Смена зубов: сроки и последовательность.
У
новорожденного ребенка в челюстях
имеются зачатки 20 временных и 16 постоянных
зубов различной стадии развития. Нижняя
челюсть расположена позади верхней, а
между альвеолярными отростками в
переднем участке имеет место сагиттальная
щель до 10 - 14 мм. В грудной период
продолжается внутричелюстное формирование
и минерализация временных зубов, и с
6-го месяца начинается процесс прорезывания
их формируется временный прикус.
Одновременно с этим начинается
минерализация постоянных зубов.
Средний возраст прорезывания— это
возраст, когда зуб прорезался у 50% детей.
Установлено, что в зоне с повышенным
содержанием фтора в питьевой воде
прорезывание боковых резцов, клыков,
вторых моляров начинается позднее на
2-3 месяца по сравнению с зоной с пониженным
содержанием фтора в питьевой воде.
Последовательность прорезывания
временных зубов на каждой челюсти
происходит в следующем порядке: I – II –
IV – III – V, а в целом в прикусе так: Iн –
Iв – Iв – Iн – Ivн – Ivв – IIIв – IIIн – Vн –
Vв. Представленный порядок прорезывания
наиболее типичен, однако возможны также
варианты, когда у ребенка вначале
прорезываются боковые резцы, а в скором
времени вслед за ними центральные. Зубы
обычно прорезываются последовательно,
попарно, симметрично. Нарушение парности
прорезывания отмечается при пороках
развития зубов и челюстей. Считается
нормальным, когда к концу 1-го года жизни
ребенка прорезались 8 резцов, затем —
первые моляры, клыки и вторые моляры
(таб. 1). Таблица 1. Сроки закладки
минерализации, прорезывания и формирования
зубов 
Однако в последнее время в связи с
процессами акселерации с многих детей
начало прорезывания приходится на более
раннее время - 4 или 5 месяцев жизни,
поэтому некоторые авторы предлагают
средние сроки прорезывания, которые
были определены ими в результате
собственных клинических исследований.
42. Сроки прорезывания постоянных зубов, характеристика сменного и постоянного прикуса.
Можно отметить следующие периоды усиленного роста челюстей. Первый период — прорезывание молочных зубов, второй период — предшествующий и сопровождающий прорезывание первого постоянного моляра и постоянных резцов, третий — прорезывание премоляров, постоянных клыков и вторых постоянных моляров, четвертый — период прорезывания зубов мудрости. Одновременно происходит значительный рост в области ветвей нижней челюсти. Усиленный рост челюстей в эти периоды идет не только в сагиттальном и трансверзальном направлениях, но и в вышину, т. е. в вертикальном направлении. После прорезывания постоянных резцов получается глубокий прикус, но глубина прикуса в дальнейшем значительно уменьшается благодаря двум факторам: вертикальному росту челюстей в области первых постоянных моляров и взаимной установке последних в соответствующем положении, а также вследствие передвижения нижней челюсти кпереди. В конечном результате вместо глубокого прикуса устанавливается и создается нормальное перекрытие нижних зубов верхними, Постоянные зубы начинают прорезываться на 6—7-м году жизни и заканчиваются прорезыванием зуба мудрости, который, по одним авторам, прорезывается в возрасте 15—18 лет, а по другим —17—40 лет. Период одновременного наличия в челюсти молочных и постоянных зубов называется сменным прикусом. Он продолжается в среднем от 6 до 13—15 лет. Постоянный прикус состоит из 28—32 зубов по 14—16 зубов на каждой стороне. Зубы делятся на четыре группы: резцы, клыки, премоляры и моляры. На каждой челюсти имеется по 2 центральных резца, 2 боковых, 2 клыка, 4 премоляра, 4—6 моляров. Постоянный прикус во многом сходен с молочным прикусом. В молочном прикусе отсутствует одна группа зубов — премоляры. Впрочем, Бауме находит, что первый молочный моляр имеет особую форму и может считаться молочным премоляром. Следовательно, если стать на эту точку зрения, то и молочная серия зубов имеет четыре группы зубов. Постоянные зубы прорезываются в следующем порядке: первые моляры, центральные резцы, боковые резцы, первые