Важным фактором адекватной нейровегетативной
стабилизации больного в ходе удаления опухоли и анневризм считается введение опиоида, нейропептида и альфа-2-адреноагониста во время вводного наркоза до интубации трахеи в дозах, обеспечивающих уровень нейровегетативной стабилизации, достаточной для проведения самого травматичного этапа операции. Еще до воздействия таких факторов, как ларингоскопия и введение эндотрахеальной трубки, перевод больного на ИВЛ, окончательная укладка на операционном столе, в ЦНС формируется защитная доминанта, обеспечивающая функциональный покой мозга.
Таким образом, одной из основных целей анестезиологического обеспечения оперативного вмешательства по поводу внутримозговых образований считается направленное, активное формирование защитного состояния организма, которое обеспечивает адекватные функциональные и вязкоэластические свойства мозга в ходе оперативного вмешательства, препятствует реализации некоторых типовых патологических процессов в ЦНС.
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ УДАЛЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ
Как правило опухоли растут не очень быстро. Поэтому направленные на стабилизацию перфузионного давления мозга компенсаторные процессы в условиях нарастающего ВЧД также являются долговременными. У большинства больных формируется устойчивая компенсаторная система поддержания адекватного перфузионного давления мозга, одним из компонентов которой является повышение АД. Следует чрезвычайно осторожно относиться к коррекции артериальной гипертензии в предоперационном периоде.
Если систолическое АД не превышает 160-180 мм рт.ст., то его коррекция у этой категории больных перед операцией, скорее всего, нецелесообразна. Конечно, бывают случаи, когда «внемозговая» причина повышения АД четко верифицирована, например почечная патология, когда больной длительное время получает целенаправленную антигипертензивную терапию, которая поддерживает АД в определенном диапазоне. У этих больных желательно перед операцией и на этапе до рассечения ТМО сохранять тот уровень АД, который сформировался под воздействием терапии.
Больным с клиническими признаками повышения внутричерепного давления и денситометрическими симптомами перифокального отека в предоперационном периоде показано назначение глюкокортикоидов. При локализации опухоли в параселлярной области (в области турецкого седла) использование глюкокортикоидов обязательно. Дозировка зависит от тяжести состояния пациента и колеблется в среднем от 12 до 36 мг в сутки в пересчете на дексаметазон.
Противосудорожная терапия является важнейшим компонентом предоперационной подготовки пациента. Если противосудорожные препараты больной получал до поступления в стационар, то эти назначения выполняются весь предоперационный период.
Возможна коррекция дозы, но только в сторону увеличения при недостаточности эффекта. Если ранее противосудорожные препараты больному не назначались, то целесообразно их введение в
предоперационную подготовку при парасагиттальных (от полушарной щели в обе стороны) и конвекситальных (поверхность коры) опухолях, близко расположенных к сенсомоторной (двигательная и чувствительная) зоне. Обычно достаточно одной-двух таблеток дифенина (0,117- 0,234 мг) в сутки. У беспокойных, возбужденных больных целесообразно плановое назначение бензодиазепинов (обычно 5-15 мг в сутки в пересчете на реланиум).
В последние годы используется профилактическое введение антибиотиков. Основанием для этого послужила концепция «стерильного свертка крови», в основе которой лежит представление о том, что любой сверток крови, образующийся в операционной ране, должен быть насыщен антибиотиками. Считается, что длительность операции более 2 часов является одним из показаний к применению этой методики. Кроме того, любой доступ через пазухи, использование в ходе операции микроскопа и прочее, также являются относительными показаниями к применению этого метода. Первая доза антибиотика должна быть введена до разреза кожи. Одним из оптимальных вариантов является использование роцефина (цефтриаксон). Этот антибиотик обладает достаточно широким спектром действия, нетоксичен, вводится один раз в сутки. У взрослого человека 1 г препарата вводится до индукции наркоза и 1 г - на следующий после операции день.
