3.2 Хирургическое лечение

Перелом проксимального отдела бедра предусматривает госпитализацию пожилого человека в травматологический стационар.

Всем пациентам с низкотравматическим переломом бедра в течение 48 часов рекомендуется хирургическое лечение у травматолога-ортопеда.

Единственная возможность для пожилого пациента после перелома вернуться к прежнему уровню активности - оперативное лечение.

Выбор метода хирургического лечения зависит от:

• характера перелома - внутри- или внекапсульный,

• времени с момента перелома,

• возраста,

• сопутствующих заболеваний.

Для внекапсульные переломов типа 31А предпочтителен остеосинтез.

Для лечения внутрикапсульных переломов типа 31В предпочтительна артропластика (эндопротезирование), для фиксации подходят только стабильные 31В1 переломы.

 

Принципы оказания полноценной специализированной помощи при переломе бедра на фоне остеопороза:

• госпитализация в специализированное отделение не позднее 4 часов с момента поступления в стационар;

• операция в течение 48 часов;

• соответствующий уход для профилактики пролежней;

• при поступлении необходим осмотр терапевта;

• назначение специфической терапии остеопороза;

• должны рекомендоваться мероприятия по профилактике падений;

• операция проводится в срочном порядке по жизненным показаниям.

 

Противопоказания для срочного хирургического лечения:

• Острый инфаркт миокарда

• Острое нарушение мозгового кровообращения

• Пневмония с необходимостью перевода больного на ИВЛ

• Острое хирургическое заболевание, требующее немедленного хирургического лечения

• СД в стадии декомпенсации - срочный перевод на инсулинотерапию или контроль инсулинотерапии медперсоналом для подготовки к хирургическому лечению

• Кома любой этиологии

• Хроническая или острая гнойная инфекция в зоне предполагаемого разреза

• Терминальная стадия заболевания, до перелома приведшая к невозможности передвижения

• Выраженные когнитивные нарушения или психическое заболевание, до перелома приведшие к невозможности передвижения

Остальные сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации расцениваются как противопоказания при невозможности перевода в стадию субкомпенсации в течение 24-48 часов интенсивной терапии.

 

Отказ от операции обязательно оформляется консилиумом травматолога, анестезиолога и терапевта. 

При однозначном отказе от операции больного целесообразно перевести в соматическое отделение для лечения заболевания, ставшего противопоказанием для вмешательства. Прогноз выживаемости после перелома обратно пропорционален числу сопутствующих заболеваний.

 

В приемном отделении в течение 2 часов производятся:

• рентгенография органов грудной клетки,

• рентгенография поврежденного тазобедренного сустава,

• ЭКГ,

• УЗИ глубоких вен нижних конечностей,

• УЗИ органов брюшной полости,

• осмотр терапевта,

• при необходимости дополнительные консультации других специалистов.

 

Не позднее 4 часов от момента поступления пожилой больной госпитализируется в ОРИТ или травматологию, где проводится весь спектр лабораторных исследований.

Дополнительные инструментальные обследования ЭХО-КГ или ЭГДС проводятся строго по показаниям и не должны увеличивать время предоперационной подготовки.

Клиника должна круглосуточно осуществлять весь вышеперечисленный спектр обследования.

Подготовка к операции пожилых больных не направлена на восстановление «нормальных» физиологических показателей.

Подготовка должна быть максимально быстрой и оптимизировать больного для проведения срочного оперативного пособия по жизненным показаниям, основное - восстановление водно-электролитного баланса.

Обязательна полноценная профилактика ТЭЛА.

Золотой стандарт антикоагулянтной терапии - низкомолекулярные гепарины (НМГ) до и после операции.

Последняя инъекция НМГ должна проводиться за 12 часов до операции, а первая послеоперационная - не ранее 12 часов после окончания операции и достижения адекватного гемостаза.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей не является абсолютным противопоказанием для операции по поводу перелома проксимального отдела бедра.

При флотации тромба целесообразно перевести больного в ангиохирургическое отделение для хирургической профилактики ТЭЛА с последующим скорым возвратом в отделение травматологии.

Срочная консультация ангиохирурга при ТГВ.

При переломе бедренной кости на фоне антитромботической терапии варфарином обязателен анализ на МНО, операция возможна только при МНО менее 2.