премоляры, клыки, вторые премоляры, вторые моляры и, наконец, зубы мудрости. Все зубы прорезываются раньше на нижней челюсти, а затем на верхней, за исключением верхних первых премоляров, которые прорезываются сначала на нижних. По мнению некоторых авторов, порядок прорезывания клыков отличается от того, который указан в приведенных таблицах; клыки, по их мнению, порезываются не после первого премоляра, а до него. Таким образом, существует особый порядок прорезывания постоянных зубов. Кроме порядка, следует еще указать на парность прорезывания. Парность прорезывания выражается в том, что одноименные зубы на каждой половине челюсти прорезываются одновременно. Сроки прорезывания зубов Что касается последовательности прорезывания зубов, то прорезываются сначала нижние зубы, а потом верхние, за исключением первых премоляров, которые прорезываются на верхней челюсти раньше одноименных с ними на нижней челюсти. Постоянные зубы могут быть разделены на две группы: к первой группе относятся: резцы, клыки и премоляры, ко второй — моляры. Первая группа зубов прорезывается на месте молочных (резцы, клыки и премоляры) и поэтому такие зубы называются замещающими; зубы второй группы (постоянные моляры) прорезываются позади молочных и поэтому называются добавочными. Первый постоянный моляр как незамещающий требует для прорезывания соответствующего места. Это место создается за счет роста нижней и верхней челюстей в области угла нижней челюсти и верхнечелюстного бугра. За первым моляром прорезываются резцы. Они прорезываются на месте молочных резцов и поэтому необходимо предварительное выпадение последних. Задержка молочных зубов может служить причиной орального прорезывания постоянных резцов. Поэтому в случае задержки молочные зубы должны быть своевременно удалены. Ввиду того что молочные резцы уже постоянных, для прорезывания последних требуется больше места во фронтальном участке. Это место создается, как уже было сказано в статье «Молочный прикус», еще во время существования молочного прикуса, т. е. в 5—6 лет, путем образования физиологических диастем между центральными резцами и трем между центральными и боковыми резцами, между боковыми резцами и клыками. Постоянный клык больше молочного. Однако между молочным клыком и первым молочным моляром образуется промежуток не во всех случаях. Это объясняется тем, что постоянный клык прорезывается после выпадения первого молочного моляра и появления на его месте первого премоляра (см. таблицу сроков прорезывания зубов). Так как премоляры уже молочных моляров (первый верхний премоляр уже верхнего первого молочного моляра на 4 мм, а нижний — на 1,1 мм), то образовавшееся свободное место после прорезывания первого премоляра занимается постоянным клыком, так как он шире, чем молочный клык. Вторые премоляры также уже вторых молочных моляров. Поэтому при выпадении последних образуется просвет, который занимают первые постоянные моляры, продвигающиеся за счет этого промежутка вперед (зубы, как известно, имеют всегда тенденцию перемещаться мезиально). Разница в ширине между верхним вторым премоляром и молочным вторым моляром равна 2,3 мм, а разница в ширине между нижним вторым премоляром и нижним вторым молочным моляром равна 3,45 мм; следовательно, нижний 6-й после выпадения второго молочного моляра имеет возможность переместиться более мезиально, чем верхний 6-й зуб. Подготовка места для прорезывания второго постоянного моляра начинается уже после прорезывания первого моляра. Однако для этого не нужно удлинение челюсти на ширину целого моляра: частично создается место благодаря мезиальному перемещению первого моляра. Дело в том, что незадолго до появления второго моляра выпадает второй молочный моляр, на месте которого устанавливается второй премоляр. Ширина второго премоляра меньше его предшественника и между первым постоянным моляром и премоляром образуется промежуток. Второй постоянный моляр, прорезываясь, давит на первый постоянный моляр и помогает ему таким образом занять