает дуга легочной артерии; по левому контуру - плевроперикардиальные спайки.

ЭКГ: синусовая аритмия, миграция источника водителя ритма.

Электрическая ось сердца расположена вертикально.

Антривентрикулярная блокада 1 степени (PQ = 0,34 сек), нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Анализ крови: Нв - 124 г/л, лейк. - 3,8х10'/л, СОЭ - 23 мм/час, п - 7%,

3 - 2%, с - 67%, м - 4%, общий белок 79 г/л, альбумины 51,9%, глобулины: α - 5,6%, β - 9,3%, ɣ - 23%.

Серомукоид - 0,460 г/л, АСЛ - 0 ÷ 250 ед., АСГ - 125 ед., АСК - 200 ед.

В динамике отмечено нарастание титра АСЛ, АСК.

Назначено лечение: аспирин 3 г/сут, делагил 0,25 г/сут, пенициллин 1 000 000 ЕД в сут. в течение 10 дней.

Под влиянием терапии стали менее постоянными кардиалгия, сердцебиение, уменьшилась одышка при движении. Однако ухудшения самочувствия с возобновлением указанных жалоб периодически повторялись и наблюдались до момента выписки.

На ЭКГ в динамике отмечены: исчезновение феномена миграции водителя ритма, изменение амплитуды и формы зубца Т в стандартных и грудных отведениях, изменчивость нарушений антривентрикулярной проводимости (в пределах антривентрикулярной блокады I степени), которые, однако, полностью не исчезли до момента выписки (на 198 день лечения).

Диагноз при выписке: ОРЛ, активность II степени.

Первичный ревмокардит. Осл. НК І ст.

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте.

2. Дальнейшая тактика ведения больной.