11. Основы доказательной медицины, принципы. Систематические обзоры литературы и мета-анализ. Рандомизированные контролируемые клинические исследования, характеристика.

Доказательная медицина (evidence-based medicine) — это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993). Термин «evidence-based medicine» впервые был предложен в 1990 г. группой канадских ученых из Университета МакМастер в Торонто. В буквальном переводе - «медицина, основанная на фактах» либо, что более точно отражает значение термина, «научно-обоснованная медицинская практика», или «научно-доказательная медицина». Доказательная медицина — это новый подход, направление или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. Предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на здравом смысле использование наилучших современных достижений для лечения каждого пациента.

Основная цель внедрения принципов доказательной медицины в практику здравоохранения — оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. значимых факторов. В научно обоснованной медицине принятие решений опирается только на достоверные факты. Достоверный факт - это надежное и объективное подтверждение принципа или процедуры. При рассмотрении результатов исследования как достоверного факта особое внимание необходимо обращать на качество исследования, которое во многом зависит от заранее определенного плана, схемы исследования. Корректная схема (структура) исследования позволяет свести к минимуму предвзятость и получить объективные результаты. Основной акцент при этом делается не на интуицию или на общепринятую практику, а на беспристрастную, объективную оценку научного факта. В связи с этим огромное значение приобретают стандарты качества информации и критическая ее оценка. Многие врачи полагают, что они в своей практике ориентируются на реальные научные факты. В действительности, большинство клиницистов при принятии решений полагается на интуицию или на общепринятую практику. Не зная принципов отбора и не имея некоторых основных навыков, качественную информацию отобрать трудно. От того, насколько убедительны научные данные в отношении клинической и стоимостной эффективности, зависит правильность размещения финансовых средств. Естественно, что наиболее эффективно направлять эти ресурсы на развитие методов профилактики, диагностики и лечения, практическая польза которых подтверждена исследованиями, удовлетворяющими критериям научно-обоснованной медицинской практики. Именно доказательная медицина способствует решению проблемы сравнения, стандарта в оценке результатов лечения, профилактики, диагностики, принятия клинических и управленческих решений. Систематический обзор - это разновидность научного исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Систематический обзор синтезирует результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок. В большинстве систематических обзоров используют статистические методы обобщения данных - мета-анализ. По мере поступления новых данных их выводы могут меняться.

Систематический обзор – это структурированный процесс, включающий:

• Правильно сформулированный вопрос

• Полноценный и профессиональный поиск информации

• Несмещенный (безошибочный) процесс отбора публикаций и извлечения фактических данных из них

• Критическая оценка данных

• Синтез данных

Правильно сформулированный клинический вопрос - основа высококачественного систематического обзора. При плохо сформулированном вопросе обзор вряд ли будет достаточно информативным. Кроме того, четко сформулированный вопрос позволяет врачу быстро понять, применимы ли результаты обзора в его клинической практике. На основе такого обзора делаются соответствующие выводы: - вмешательство, несомненно, эффективно и его необходимо применять; - вмешательство неэффективно и его не следует применять; - вмешательство наносит вред и его следует запретить; - польза или вред не доказаны, требуются дальнейшие исследования. Систематические обзоры рассматривают результаты только хорошо спланированных научных исследований, которые проходят экспертизу на достоверность.

Систематические обзоры проводят для того, чтобы найти ответы на определенные, часто довольно узкие клинические вопросы, в точной формулировке которых должны быть отражены следующие параметры:

• определенная популяция и клиническая база (например, дети, амбулаторные больные);

• изучаемое заболевание (например, бронхиальная астма); - используемый метод исследования или лечения (например, определенная лекарственная терапия);

• один или более определенный клинический исход (например, частота приступов, качество жизни).

Количественный систематический обзор литературы, или количественный синтез первичных данных с целью получения суммарных статистических показателей называется мета-анализом.

Примечательна история одного из первых систематических обзоров. Результаты первого клинического испытания, посвященного эффективности недорогого короткого курса кортикостероидов, который назначали беременным с высоким риском преждевременных родов, были опубликованы в 1972 г. Было установлено, что кортикостероиды снижают вероятность смерти новорожденных от осложнений, обусловленных недоношенностью. К 1991 г. были опубликованы сообщения еще о 7 КИ, посвященных той же теме, подтвердивших и уточнивших результаты первого КИ. Было доказано, что риск смерти у таких детей можно снизить на 30–50%. Схематическое изображение результатов этого исследования стало эмблемой Кокрановского Сотрудничества. Поскольку до 1989 г. не было опубликовано ни одного систематического обзора данных клинических испытаний, большинство врачей считали такую терапию неэффективной. Таким образом, прошло около 20 лет со времени публикации первых результатов исследования до широкого их внедрения в практику. По приблизительной оценке десятки тысяч детей пострадали и умерли от отсутствия необходимой терапии. Это впечатляющая иллюстрация необходимости внедрения принципов доказательной медицины в практику

Систематические обзоры — главный результат деятельности Кокрановского сотрудничества — регулярно публикуются в электронном виде под названием «The Cochrane Database of Systematic Reviews» (Кокрановская база данных систематических обзоров).

Мета-анализ (meta-analysis) — применение статистических методов при создании систематического обзора (см. ниже) в целях обобщения результатов, включенных в обзор исследований. Систематические обзоры иногда называют мета-анализом, если этот метод применялся в обзоре. Мета-анализ проводят для того, чтобы обобщить имеющуюся информацию и распространить ее в понятном для читателей виде. Он включает определение основной цели анализа, выбор способов оценки результатов, систематизированный поиск информации, обобщение количественной информации, анализ ее с помощью статистических методов, интерпретацию результатов. Мета-анализ — это статистический метод, позволяющий объединить результаты независимых исследований. Чаще всего его используют для оценки клинической эффективности терапевтических вмешательств; для этого объединяют результаты двух и более рандомизированных контролируемых исследований. Информативность мета-анализа зависит от качества систематического обзора, на основании которого он проводится. Качественный мета-анализ предполагает изучение всех исследований, посвященных соответствующей проблеме, оценку неоднородности и определение информативности основных результатов путем анализа чувствительности. Существует несколько разновидностей мета-анализа. Кумулятивный метаанализ позволяет построить кумулятивную кривую накопления оценок при появлении новых данных. Проспективный мета-анализ — попытка разработки метаанализа планируемых испытаний. Такой подход может оказаться приемлемым в областях медицины, где уже существует сложившаяся сеть обмена информацией и совместных программ. На практике вместо проспективного мета-анализа часто применяют проспективно-ретроспективный мета-анализ, объединяя новые результаты с ранее опубликованными. Мета-анализ индивидуальных данных основан на изучении результатов лечения отдельных больных. В ближайшем будущем мета-анализ индивидуальных данных, вероятнее всего, будет ограничиваться изучением основных заболеваний, лечение которых требует крупномасштабных централизованных капиталовложений.

Преимущества:

• получение достоверных результатов;

• устранение возможных ошибок;

• точность оценок;

• прозрачность.

Сложности:

• выявление и отбор исследований;

• неоднородность представленной информации;

• вероятность потери важной информации;

• неадекватный анализ сравниваемых подгрупп;

• неадекватный анализ чувствительности метода.

Главным требованием к информативному мета-анализу является наличие адекватного систематического обзора. Результаты мета-анализа обычно представляют в виде графика отражающего показатели относительного риска (RR) и отношения шансов (OR) для отдельных исследований, и обобщенные значения показателей RR и OR, отражающие суммарную выраженность эффекта.