пробел, образовавшийся между ним и вторым премоляром. Благодаря этому достигаются две цели: 1) первый моляр перемещается кпереди и этот мезиальный сдвиг зубов улучшает соотношение между верхними и нижними жевательными зубами — они устанавливаются в бугрово-фиссурном смыкании; 2) образуется место для второго постоянного моляра. За вторым моляром прорезывается нередко третий моляр — зуб мудрости. При наличии достаточного места его прорезывание происходит нормально. Обычно частые аномалии прорезывания наблюдаются в области фронтальных зубов, так как они шире молочных и при недостаточном росте челюстных костей в этой области не имеют места. Что касается клыка, то он очень часто прорезывается с вестибулярной стороны. Это объясняется тем, что он лежит очень высоко на верхней челюсти под глазницей, а на нижней челюсти — очень низко и должен пройти большой путь для приближения к слизистой оболочке альвеолярного отростка. К тому же он прорезывается после всех фронтальных зубов,. и место, предназначенное для него, часто оказывается уже занятым другими зубами. Интересен вопрос о том, как устанавливаются постоянные моляры не в бугровом смыкании (бугор на бугор), а по принципу сустава, т. е. в бугрово-фиссурном смыкании — бугор против фиссуры. Для этого надо вспомнить, что в молочном прикусе дистальные поверхности верхнего и нижнего второго моляров расположены в одной фронтальной плоскости, но такое взаимоотношение между зубными рядами сохраняется только до 4-го года. С 5-го года начинается перестройка челюстных костей вследствие подготовки ко второму прорезыванию зубов, удлиняется альвеолярная дуга и образуются физиологические диастемы в области фронтальных молочных зубов. Ввиду того, что раздвигание зубов на верхней челюсти больше, чем на нижней, первый нижний моляр, прорезавшись, оказывается несколько впереди верхнего, но все-таки он устанавливается в начале своего существования в бугровом смыкании с верхним. Бугровое смыкание продолжается до тех пор, пока не происходит смена 5-х зубов. Шварц объясняет следующим образом механизм перехода бугрового в бугрово-фиссурное смыкание. Коронки верхних зубов ромбовидны, а нижних — прямоугольны. Вначале прорезывания зубов верхний 6-й смыкается с нижним «бугор в бугор», но передний небный бугор верхнего 6-го ввиду ромбовидной формы его коронки сдвинут дистально в отношении переднего щечного. Он поэтому скользит по задней поверхности переднего краевого валика нижнего 6-го, попадает в фиссуру между четырьмя главными буграми нижнего 6-го и влечет за собой соскальзывание остальных бугров. В результате мезио-щечный бугор также соскальзывает с одноименного бугра нижнего 6-го, и, таким образом, получается бугрово-фиссурное смыкание зубов. Нижний 7-й также прорезывается мезиально по отношению к верхнему 7-му и дистальные бугры верхнего 7-го выступают над нижним 7-м. Зубные ряды постоянного прикуса, однако, расположены так же, как зубные ряды во втором периоде молочного прикуса, в одной фронтальной плоскости. Это объясняется тем, что верхний зуб мудрости уже нижнего зуба мудрости и благодаря этому выравнивается длина зубных дуг. Таковы изменения, происходящие во время смененного прикуса в зубной дуге.
Разбирая вопрос о сменном прикусе, следует остановиться на двух вопросах в процессе прорезывания постоянных зубов: порядок прорезывания постоянных зубов; механизм роста челюстей. Сроки прорезывания зубов (см. молочный прикус)
43. Сужение зубных рядов, формы, причины возникновения, характеристика, способы аппаратурного лечения.
При сужении зубных рядов уменьшается расстояние между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами. На верхней челюсти его определяют по отношению к плоскости, проходящей через срединный небный шов, на нижней челюсти — к срединной плоскости лица и верхней челюсти. Принято дифференцировать сужение зубной дуги альвеолярной, базальной формы или их сочетание. Эти нарушения выявляются особенно наглядно на поперечных распилах диагностических моделей челюстей.
