Исключение можно сделать для реакций, связанных с раздражением V черепного нерва, конечно, если возникающая при этом артериальная гипертензия не наносит ущерба состоянию мозга и сердечно- сосудистой системе больного. Только в такой ситуации показана фармакологическая коррекция артериальной гипертензии и продолжение оперативного вмешательства. В преодолении вредных последствий центрогенных реакций 1-го типа показано выполнение простого правила - последующие хирургические манипуляции не должны проводится до тех пор, пока не купированы изменения, вызванные предыдущими действиями хирурга, - способствует сохранению стабильного состояния мозга в ходе удаления опухоли без дополнительного введения различных медикаментов.

При появлении реакции 2-го типа оперативное

вмешательство также необходимо приостановить, ослабить давление шпателей на мозг, увлажнить ватнички, провести тщательный гемостаз, проверить положение головы больного (перегибы вен шеи, чрезмерное разгибание и пр.), положение трубки в трахее.

В некоторых случаях бывает полезно увеличить минутный объем дыхания, уменьшить давление на вдохе в дыхательном контуре, провести умеренную дегидратационную терапию, ввести глюкокортикоиды. В любом случае необходимо добиться стабилизации показателей гемодинамики на уровне, предшествующем появлению реакции, при этом головной мозг должен вновь стать мягким, податливым, кровоточивость в операционной ране умеренной и легко контролируемой. Если такая стабилизация не удается, мозг становится напряженным, неподатливым, то следует обсудить вопрос о целесообразности разделения операции на два этапа.

Этап гемостаза

Как уже говорилось выше, использование адекватных доступов, микрохирургической техники, принципа «неспешности» хирургических манипуляций (в основе которого лежит представление о том, что для реализации компенсаторных реакций организма, в том числе и системы гемостаза, необходимо определенное время), методики анестезиологического обеспечения, сохраняющей структурную и временную характеристики компенсаторных реакций организма, позволяет уменьшить объем кровопотери. Одной из основных причин нарушений коагуляционного гемостаза в операционной ране в ходе удаления объемных образований является реакция системы гемокоагуляции на проникновение в кровь микрофрагментов удаляемой опухоли и вещества головного мозга (высокое содержание тромбопластических

ифибринолитических активных веществ). Для коррекции гомеостаза используется СЗП, как правило одна доза (500- 600 мл), совместимой по АВО.

Трансфузионная терапия в ходе

оперативного вмешательства

Проведено множество исследований по сравнению влияния коллоидов и кристаллоидов на гематоэнцефалический барьер, определению содержания воды в интерстициальном пространстве головного мозга при использовании этих препаратов для восполнения ОЦК. Существенной разницы между этими группами препаратов нет. В ходе оперативного вмешательства применяется постоянную инфузию 0,9 % раствора хлорида натрия со скоростью от 5 до 15 мл на 1 кг массы тела пациента в час. Скорость инфузии определяется объемом, интенсивностью кровопотери, сосудистым тонусом, объемом диуреза и уровнем ЦВД (не ниже 4-6 см.вод.ст.). Возмещение кровопотери эритроцитсодержащими компонентами целесообразно, если объем кровопотери составляет 20-25 % ОЦК. Использование в ходе операции гидроксиэтилкрахмала (500 – 1000 мл во время удаления опухоли, артерио- венозных мальформатов и клипирования аневризм) оказывает стабилизирующее действие на системную гемодинамику, снижает объем введения других растворов.

Имеются данные о том, что гидроксиэтилкрахмалы (ХАЕС-стерил (10%) 200/0,5, Гемохес (10%) 200/0,5, Рефортан плюс (10 %) 200/0,5 Стабизол (6 %) 450/0,7 в дозе более 20 мл/кг; Гемохес (6 %) 200/0,5, Волекам (6%) 170/0,6 в дозе более 33 мл/кг и Венофундин (6 %) 130/0,42, Волювен (6 %) 130/0,4) в дозе более 50 мл/кг вызывают нарушения коагуляционного гемостаза. На этапе гемостаза при кровопотере 10-15 % от ОЦК полезно внутривенно по возможности быстро ввести одну дозу свежеразмороженной плазмы. Массивная кровопотеря восполняется по общеанестезиологическим принципам. Тенденцию к уменьшению объема вводимых жидкостей в ущерб эффективной стабилизации системной гемодинамики (на основе представления о возможности отека мозга) считается необоснованной. Гипотония и гипоперфузия - наиболее опасные для головного мозга интраоперационные осложнения.

