80.Тромбоз пещеристого синуса риногенной этиологии

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух способны приводить к различным осложнениям. Развитие осложнений обусловлено несколькими причинами.

• Анатомические особенности. Глазница окружена с трех сторон стенками околоносовых пазух: снизу - верхнечелюстной, изнутри - решетчатыми и клиновидной, сверху - лобной. Верхняя стенка полости носа является дном передней черепной ямки.

• Сосудисто-нервные связи. Вены полости носа через угловую и верхнюю глазничную вены анастомозируют с пещеристым синусом и венозными сплетениями твердой мозговой оболочки.

• Сообщение лимфатической сети полости носа с подпаутинным пространством головного мозга. Больным с риногенными орбитальными и внутричерепными осложнениями необходима экстренная специализированная хирургическая помощь в условиях стационара с привлечением офтальмолога и нейрохирурга.

К риногенным осложнениям относятся:

Внутричерепные: менингит, арахноидит, менингоэнцефалит, субдуральный абсцесс, эпидуральный абсцесс, абсцесс лобной доли, тромбоз кавернозного синуса

Глазничные: субпериостальный абсцесс, периостит глазницы, ретробульбарный абсцесс, флегмона орбиты

Тромбоз пещерного синуса: общие проявления характеризуются тяжелым общим септическим состоянием, сопровождаемым лихорадкой. Общемозговые симптомы сопряжены с повышением внутричерепного давления и включают головную боль, тошноту и рвоту.

Местные симптомы: возникает отек и гиперемия век и конъюктивы, можно увидеть застой крови в сосудах конъюктивы и склеры – т.н. «голова медузы» Так же к важным симтомам относятся хемоз, птоз, экзофтальм, ограничение подвижности, параличи глазных мышц, отек диска зрительного нерва, отек, тромбоз вен сетчатки.

Диагностика

Диагностику тромбоза кавернозного синуса проводят на основании общеклинических данных, КТ и рентгенологического исследования околоносовых пазух.

Лечение заключается в экстренной санации гнойного очага в околоносовых пазухах и массивной антибактериальной терапии в сочетании с антикоагулянтами.

81.Внутриглазничные осложнения. Этиология, патогенез, лечение, профилактика.

Возникновение внутриглазных и внутричерепных осложнений обусловлено несколькими причинами:

• Анатомическими особенностями: глазница окружена с трех сторон стенками околоносовых пазух; снизу - верхнечелюстной, изнутри - решетчатыми и клиновидной, сверху - лобной.

• Сосудисто-нервными связями: вены полости носа через угловую и верхнюю глазничную вены анастомозируют с пещеристым синусом и венозными сплетениями твердой мозговой оболочки.

• Лимфатическая сеть полости носа сообщается с подпаутинным пространством головного мозга.

Проникновение инфекции в полость глазницы и черепа может происходить различными путями: контактным, гематогенным, периневральным и лимфогенным. Наиболее частым из них является контактный путь. В отношении частоты источника инфекции внутричерепных осложнений большинство исследователей на первое место ставят ячейки решетчатого лабиринта, затем лобную, верхнечелюстную и, наконец, клиновидную пазухи.

Различают следующие орбитальные осложнения (в скобках указана клиника):

• реактивный отек век и клетчатки глазницы (припухлость века, экзофтальм, болезненность при пальпации).

• орбитальный остеопериостит (гнойный или негнойный);

• абсцесс века (глазное яблоко обычно закрыто отечным, инфильтрированным и неподвижным веком, резко болезненно при пальпации, напряжено)

• субпериостальный абсцесс (приводит к смещению глазного яблока кверху, экзофтальму, отеку нижнего века, хемозу нижнего отдела конъюнктивы)

• флегмона глазницы (разлитой гнойный процесс, сопровождающийся расплавлением клетчатки глазницы. Основным признаком заболевания является болезненный экзофтальм с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глазного яблока (офтальмоплегия), диплопией, снижением зрения и изменениями глазного дна. Различают пресептальную и постсептальную локализацию воспалительного процесса в зависимости от расположения гнойника - впереди или позади фасциальной перегородки глазницы, что важно при определении хирургического подхода к очагу воспаления)

• ретробульбарный абсцесс (гнойный очаг в задних отделах клетчатки глазницы, который может перерасти в флегмону глазницы)

• тромбоз вен клетчатки глазницы (характерно тяжелое общее состояние больного, температура тела гектического типа. Выявляются отечность и инфильтрация век вначале одного, а затем другого глаза. Вокруг глаза плотные синеватые сосудистые тяжи. Велика опасность вовлечения в процесс пещеристого синуса)

Диагностика риногенного орбитального осложнения базируется на данных рентгенографии, КТ околоносовых пазух, данных наружного осмотра, риноскопии, анамнеза. При необходимости выполняют диагностическую пункцию пазухи, определение остроты и полей зрения. Дифференциальную диагностику проводят с рожистым воспалением лица, гематомой и эмфиземой века, опухолями глазницы.

Лечение при риносинусогенных орбитальных осложнениях только хирургическое, с одновременной общей противовоспалительной терапией. Хирургическое лечение должно быть экстренным и направлено на ликвидацию первичного гнойного очага воспаления в околоносовых пазухах. Проводят радикальную операцию на пораженной пазухе с полным удалением патологически измененных тканей с формированием широкого соустья с полостью носа. Радикальную операцию можно сочетать с эндоскопической декомпрессией клетчатки орбиты. Тактика хирурга варьирует в зависимости от характера поражения глазницы. При абсцессах клетчатки глазницы, флегмонах, субпериостальных абсцессах проводят вскрытие очага наружными разрезами с введением в ткани глазницы резиновых дренажей. Положительный эффект дает декомпрессия клетчатки глазницы эндоназальным эндоскопическим методом.