Различают следующие неправильные формы суженных зубных рядов:
1) остроугольную, когда сужение локализуется в области клыков;
2) седловидную, когда сужение наиболее выражено в области премоляров;
3) V-образную, когда зубной ряд сужен в боковых участках, а передний участок выступает в виде острого угла;
4) трапециевидную, когда сужен и уплощен передний участок зубного ряда;
5) общесуженную, когда все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем обычно. Расширение зубных рядов встречается реже, чем их сужение, и характеризуется увеличением расстояния от срединной плоскости до коронки каждого зуба.
Расширение и сужение зубных рядов имеют место при нейтральном прикусе, сагиттальных и вертикальных его аномалиях. Этиология. Основными этиологическими факторами являются недоразвитие челюстей и их деформации, связанные с нарушением минерального обмена (рахит, диспепсия) в раннем детском возрасте, инфекционными и хроническими заболеваниями, вредными привычками (сосание, вялое жевание), нарушением функции глотания, дыхания и речи, ранней потерей временных или постоянных зубов, парафункцией жевательных и мимических мышц, укорочением уздечки языка. Диагноз устанавливают на основании клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей (по Герлаху,Хорошилкиной, Коркхаузу, Пону, Фусу, Хаусу, Шварцу, Шмуту и др.), а также на основании антропометрических и рентгенологических исследований челюстей и лица. Лечение заключается в исправлении формы зубных дуг, положения зубов, смыкания зубных рядов (иногда после удаления отдельных зубов, компактостеотомии, пластики укороченной уздечки языка), а также в борьбе с вредными привычками и нормализации функции мышц.
Зубные ряды расширяют с помощью съемных или несъемных ортодонтических аппаратов. К съемным аппаратам относятся пластинка с винтом, активатор Андрезена — Хойпля, открытый активатор Кламмта, регулятор функций Френкеля и др., к несъемным — аппараты Энгла, Норда, Дерихсвайлера, эджуайз и Бегг-техника и др.
44. Удлинение зубных рядов в сагиттальном направлении, причины, характеристика, аппараты для устранения аномалии.
Удлиненные зубные ряды. Удлиненные зубные ряды определяют по их общей длине и длине их переднего отрезка. Причинами таких аномалий могут быть: 1) нарушения функций - носового дыхания, глотания (сохранившийся инфантильный тип глотания), артикуляции языка во время функции речи; 2) нарушения двигательных реакций - сосание пальцев, языка, губы и др. посторонних предметов; 3) анатомическая предрасположенность - наличие в зубном ряду одного и более сверхкомплектных зубов, сохранившихся временных зубов при наличии всех комплектных, наличие диастем и «трем приматов» и др.
В большинстве случаев передние зубы выступают из под губы и отсутствуют контакты между ними, формируется сагиттальная щель различных размеров в зависимости от этиологического фактора и продолжительности его воздействия.
В младшем возрасте, в период временного прикуса, устранение вредных привычек, нормализация функций зубочелюстной системы способстввуют саморегуляции возникших нарушений. По показаниям могут применяться вестибулярные пластинки (пластинка Шонхера), регуляторы функции Френкеля, активатор Андрезена - Гойпля, отркрытый активатор Кламта и др.
В период сменного и постоянного прикуса, кроме перечисленных мероприятий, применяют ортодонтические аппараты с различными видами назубных дуг для ретракции передних зубов, по показаниям удаляют отдельные зубы. Для укорочения зубного ряда используются механически действующие ортодонтические аппараты с межчелюстной и внеротовой тягой, съемный пластиночный аппарат с расширяющим винтом и вестибулярной дугой, фиксирующиеся на молярах кламмерами Адамса или Шварца.
Хороший лечебный результат достигается применением несъемных дуговых аппаратов, в том числе эджуайз - техники. Протрузию зубов устраняют дугой с закрывающимися петлями. На противоположной челюсти можно укрепить оральную (лигвальную) дугу, соединенную с опорными коронками или кольцами на моляры, на вестибулярной поверхности которых припаивают крючки для фиксации резиновых колец, обеспечивающих межчелюстную тягу.
45. Феномен вертикального и горизонтального перемещения зубов, причины возникновения, виды, характеристика, аппараты для его устранения.
