2.2. Масочная вентиляция

Верика фон Пидолл (Verica von Pidoll)

2.2.1. Основные положения

Подача воздуха, кислорода и/или наркозных газовых смесей через лицевую маску самостоятельно дышащему пациенту или же в качестве вспомогательной либо контролируемой ИВЛ пациенту с недостаточным самостоятельным дыханием или при полном его отсутствии. Виды масок

Существуют маски различных моделей и размеров (например, Ambu 1-6, Ruesch 1-3, Draeger 1-4).

Виды масок различаются цветом, материалом (например, резина, силикон) и степенью прозрачности (позволяют контролировать дыхание, визуально наблюдая насыщенный водяными парами выдыхаемый воздух). Внимание: эти различия обусловливают комфорт пациента (например, неприятный запах резины), но не влияют на успех масочной вентиляции.

Все маски снабжены внутренним конусом размером 22 мм для подключения дыхательного мешка или «тройника» наркозной системы .

Типы масок

Маска «Rendell-Baker»: мягкое изделие с утолщением по краю, прилегает к лицу ребёнка.

Другие маски: имеют надувное утолщение по краю, поэтому возможна подгонка к лицу конкретного пациента. Увеличение мёртвого пространства

Функциональное мёртвое пространство пациента увеличивается соответственно объёму мёртвого пространства маски (в зависимости от модели, примерно на 15-35 мл). Это не так существенно для детей старшего возраста и взрослых, но важно для недоношенных, новорождённых, грудных и детей младшего возраста (см. 10.3.3). Для этих пациентов следует предпочесть маски «Rendell-Baker» размером 0-3 с минимальным мёртвым пространством (2-15 мл).

Верика фон Пидолл (Verica von Pidoll)

2.2.2. Показания и противопоказания

Показания

•  Введение в наркоз перед интубацией трахеи (см. 6.4).

•  Аппаратно-масочный наркоз (см. 6.3).

•  В качестве дополнения к недостаточной регионарной анестезии.

•  Подача обогащённой кислородом смеси (0₂/N₂O) или вспомогательная вентиляция у пациентов с аналгезией и седацией (внутривенная анестезия см. 6.1, атаралгезия см. 6.1.4).

•  Экстренные ситуации с острой дыхательной недостаточностью или остановкой дыхания (реанимация см. 8.2.1).

Противопоказания

•  Предлагаемая техническая невыполнимость вентиляции через маску (пороки развития, заболевания, повреждения): необходимо сделать попытку провести интубацию под контролем фибробронхоскопа вместо дыхания через маску (см. 6.4.1).

•  Пациенты с наполненным желудком: например, при кишечной непроходимости, приёме пищи перед операцией.

•  Пациенты, причисляемые к группе пациентов с полным желудком: например, женщины во второй половине беременности; при родах (см. 15.2.1).

! Клинические ситуации, при которых ИВЛ или наркоз через маску следует проводить вопреки противопоказаниям: затруд- нённая интубация при кишечной непроходимости, экстренное оперативное вмешательство при затруднённой или невозможной интубации.

Во всех экстренных ситуациях, сопровождающихся гипоксией или отсутствием самостоятельного дыхания, по жизненным показаниям следует немедленно приступить к ИВЛ через маску, посредством дыхательного мешка или аппарата ИВЛ; при отсутствии необходимого оборудования - проводить искусственное дыхание по методу рот в рот или рот в нос.

Верика фон Пидолл (Verica von Pidoll)

2.2.3. Техника проведения вентиляции через маску

Не только при плановом наркозе, но и в неотложной ситуации достаточная вентиляция лёгких через маску (посредством дыхательного мешка или аппарата ИВЛ) - самый первый, жизненно важный для пациента метод оксигенации. Поэтому каждому врачу необходимо нарабатывать навык упражнениями и постоянной практикой.

Техника выполнения

Подбор размера маски: примерная оценка (например, женский размер 2, мужской размер 3) весьма грубая. Маска своим утолщением по краю должна захватывать переносицу, оба уголка рта и нижнюю челюсть между подбородочным выступом и нижней губой.

