«Ревматический полиартрит»

Больной П., 19 лет, поступил в клинику Института ревматизма АМН 01.11.2006 г.

Жалобы: интенсивные боли в коленных, голеностопных, правом плечевом суставах, припухлость этих суставов. Усиление болезненности при движении, покраснение коленных суставов, слабость, повышение температуры тела до 38°С.

Анамнез заболевания: в начале октября 2006 года перенес фолликулярную ангину, лечился амбулаторно под наблюдением участкового врача (эритромицин, полоскания горла антисептическими растворами, УВЧ, тубусный кварц). 26.10.06 г повысилась температура тела до 38°С, возникли острые боли, припухлость, усиление болезненности при движении в правом коленном суставе. Через 2 дня такие же изменения появились в левом голеностопном, затем в правом плечевом суставах. С небольшим интервалом

(1-2 дня) аналогичные изменения возникли в остальных из перечисленных суставах. В течение этого времени держалась температура, слабость, отмечалась потливость. К моменту поступления в клинику часто принимал вынужденное положение в постели: с полусогнутыми в пораженных суставах конечностями.

Объективное исследование при поступлении: температура 37,9°С.

Отмечается сглаженность контуров, повышение кожной температуры, резкая болезненность при пальпации коленного и правого голеностопного суставов с ограничением движения из-за болей. В области правого коленного, левого голеностопного и правого плечевого суставов - небольшая болезненность при пальпации и движениях. Небольшая сглаженность контуров. Другие суставы не изменены.

Границы сердца не изменены. Тоны ясные, ритм правильный - 98 в 1 минуту. АД 120/80 мм рт.ст.

Звук легочный. Дыхание везикулярное. Со стороны других систем и органов патологических изменения не отмечается.

Анализ крови при поступлении:

НВ - 127 г/л, лейкоциты - 9,6х10/л, СОЭ - 37 мм/час, общий белок - 89 г/л, α - глобулины - 15,4%, ɣ - глобулины - 20,4%, С - реактивный белок (+++), АСЛ - 0 - 625 ед., АСГ - 500 ед., АСК - 200 ед.

На ЭКГ патологических изменений нет. В мазке из зева обнаружен гемолитический стрептококк групп А, чувствительный к пенициллину, эритромицину.

Диагноз: ревматизм, активная фаза, II степень активности процесса, ревматический полиартрит, острое течение.

Лечение.

I этап — в стационаре (6-8 недель):

1. Пенициллин 1,2 млн ЕД в сутки в/м в течение 2 недель, затем бициллин 1 500 000 ЕД ежемесячно;

2. Преднизолон 20 мг в сутки;

3. Аспирин 3 гр в сутки в течение всего пребывания в стационаре (т.е. 6-8 недель)

II этап — в поликлинике:

1. Аспирин по 3 г в сутки в течение месяца

III этап: Диспансерное наблюдение и профилактическое лечение.

«Ревматическая лихорадка»

Елизавета Т., 8 лет, поступила в кардиоревматологическое отделение 07.04.2006 года с жалобами на утомляемость, слабость, лихорадку до 38°С. Девочка воспитывается в детском доме с сентября 2004 года. Данные о родах, раннем развитии отсутствуют.

Из анамнеза заболевания выяснено, что в декабре 2005 года.

Приблизительно через 2 недели после перенесенной носоглоточной инфекции, у девочки отмечалась анулярная сыль с преимущественным расположением вокруг крупных суставов, сопровождалась зудом, отеком Квинке. Появлением эритемы по типу «бабочки» на лице. Через 5 - 6 дней присоединился нестойкий суставной синдром: симметричный, «летучий» полиартрит с отечностью лучезапястных голеностопных суставов. В сердце выслушивался негрубый систолический шум. Температура тела осталась нормальной. В общем анализе крови определялось увеличение СОЭ до 36 мм/ч, лейкоцитоз до 16,6 х 10 /л. Эти изменения были расценены, как токсико - аллергическая реакция (в анамнезе пищевая аллергия, девочка употребляла много шоколада) и проявления токсической кардиопатии. Получала в/м преднизалон 2 дня, антигистаминные препараты. На фоне лечения все вышеуказанные симптомы были купированы. С 20.03.06 перенесла

ОРВИ: кашель, насморк, лихорадка до 39°С, затем появились симптомы интоксикации, слабость, сомнительные менингеальные знаки, гиперестезия, заторможенность. С 29.03.06 по 04.04.06 находилась на лечении в детской инфекционной больнице с диагнозом: ОРВИ, ринофарингит, острый бронхит. Получала бензилпенициллин в/м - 7 дней в суточной дозе 100 тыс. ЕД/кг/сут, затем с 05.04.06 цефазолин 100 мг/кг/сут. К 07.03.06 отмечено нарастание слабости, симптомов интоксикации, появление грубого систолического шума и для дальнейшего обследования и лечения девочка направлена в КРО. При поступлении состояние средней тяжести за счет явлений интоксикации. Девочка вялая, в сознании. Реакция на осмотр адекватная. Пониженного питания. Отмечается бледность кожи, периорбитальный цианоз. Сыпи, суставного синдрома не было. Границы сердца не расширены.

Тоны сердца приглушены, аритмичные, выслушивался дующий, связанный с 1 тоном, жесткий систолический шум, с эпицентром у верхушки, проводился в левую подмышечную область и на спину, стоя - значительно усиливался, при наклоне больной вперед выслушивался диастолический убывающий шум вдоль левого края грудины. ЧСС 72 - 76 в мин. АД на уровне 90/50 мм рт.ст. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпировалась. При поступлении осмотрена неврологом: данных за хорею нет.

В общем анализе крови при поступлении: гемоглобин 105 г/л, лейкоциты 12,5х 10 /л, ускоренное СОЭ - 66 мм/час. Биохимический анализ крови: СРБ + +, выраженная диспротеинемия: альбумины - 43%, a1 - глобулины - 2,0%, а 2 - глобулины - 15,4%, В - глобулины - 10,0%, у - глобулины - 29,6%. Титр АСЛО - 625

ME/мл (на фоне антибактериальной терапии); ЦИК - 48 у.ед., gA - 252mg%, IgM - 160 mg%, IgG - 1184 mg%. Анализ крови на LE клетки отрицательный. По данным допплерэхокардиографии - признаки митрального и аортального вальвулита, пролапс митрального клапана I степени. Митральная регургитация 2 степени, аортальная регургитация 2 степени.У величение полости левого желудочка, объемная перегрузка левого желудочка, повышение насосной функции сердца. Эхонегативное пространство перикарда не расширено. На ЭКГ - синусовая аритмия, ЧСС - 75 - 60 в мин, нарушение процессов реполяризации. На основании анамнеза, клинических проявлений (3 основных и 2 дополнительных критерия), лабораторных и инструментальных данных установлен диагноз: острая ревматическая лихорадка (дебют декабрь 2005 года): кольцевидная эритема, мигрирующий полиартрит, кардит (вальвулит митрального, аортального клапанов), 3 степени активности, НК І ст., ФК І.

Получала лечение: преднизолон в дозе 0,6 мг/кг/сут с 11.04.06 в течение 10 дней с последующим снижением дозы на 2,5 мг/нед, нацеф 8 дней, с переходом на ретарпен, аспирин 0,75 мг/сут, аспаркам.

Выписана в состоянии клинико - лабораторной ремиссии.

Рекомендовано продолжить круглогодичную бициллинопрофилактику (экстенциллин или ретарпен), наблюдение кардиоревматолога, контроль ЭКГ, УЗИ сердца, лабораторных тестов с целью предупреждения повторных атак болезни.