Если после удаления зуба (зубов) не происходит замещение дефекта зубного ряда, то его наличие приводит не только к нарушению морфологического единства зубных рядов, но и к изменениям (вторичным деформациям), возникающим вначале вблизи дефекта, а затем распространяющимся на весь зубной ряд. Вторичные деформации проявляются перемещением зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов (феномен Попова-Годона, когда зуб, лишенный антагонистов, вертикально перемещается в дефект зубного ряда, расстояние между его окклюзионной поверхностью и альвеолярным отростком беззубого участка противоположной челюсти уменьшается, либо зуб касается слизистой оболочки), наклоном зубов в язычную, небную или щечную сторону, поворотом вокруг оси, веерообразным расхождением зубов при пародонтите. При вертикальном перемещении зубы как бы вырастают в сторону антагонистов ( антагонист это противоположный зуб который должен находиться в прикусе, например для нижних зубов,- антагонистами являются верхние). При этом, зуб может как выдвигаться из кости челюсти самостоятельно, так и способен перемещаться вертикально засчет разрастания костной ткани челюсти.(зубо-альвеолярное перемещение).
Горизонтальное перемещение зубов, связано с наклонами зубов, ограничивающих дефект в сторону дефекта затрудняя таким образом, имплантацию зубов. Попросту говоря, перемещенные горизонтально или вертикально зубы, уменьшают пространство для проведения имплантации и размещения коронки. В условиях деформированного зубного ряда личная гигиена затруднительна, что существенно влияет на успех имплантации и приживляемость.
Лечение: брекеты
46. Характеристика 1 класса окклюзии по классификации Энгля.
В основу классификации Энгля был положен принцип смыкания первых моляров. Заслуга Энгля заключается в том, что он, в отличие от первых попыток классификации аномалий (Кнейзель, Велкер, Ислай, Карабелли, Штернфельд), строивших систему диагностики только на соотношениях фронтальных зубов, создал свою классификацию на определении соотношений зубных рядов в целом. Ввиду того, что верхняя челюсть неподвижна, её первые постоянные моляры, по мнению Энгля, прорезываются всегда на определённом месте, т.е. являются «punctum fixum», а аномалии прикуса получаются в результате смещения нижних первых постоянных моляров.
Первый класс характеризуется нормальным смыканием моляров в сагиттальной плоскости. Мезиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти располагается в межбугровой фиссуре первого моляра нижней челюсти. В этом случае все изменения происходят впереди моляров. Возможны скученное положение резцов, нарушение их смыкания.
47. Характеристика аномалии окклюзии 2 класса 2 подкласса по классификации Энгля и ортодонтические аппараты, применяемые для ее лечения.
Второй класс характеризуется нарушением смыкания моляров, при котором межбугровая фиссура первого моляра нижней челюсти располагается позади мезиально-щечного бугра первого моляра верхней челюсти. Этот класс делится на два подкласса: первый подкласс — верхние резцы наклонены в губном направлении (протрузия); второй подкласс — верхние резцы наклонены небно (ретрузия).
Лечение: съемные пластиночные аппараты с расширяющим винтом и комбинациями дополнительных элементов. Задача данных аппаратов состоит в нормализации роста челюстей по отношению друг к другу. Пластинки, конечно, оказывают давление на зубы с помощью дуговых элементов, либо петель (например, петля Рейнбаха для закрытия диастемы), но на характер наклона зубов они не могут подействовать в достаточной степени. Поэтому при значительной скученности и неправильном положении зубов врач может рекомендовать использование брекет-системы, так как именно брекеты способны воздействовать в полной мере на положение и наклон зубов. Также есть съемные аппараты, которые исправляют аномальный прикус посредством нормализации работы мышц челюстно-лицевой области – например, функциональный регулятор Френкеля. В его конструкцию входят специальные элементы: боковые щиты для щек и губные пелоты, скрепляющиеся между собой металлической дугой. Регулятор Френкеля подразделяется на три типа, в зависимости от аномалии прикуса ребенка. Воздействует на смыкание губ, дыхание и положение языка.