Этап окончания операции

10-20 % больных оперированных по поводу объемных образований, аневризм и артерио-венозных мальформатов пробуждаются на операционном столе. Пациенты приходят в сознание, адекватно дышат, стабильны гемодинамически, доступны неврологическому осмотру.

Продолженная в послеоперационном периоде ИВЛ, оставление эндотрахеальной трубки, дополнительная седативная терапия или продолжение нейровегетативной стабилизации на интраоперационном уровне обсуждаются анестезиологом и хирургом. Наиболее частые причины - нестабильное течение интраоперационного периода, подозрения на выраженные дисгемические нарушения (нарушения кровообращения) в стволе головного мозга, разделение операции на два этапа, исходно крайне тяжелое состояние больного, преклонный возраст, неточный расчет препаратов и, в том числе миорелаксантов, необычная чувствительность больного к правильно дозированным препаратам.

Следует подчеркнуть, что пробуждение больного на операционном столе, перевод на спонтанное дыхание, экстубация трахеи не являются самоцелью. Только, если финал операции благополучен, у хирурга и анестезиолога нет сомнений в состоянии жизненно важных центров, у больного плавно и синхронно восстанавливаются сознание, мышечная сила, деятельность дыхательного центра и прочее, пробуждение на операционном столе оправдано. В качестве препаратов, способствующих такому пробуждению, показаны небольшие дозы кофеина, неплохой эффект дает введение инстенона, разительный эффект дает анексат. Если нежелательная депрессия сознания связана с остаточным действием бензодиазепинов, то введение анексата (фракционно по 1,0 мл в/в) дает быстрый, очень селективный и мягкий пробуждающий эффект. Использование опиоидных антагонистов (налоксон, налорфин) нецелесообразно и опасно.

Послеоперационный период

Для создания гипердинамической ситуации в системной гемодинамике - активная инфузионная терапия под контролем ЦВД (6-8 см.вод.ст.), с тщательным и быстрым восполнением всех физиологических и нефизиологических потерь жидкостей, на фоне введения дофамина (или аналога этого препарата) в дозе 3-5 мкг/мин. При появлении симптомов несахарного мочеизнурения, наряду с коррекцией водно-электролитного баланса назначается одна из фармакологических форм вазопрессина (адиурекрин 0,05 г вдыхать 3-5 раз в день). Если в течение суток нет тенденции к улучшению состояния больного, в терапию вводится тиреоидин в дозе 0,05-0,15 г или трийодтиронин в дозе 5-25 мкг в сутки.

После удаления опухоли из задней черепной ямки могут быть сосудистые коллапсы, нарушения дыхания, гипертензионные кризы и нарушения ритма сердца. Послеоперационный период у больных с менингиомами бугорка турецкого седла и иной параселлярной локализации может осложниться гипофизарно-надпочечниковой недостаточностью (применяют синтетический антидиуритический гормон – минирин 0,1-0,2 мг), несахарным мочеизнурением. Своевременная заместительная терапия позволяет избежать тяжелых последствий этих нарушений. Поэтому экстубированные, контактные больные переводятся из операционной под постоянное наблюдение анестезиолога- реаниматолога.

В минимальный объем фармакологической терапии у компенсированных больных входит введение антибиотика (продолжение начатой в ходе операции профилактики гнойных осложнений). Профилактика судорожного состояния - первые 24 ч реланиум по 5- 10 мг каждые 12 ч, затем - дифенин или бензонал. Если до операции или во время оперативного вмешательства больной получал глюкокортикоиды, то их введение продолжается весь ранний послеоперационный период. Если до операции больной не получал глюкокортикоидов, то показанием к их назначению считаются все случаи, когда опухоль удалена частично, при выраженном воздействии опухоли на структуры дна III желудочка, при нестабильности системной гемодинамики, а также если мозг к концу операции был плохо податлив и несколько отечен.