Укладка пациента

! Ровная поверхность операционного стола без подушки некомфортна для большинства пациентов, достаточное дыхание через маску часто затруднено. В этом положении простая позиция Джексона (запрокидывание головы в атлантозатылочном суставе) обычно не улучшает качества ИВЛ. Улучшенное положение Джексона (рис. 2-17): эта укладка лучше всего подходит и для интубации. При этом голова лежит на жёсткой подушке толщиной 7-10 см (сложенная простыня, подушка для интубации и т.п.; кольца и U-образные подушки не подходят), шея согнута, голова разогнута в атлантозатылочном суставе (не переразогнута).

Приём Эсмарха: следует ухватиться обеими руками за нижнюю челюсть пациента (без сознания) от подбородочного выступа до угла челюсти и открыть рот; при этом, осторожно потянув за нижнюю челюсть, привести её в состояние прогении и фиксировать в этом положении III-V пальцами левой руки (средний палец придерживает подбородочный выступ, мизинец - угол нижней челюсти). Таким образом, дыхательные пути максимально открываются и оказывают минимальное сопротивление как самостоятельному дыханию, так и вспомогательной/контролируемой ИВЛ.

Размещение маски

•  Правой рукой маску сначала накладывают на переносицу, после чего сдвигают вниз на лицо (при правильном подборе размера нос и рот оказываются полностью прикрыты). Перед наложением маски указательным пальцем левой руки слегка отводят вниз нижнюю губу пациента; утолщение маски при окончательной фиксации удерживает слегка приоткрытый рот.

•  Кончиками большого и указательного пальцев левой руки (С-образный хват) слегка придерживают маску. (Внимание: не прижимать к лицу пациента!) III-V пальцы как бы тянут нижнюю челюсть в направлении маски, в то время как I и II паль-

Рис. 2-19. Правильное положение S-образного воздуховода [А300-157].

цы лишь слегка удерживают её; герметизация происходит за счёт краевого утолщения. ! Слишком часто неудачу из-за неопытности и/или несовершенного владения техникой приписывают влиянию внешних обстоятельств или поведению самого пациента. Модификации S-образная трубка (Guedel)

Показания: при правильно подобранном размере (000, 00, 0, 1-4, начиная от размера для недоношенных детей) воздуховод не позволяет языку, корню языка или мягким тканям рта перекрыть поступление воздуха через ротовую полость и глотку.

Техника: можно вводить только пациенту, находящемуся в состоянии наркоза, - иначе есть опасность рвоты. Воздуховод вводят в рот вогнутой стороной, направленной краниально; после разворота воздуховода на 180? продвигают его дальше в глотку. Конец воздуховода должен располагаться приблизительно в 1 см проксимальнее надгортанника.

Назофарингеальная трубка (Wendl)

Показания: выполняет те же функции, что и S-образный воздуховод. Хорошо переносится пациентами и в стадии менее глубокого наркоза. Более старые модели, оснащённые подлежащей подгонке резиновой шайбой и превосходящие носовые ходы по длине, менее удобны при дыхании через маску.

Введение: вводят через нижний носовой ход (скошенным закру- глённым отверстием к носовой перегородке). Конец трубки должен располагаться за язычком мягкого нёба, не доходя до надгортанника. ! У пациентов без зубов язык и западающая нижняя губа перекрывают глотку, несмотря на приём Эсмарха, а мягкие ткани рта оттесняются маской в сторону зева. У недоношенных, новорождённых, грудных младенцев и маленьких детей язык относительно большой и легко может закрыть зев.

При ожирении из-за массивных мягких тканей лица, большого языка и «бычьей» шеи приём Эсмарха не позволяет оптимальным образом уложить пациента в улучшенном положении Джексона.

Детям младше 3 лет голову укладывают плоско на поверхность (можно закрепить кольцом), нижнюю челюсть в положение прогении не переводят; рот в нормальном положении слегка приоткрывают и сохраняют открытым при помощи наложенной маски. Применение S-образного воздуховода возможно, но легче самостоятельное дыхание или ИВЛ с открытым ртом и без маски.

При наличии у пациента бороды, при ожирении или отсутствии зубов герметичного прилегания маски и поддержания проходимости верхних дыхательных путей нередко удаётся достигнуть, лишь удерживая маску обеими руками. Действия правой руки должны зеркально повторять действия левой руки; это рекомендуется также и при длительном наркозе через маску на фоне самостоятельного дыхания (см. 6.3). При отсутствии самостоятельного дыхания об ИВЛ должен позаботиться ассистент.

