3. Лечение

 

3.1 Консервативное лечение

• Антирезорбтивные, преимущественно подавляющие костную резорбцию - бисфосфонаты, деносумаб.

• Анаболические, преимущественно усиливающие костеобразование – терипаратид.

Эффективность медикаментозной терапии оценивается по снижению числа переломов и косвенно по ряду суррогатных критериев: изменение МПК или маркеров костного ремоделирования.

Бисфосфонаты

Рекомендованы для предупреждения низкотравматических переломов и повышения МПК.

Показания к использованию БФ:

Тип остеопороза	алендроновая кислота	золедроновая кислота	ибандроновая кислота	ризедроновая кислота
постменопаузальный	+	+	+	+
мужской	+	+		+
глюкокортикоидный	+	+		+

 

Алендроновая и ризедроновая кислоты

В течение 3-летнего лечения снижают частоту переломов позвонков у пациентов с предшествующим переломом позвонков.

В течение 3-летнего лечения снижают частоту переломов бедра у пациентов с остеопорозом бедренной кости Т-критерий ≤ -2.5.

Повышают МПК при остеопорозе у мужчин и ГКО у женщин и мужчин.

 

Ибандроновая кислота

Официально не зарегистрирована для терапии глюкокортикоидного и остеопороза у мужчин.

В течение 3-летнего лечения снижает частоту переломов тел позвонков, но не влияет на снижение риска внепозвоночных переломов.

Эффективность в предупреждении внепозвоночных переломов доказана математически по данным мета-анализов.

 

Золедроновая кислота

В течение 3-летней терапии снижает частоту переломов тел позвонков, бедра и внепозвоночных у пациентов с предшествующим переломом позвонка или остеопорозном снижении МПК в бедре.

Продемонстрирована противопереломная эффективность при остеопорозе у мужчин.

Повышает МПК при ГКО.

После перелома бедра выживаемость и снижение риска новых переломов выше на фоне 3-летних инфузий в сравнении с плацебо.  

Используется для профилактики остеопороза у женщин с остеопенией в режиме 1 инфузии 5 мг на 2 года терапии.

 

Деносумаб

Рекомендовано 60 мг 1 раз в 6 месяцев для предупреждения:

• переломов (позвонков на 68%, бедра на 40% и внепозвоночных на 20%) и повышения МПК при постменопаузальном остеопорозе,

• переломов при мужском остеопорозе, 2 года лечения - эффективность аналогична женскому остеопорозу,

• потери костной массы и переломов без костных метастазов рака молочной железы на фоне терапии ингибиторами ароматазы,

• потери костной массы и переломов без костных метастазов рака предстательной железы на фоне гормон-депривационной терапии,

• большой потери МПК в кортикальной кости (шейка бедра, лучевая кость) у лиц с компрометированной функцией почек, так как клиренс деносумаба не зависит от функции почек,

• после неэффективного использования БФ, поскольку распределение деносумаба не зависит от активности костного ремоделирования в момент введения препарата,

• при невозможности достичь желаемой прибавки МПК на фоне БФ или терипаратида.

Во всех отделах скелета в течение 10 лет применения отмечается стойкий ежегодный прирост МПК, на фоне БФ прирост МПК в шейке бедра наблюдается в течение первых 2-3х лет.

 

Терипаратид

Рекомендован:

• для предупреждения низкотравматических переломов и прибавки МПК у женщин в постменопаузе с переломами тел позвонков в анамнезе,

• для лечения остеопороза у мужчин, в том числе вследствие гипогонадизма,

• для предупреждения переломов тел позвонков при глюкокортикоидном остеопорозе, пролонгация терапии до 3-х лет показала хороший эффект при безопасности,

• при тяжёлом остеопорозе с анамнезом переломов и неэффективной терапией с непереносимостью альтернативного лечения.

Профилактика переломов позвонков 20 мкг терипаратида в течение 18 месяцев эффективнее 70мг алендроновой кислоты.

Эффективнее БФ для прибавки МПК и снижения болевого синдрома в спине.

 

Стронция ранелат

Не рекомендован для рутинной практики ввиду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и тромбоэмболии.

Противопоказания:

• ИБС,

• тромбоз и тромбоэмболия,

• цереброваскулярная болезнь,

• патология периферических артерий,

• плохо контролируемая гипертензия,

• у пациентов с факторами риска тромбообразования: постоянной или временной иммобилизацией;

• возраст старше 80 лет.

Отменяется при развитии сердечно-сосудистой патологии или тяжелых кожных реакциях гиперчувствительности.

Решение о назначении стронция ранелата - только у пациентов с тяжелым остеопорозом, когда ни один другой препарат не подходит.

Необходим мониторинг риска развития сердечно-сосудистой патологии в течение всего времени лечения.

 

Продолжительность непрерывной терапии

Бисфосфонаты:

• 5 лет таблетированные,

• 3 года внутривенные БФ,

• максимальная изученная продолжительность терапии БФ – 10 лет,

• при достижении клинического эффекта (МПК до -2 Т-критерий в шейке бедра и лучше, отсутствие новых переломов) терапия временно прекращается - динамическое наблюдение.

 

Деносумаб:

• после 1-3 лет лечения и отмены через 12 месяцев маркёры костного обмена и МПК возвращаются к исходному уровню,

• максимально изученная продолжительность – 10 лет,

• описаны случаи спонтанных переломов тел позвонков после отмены, поэтому назначается дальнейшее лечение 1-2 года антирезорбтивными препаратами.

 

Терипаратид:

• Не более 24 месяцев,

• После отмены терапии терипаратидом показано дальнейшее лечение - 1-2 года антирезорбтивными препаратами, поскольку эффекты терипаратида обратимы.

 

Выбор препарата

Переоценка приверженности пациента к лечению, исключение вторичных причин остеопороза и других метаболических заболеваний скелета при неэффективности проводимой терапии остеопороза.

Неэффективность терапии:

• развитие 2 и более низкотравматических перелома за время лечения;

• потеря МПК 4% в бедре и 5% в позвонках за два последовательных измерения;

• нет снижения маркеров костного разрушения хотя бы на 30% при терапии антирезорбтивными препаратами или повышения на 30% при анаболической терапии в сочетании с потерей МПК.

 

Смена таблетированных на парентеральные антирезорбтивные и анаболическую терапию терипаратидом.

Терапия может назначаться в любой последовательности и с учётом пожеланий пациента по режиму дозирования.

При впервые диагностированном тяжелом остеопорозе наиболее предпочтительно начинать с анаболической терапии и затем переходить на антирезорбтивную.

Нет оснований начинать лечение именно с таблетированных форм, но при патологии ЖКТ парентеральные имеют преимущество.

Деносумаб имеет дополнительное преимущество в качестве первой линии при потере МПК в кортикальной кости и снижении функции почек.

Комбинированную терапию терапиратидом и деносумабом можно рассматривать при тяжелом остеопорозе и значительной потери МПК.

Все препараты рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция (500-1000 мг в сутки) и витамина D (минимум 800 МЕ в сутки). 

Вместо нативного витамина D (колекальциферола) в комбинации с БФ можно использовать 1 мкг альфакальцидола.