Неплохое впечатление оставляет применение более
дешевого варианта - цефобид по 1 г каждые 12 ч в течение 24 – 36 часов после операции, первая доза вводится до разреза кожи. В одном из последних руководств по инфекциям в нейрохирургии приводятся сведения о том, что нет методов, полностью предотвращающих появление гнойных осложнений в послеоперационном периоде, но использование профилактического введения антибиотиков по описанным выше схемам снижает число таких осложнений в 2 раза.
В последние годы объем кровопотери при удалении опухолей головного мозга уменьшился. Причин тому много. Прежде всего - это тщательный выбор оптимального доступа, позволяющего контролировать синусы, крупные сосуды, венозные коллекторы, использование микрохирургической техники. Существенную роль играет тактика анестезиологического обеспечения и медикаментозного ведения больного в ходе операции, не препятствующая реализации компенсаторных реакций организма, тем не менее целесообразно заказать для больного СЗП и препараты крови накануне операции.
У больных с внутричерепными опухолями гиповолемия
встречается довольно часто. Основными причинами являются терапия мочегонными препаратами, длительное лежачее положение (гиподинамия), нарушения аппетита и рвота. Такие пациенты имеют клинические признаки гиповолемии – суховатые язык и кожные покровы, вялый тургор мягких тканей, артериальную гипотензию и склонность к постуральным коллапсам. В анализах крови можно отметить такие признаки сгущения крови, как высокий гематокрит, относительно высокий уровень гемоглобина, повышенную осмолярность плазмы крови и пр. Этим больным показана инфузионная терапия, направленная на возмещение ОЦК. Где и когда ее лучше проводить? Если состояние больного тяжелое и гиповолемия сопряжена с нарушениями электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового обмена и прочее, больного целесообразно на 2-3 суток поместить в палату интенсивной терапии, где анестезиологи-реаниматологи проведут коррекцию тех показателей, которые можно и целесообразно улучшить за относительно короткий промежуток времени. Если состояние больного компенсированное, то восполнение ОЦК проводится непосредственно в операционной перед индукцией наркоза.
Предпочтение чаще отдается физиологическому
раствору хлорида натрия. Многочисленные исследования показали, что этот раствор способствует эффективной стабилизации ОЦК за счет коррекции гипогидратации интерстициального пространства. Сравнительное изучение эффективности замещения ОЦК кристаллоидами и коллоидами у больных с различной внутричерепной патологией не выявило существенных различий между этими растворами. Использование кристаллоидов снижает вероятность аллергических реакций, нарушений гемокоагуляции, нередко сопряженных с введением коллоидов. Пациенту с массой тела около 70 кг перед вводным наркозом желательно ввести в/в капельно до 1,5 л 0,9 % раствора хлорида натрия с 20 мл панангина в течение 1,5 ч. Скорость инфузии тщательно контролируется в соответствии с возможностями сердечно-сосудистой системы больного. В преднаркозную инфузионную терапию включаются гидроксиэтилкрахмалы (Рефортан, Волювен, Стабизол и др.) и гелофузин. Эти растворы стабилизируют системную гемодинамику во время вводного наркоза.
Необходимый стандарт предоперационного обследования
пациентов в стационаре: ЭКГ, флюрограмма грудной клетки, клинический анализ крови, коагулограмма, биохимический анализ крови, анализ мочи, группы крови и резус-фактора. Довольно часто предоперационное обследование позволяет выявить патологические отклонения, на которые больной не обращал внимание. И даже если эти отклонения не поддаются экстренной коррекции, их выявление помогает более адекватно подобрать схему анестезиологического обеспечения, более точно определить степень операционного риска.
Симптомы раздражения ЦНС, связанные с ростом опухоли, как правило, купируются после ее удаления. Симптомы выпадения функций - более сложная проблема. Во время осмотра анестезиологом больные нередко задают вопросы о том, восстановится ли полноценное зрение, движения в конечностях и пр. Создавая и осозновая реальную и, по возможности, оптимистичную для больного картину послеоперационного периода, анестезиолог не должен детализировать перспективы изменения неврологического статуса.