! При пороках развития лицевого отдела черепа, заболеваниях мягких тканей лица, повреждениях или состояниях после хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области ИВЛ через маску иногда бывает невозможной.

Клинический мониторинг

При правильном положении маски дыхательные пути открыты, самостоятельное дыхание не затруднено; при отсутствии самостоя- тельного дыхания ИВЛ осуществляется легко и без сопротивления. Если это не так (например, возникло препятствие по ходу дыхательных путей, неплотно прилегает маска), поправляют положение маски; возможно, повторяют все вышеописанные приёмы и их модификации. Опытный врач может определить успешность мероприятия по общему впечатлению от клинической картины (самостоятельное дыхание без гипервентиляции и напряжения, равномерные дыхательные движения эпигастрия с преобладанием диафрагмального дыхания; рёберное дыхание едва заметно).

! Постоянное заполнение дыхательного мешка (O₂-Push) требует много времени и не обеспечивает успеха. Особенно при длительном масочном наркозе (см. 6.3) неоднократно может возникать потребность поправить положение маски: ведь даже незначительные изменения в её положении могут нарушать проходимость дыхательных путей. Аппаратный мониторинг

Мониторинг вентиляции - наблюдение за дыхательными движениями.

Пульсоксиметрия: универсальный метод контроля за оксигенацией крови (см. 3.5.8).

Давление в дыхательном контуре: при контролируемой ИВЛ давление менее 20 см вод.ст.; более высокие показатели свидетельствуют о нарушении проходимости дыхательных путей (поправляют положение маски), возможна инсуффляция воздуха в желудок (давление «сфинктера» кардии около 25 см вод.ст.). При неплотном прилегании маски давление в контуре не определяется, дыхательный мешок опорожняется или остаётся пустым. Мониторинг давления с целью выявить нарушения герметичности контура себя не оправдывает. Неплотное прилегание маски можно распознать по «пузырящейся» маске и пустому дыхательному мешку.

ДО и МОД: при правильном положении маски показатели адекватны. Слишком низкие показатели бывают при неправильном положении маски. Также это возможно, если при неплотном прилегании маски выдыхаемый воздух, несмотря на достаточный ДО, частично уходит в окружающее пространство.

Капнометрия: типичная кривая CO₂ говорит о правильном положении маски. Атипичная, уплощённая или вовсе отсутствующая кривая CO₂ - признак неправильного положения маски и/или утечки выдыхаемого воздуха.

ИВЛ с применением дыхательного мешка и маски (например, при сердечно-лёгочной реанимации): аппаратный мониторинг практически невозможен. Клинический признак достаточного дыхания - дыхательные движения эпигастрия: поднимается и опускается синхронно с искусственной вентиляцией (внимание: подобные движения возможны и при нагнетании воздуха в желудок), в меньшей степени - грудной клетки. Цвет кожи и пульсоксиметрия позволяют оценить перфузию периферических тканей.

! Если при вентиляции через маску нет возможности подключить капнометр, можно протолкнуть воздухозаборную трубку под утолщённый край маски и, таким образом, определить ориентировочные показатели CO₂.

Верика фон Пидолл (Verica von Pidoll)

2.2.4. Осложнения

•  Гипоксия вследствие гиповентиляции при неправильном положении маски с ограничением проходимости дыхательных путей.

•  Отрыжка, икота, рвота (во время или после наркоза) из-за нагнетания воздуха в желудок, вследствие недостаточной синхронизации собственного дыхания и вспомогательной вентиляции лёгких при масочном наркозе.

•  Удушье или рвота от S-образного воздуховода.

•  Гематомы губ, кровотечение вследствие сдавления губ между зубами или между зубами и воздуховодом.

•  Носовое кровотечение от назофарингеального воздуховода (не тот размер, отсутствие смазки).

•  Одноили двусторонний вывих челюсти при форсированном выполнении приёма Эсмарха (редко).

•  Компрессионные повреждения глазных яблок (редко).

•  Компрессионные повреждения лицевого нерва (редко).

! При стремлении к совершенной технике действий могут возникать следующие незначительные осложнения: боли после выхода из наркоза, отёки челюстных углов и/или субмандибулярные отёки от впившихся пальцев. Об этом следует упомянуть заранее, при появлении подобных осложнений пациенту следует уделить внимание (разъяснить ситуацию, применить холод, мазь и т.п.).

Верика фон Пидолл (Verica von Pidoll)

2.2.5. Масочная вентиляция: памятка

•  Необходимо индивидуально подбирать размер маски.

•  Укладывают голову на подушку в улучшенном положении Джексона, детям до 3 лет - на ровной поверхности.

•  Выполняют приём Эсмарха, прогения (кроме детей младше 2-3 лет).

•  Фиксируют челюсть III-V пальцами.

•  Накладывают маску на переносицу, низводят её на лицо, производят C-образный хват концами указательного и большого пальцев.

•  Модификации: S-образный или назофарингеальный воздуховод, удерживают маску двумя руками.

•  Проблемы возможны у недоношенных, новорождённых и грудных младенцев, маленьких детей, пациентов без зубов, пациентов с бородой, ожирением.

•  Противопоказания: пороки развития, заболевания, повреждения, пациенты с наполненным желудком.

Матиас Эберхардт (Matthias Eberhardt) 2.2.6. Ларингеальная маска

Надувное кольцо располагается вокруг входа в гортань и отгораживает её от полости рта, глотки и пищевода. Дыхательная смесь через трубку подаётся сквозь надувное кольцо и попадает в дыхательные пути. Оценка

Преимущества

•  Менее инвазивный метод, чем интубация трахеи; отсутствие жалоб на боли в горле и при глотании, а также на хрипоту после наркоза.

•  При сохранной функции глотки - надёжный доступ к дыхательным путям. Это позволяет обеспечить вентиляцию лёгких во время реанимации и при неожиданных затруднениях в процессе интубации.

•  Нет опасности односторонней вентиляции лёгких (как, например, при слишком глубоком продвижении интубационной трубки).

•  Правильно наложенная ларингеальная маска, в отличие от лицевой, прочно фиксируется, и её не нужно удерживать двумя руками. Это предоставляет анестезиологу большую свободу движений.

•  Глотку не раздражают стекающие из носовой полости выделения.

•  Ларингеальная маска хорошо переносится также при неглубоком наркозе.

•  Нет необходимости в миорелаксации при установке (значительное сокращение затрат!).

•  При выведении из наркоза можно дождаться самой поверхностной стадии наркоза; ларингеальную маску следует удалять только после полного восстановления защитных рефлексов у пациента. Пациента с ларингеальной маской можно перевести в палату пробуждения и передать там под наблюдение среднего персонала.

•  Ларингеальная маска, по сравнению с лицевой, обеспечивает лучшую герметичность - явное сокращение времени экспозиции ингаляционных анестетиков, прежде всего при наркозе у детей.

Недостатки

•  Маска прилегает плотно только при давлении в 25 см вод.ст. - при аппаратной ИВЛ повышение пикового давления может привести к нагнетанию воздуха в желудок. Необходимо ограничить давление наркозно-дыхательного аппарата 20 см вод.ст.

•  Не защищает от аспирации желудочного содержимого в той же степени, что и интубация трахеи.

•  Опасность смещения ларингеальной маски в ходе операции.

•  Высокая стоимость. Область применения

У взрослых: наркоз при самых различных операциях; прежде всего в урологии, ортопедии, гинекологии, хирургии, оториноларингологии и стоматологии (ASA - I-III). В Великобритании применяют в 64% всех наркозов, в том числе и при более серьёзных вмешательствах (гастроэктомия, гемиколэктомия), а также в акушерстве при плановых операциях кесарева сечения. Предположительная длительность вмешательства должна составлять 2 ч и менее.

У детей: диагностические исследования под наркозом, операции по устранению косоглазия, промывание слёзных протоков, грыжесечение, вмешательства в области носа и ушей.

! Противопоказания: отсутствие уверенности в том, что вмешательство проводится натощак, низкая податливость грудной клетки и лёгких. Техника проведения

Подготовительные мероприятия

ИВЛ через маску перед введением ларингеальной маски нецелесообразна ввиду опасности нагнетания воздуха в желудок.

Самостоятельно дышащим пациентам предварительно назначают ингаляцию увлажнённого О₂.

Введение в наркоз: лучше всего пропофолом (достаточное подавление глоточных рефлексов). Внимание: при установке маски на фоне введения барбитуратов или этомидата^? возможен ларингоспазм.

Поддержание наркоза: у взрослых и детей старшего возраста преимущественно посредством тотальной внутривенной анестезии (см. 6.1.3): длительное введение пропофола (диприван*) и периодическое введение фентанила по 0,5-1,0 мг внутривенно на фоне ИВЛ смесью O₂ и N₂O. Короткие вмешательства (<30 мин) можно проводить при самостоятельном дыхании пациента.

Критерии выбора размера маски: размер 1 (масса тела до 6,5 кг), размер 2 (6,5-20 кг), размер 2,5 (20-30 кг), размер 3 (от 30 кг до малого взрослого размера), размер 4 (взрослый), размер 5 (взрослый >90 кг). Внимание: при пограничных значениях масса тела может ввести в заблуждение!

Установка ларингеальной маски

Полностью выпускают воздух из надувного кольца.

Обращённую к нёбу сторону маски смазывают гелем.

Слегка приподнимают голову пациента левой рукой (для правшей!) и разгибают шею; ассистент может немного приоткрыть рот пациента.

По направляющему указательному пальцу сдутую ларингеальную маску по ходу жёсткого нёба продвигают глубоко в ротовую полость.

ИВЛ через маску перед наложением ларингеальной маски нецелесообразно, поскольку есть опасность нагнетания воздуха в желудок; при наличии самостоятельного дыхания желательно просто ингалировать O₂.

После прохождения угла у задней стенки глотки ларингеальную маску продвигают вглубь до появления слегка пружинящего сопро- тивления, что соответствует правильному положению маски.

При надувании воздушной подушки (10-20 мл в зависимости от размера) маска сама занимает правильное положение вокруг входа в глотку. (Внимание! При нагнетании в маску воздуха не следует удерживать её руками: это препятствует правильному позиционированию!)

Осторожная ИВЛ при помощи дыхательного мешка; контроль положения маски: аускультация лёгких, наблюдение за движениями грудной клетки, капнометрия, пульсоксиметрия (также можно услышать «булькающий» шум).

Рис. 2-20. Установка ларингеальной маски [А300-157].

Матиас Эберхардт (Matthias Eberhardt)

2.2.7. Орофарингеальная трубка с манжетой (Copa)

Сочетает преимущества ларингеальной маски с простотой и надёжностью применения S-образного воздуховода; альтернативный вариант ИВЛ, оставляющий свободными руки ассистента. Принцип

Модификация трубки S-образного воздуховода с манжетой низкого давления большого объёма, перекрывающей заднюю часть глотки, со стандартным переходником на 15 мм (с цветной маркировкой) для подключения к системе ИВЛ. Встроенная защита не позволяет пациенту прикусить трубку.

Область применения

Операции при самостоятельном дыхании пациента в гинекологии, урологии, ортопедии, пластической, сосудистой хирургии, при хирургических вмешательствах на конечностях, в радиологии и гастроэнтерологии.

Рис. 2-21. Трубка Сора [А300-157].

! Трубку Copa следует оставить для операций небольшой продолжительности (<2 ч), при условии свободного доступа к голове и у молодых пациентов.

Противопоказания

•  Пациент с наполненным желудком и/или отсутствие уверенности в том, что вмешательство проводится натощак.

•  Пациенты с грыжей пищевода и/или гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в анамнезе.

•  Снижение комплаенса лёгких (например, фиброз лёгких).

•  Контролируемая ИВЛ при давлении более 20 см вод.ст.

•  Аномалии дыхательных путей, опухоли челюстно-лицевой области.

•  Операционная укладка с резким наклоном головы (например, подбородок прижат к груди) или изменение положения тела пациента в ходе операции (например, положение на боку или на животе).

•  Операции с применением лазера или электрохирургических приборов в непосредственной близости от трубки.

Недостатки

•  Педиатрических размеров пока нет.

•  У пациентов без зубов фиксация затруднена.

•  Не защищает дыхательные пути от аспирации. Применение трубки Copa

Подготовка

Подбор размера трубки: выбрать ещё до введения в наркоз. Опыт свидетельствует, что следует брать трубку Copa большего размера, чем соответствующий S-образный воздуховод.

Введение в наркоз: лучше всего пропофолом, поскольку препарат существенно угнетает рефлексы гортани и глотки.

Проверка манжеты и переходника

•  Осторожно вводят шприц в отверстие клапана и заполняют баллон воздухом. Внимание: не допускать перераздувания!

•  Быстрым вращательным движением отсоединяют шприц. Внимание: надутая манжета должна быть симметричной.

•  Удерживая манжету, несколько раз сдавливают баллон, проверяют целость и движение воздуха.

•  После проверки вновь удаляют воздух шприцем. Манжета должна прилегать к корпусу трубки. Складки осторожно расправляют.

•  Проверяют переходник на 15 мм и дыхательный контур. (Внимание: возможно разъединение.)

Таблица 2-9. Характеристики трубки Copa

Длина, см	Цвет соединительного элемента	Рекомендуемый объём раздувания, мл
8	Зелёный	25
9	Жёлтый	30
10	Красный	35
11	Светло-зелёный	40

Введение трубки

У лежащего пациента необходимо нащупать угол нижней челюсти, дистальный конец трубки расположить около угла челюсти. Защита для зубов и губ должна располагаться в 1 см от губ пациента.

Как правило, трубку можно вводить уже через 30 с после начала введения в наркоз. Внимание: введение трубки при недостаточной глубине наркоза может вызвать кашель, икоту, задержку дыхания, закусывание трубки и ларингоспазм. Поэтому от барбитуратов (например, тиопентал натрия) в качестве средства для введения в наркоз лучше отказаться.

Пациента укладывают, как при дыхании через маску или при введении S-образного воздуховода, со слегка запрокинутой головой; можно дополнительно подложить подушку или кольцо. Прилагаемую фиксирующую ленту проводят под затылком пациента.

Вводят трубку в рот таким образом, чтобы дистальная часть была направлена к жёсткому нёбу. При этом поворачивают трубку на 180?, после чего её фиксируют. В окончательном положении изгиб трубки повторяет конфигурацию дыхательных путей от языка до задней стенки глотки.

! При введении тщательно следят за тем, чтобы трубка прошла позади корня языка. Нельзя допускать, чтобы корень языка выглядывал за дистальный конец трубки. (Внимание: блокада конца трубки и затруднение вентиляции.) Можно разгладить язык специальным шпателем. Контроль правильного положения и фиксация

Трубка размещена правильно, если элемент защиты зубов и губ на 1 см выступает над губами пациента, а защита от прикусывания находится на уровне верхнего ряда зубов. Фиксирующей лентой закрепляют трубку на голове пациента.

При помощи большого шприца заполняют блокирующую манжету воздухом, при этом введённый объём воздуха полностью герметизирует трубку и обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей. Рекомендуемый объём воздуха см. в табл. 2-9; определять индивидуальный объём должен анестезиолог. Подключение к дыхательному контуру

Дыхательный контур осторожным, но крепким нажатием на соединительный элемент подключают к трубке Copa. (Внимание: нужно следить за тем, чтобы не произошло смещения трубки.)

Сначала - осторожная ИВЛ и аускультация лёгких, наблюдение за движениями грудной клетки, капнометрия, пульсоксиметрия;

«булькающие» звуки при просачивании воздуха через трубку слишком маленького размера. Поддержание наркоза

См. 6.1.3. Удаление трубки

Если заканчивают введение анестетиков своевременно, правильно размещённая трубка хорошо переносится пациентами, вплоть до возвращения защитных рефлексов.

Очищают ротовую полость или трубку до возвращения рефлексов. (Внимание: при неглубоком наркозе возможен ларингоспазм!)

При появлении у пациента глотательных движений удаляют фиксирующую ленту. При окончательном восстановлении глотательного и кашлевого рефлексов выпускают воздух из манжеты, извлекают трубку.

После удаления трубки пациент должен быть в состоянии дышать самостоятельно.

! Трубку необходимо утилизировать как проблемные биологические отходы; она не подлежит повторному использованию!

Эвелин Оклитц (Evelyn Ocklitz)