2.3. Интубация трахеи
2.3.1. Показания
В рамках общей анестезии при терапевтических и диагностических вмешательствах, если противопоказан наркоз через лицевую или ларингеальную маску (см. 6.3).
ИВЛ для поддержания достаточного, соответствующего потребностям организма газообмена при политравме, сепсисе, шоке, первичной сердечной и дыхательной недостаточности, неврологических заболеваниях с дыхательной недостаточностью, например при синдроме Гийена-Барре .
Для предотвращения аспирации, при ожоге дыхательных путей, кровотечении и/или отёке в области мягких тканей шеи, трахеомаляции, двустороннем парезе возвратного нерва и опухолях гортани. Для гипервентиляции при высоком внутричерепном давлении (ВЧД).
2.3.2. Обзор при прямой ларингоскопии
Вентрально располагается гортанная поверхность надгортанника, который своим основанием прикреплён к внутренней стенке щитовидного хряща (рис. 2-22).
Дорсально лежат черпаловидно-надгортанная складки, черпало- видный и рожковидный хрящи.
Голосовые связки находятся между щитовидным хрящом («адамово яблоко») с вентральной стороны и черпаловидным хрящом - с дорсальной. Голосовые связки иннервируются возвратным нервом (ветвь блуждающего нерва). При двустороннем частичном поражении возвратного нерва голосовые связки располагаются в парамедианном или интермедианном положении (голос чистый, но одышка возникает при малейшей физической нагрузке!).
|
Каудальнее голосовых связок расположен перстневидный хрящ с подголосовой полостью и трахея, разделяющаяся на уровне V-VI грудных позвонков на правый и левый главные бронхи.
Рис. 2-22. Обзор при прямой ларингоскопии [А300-157].
! Расстояние между передними зубами и голосовой щелью у взрослого человека - около 11-16 см. ! Голосовая щель у взрослого - самая узкая часть верхних дыхательных путей, по её ширине определяют нужный размер интубационной трубки (см. 2.2.3). ! Правый главный бронх расположен под меньшим углом к трахее, чем левый, из-за этого очень глубоко введённая трубка попадает чаще в правый главный бронх (см. 11.3). ! Внимание: при интубации двухпросветной трубкой (см. 2.3.3) расстояние от бифуркации трахеи до ответ- вления правого верхнего долевого бронха составляет всего 2-3 см.
2.3.3. Материалы Ларингоскоп
Ларингоскоп предназначен для того, чтобы непосредственно осмотреть вход в гортань. Он состоит из ручки (с аккумулятором или батарейкой) и клинка. Источник света расположен прямо на конце клинка (лампа накаливания) или в ручке (криптоновая лампа), при этом свет по оптоволокну проводится к концу клинка. Для подготовки ларингоскопа к работе надо соединить обе его части в шарнирном суставе.
Типы клинков
Изогнутые клинки: например, типа Макинтош. При интубации таким клинком его конец вводят между надгортанником и корнем языка и, потянув в направлении ручки, поддевают надгортанник. В продаже есть клинки различной длины (9-15,5 см): от клинков для интубации ново- рождённых (см. 10.4) до длинных клинков для взрослых с «длинной шеей». (Внимание: существует множество модификаций.)
• Преимущества: малая травматизация зубов, большая манёврен- ность в ротовой полости.
• Недостатки: у новорождённых и грудных детей трудно смещать относительно длинный надгортанник.
|
Прямые клинки: например, типа Миллера, Магила, Фореггера. Этими клинками можно оказывать давление непосредственно на ларингеальную поверхность надгортанника. Существуют клинки различной длины для пациентов разных возрастных групп. (Внимание: есть множество модификаций.)
• Преимущества: у новорождённых и грудных младенцев легче поднять надгортанник и лучше обзор входа в гортань.
• Недостатки: расшатанные или пломбированные передние верхние зубы легче повреждаются при непосредственном контакте с клинком. Неоднократное повторение процедуры приводит к отёку надгортанника, в первую очередь у грудных детей.
Ларингоскопы особой формы
Ларингоскоп Мак-Кой (рис. 2-23) (изогнутый клинок с дополнительным подвижным концом)
• Особенности: конец клинка установлен на шарнире и приводится в движение рычагом на ручке ларингоскопа; поднимает надгортанник при минимальном одновременном движении ларингоскопа. Точки вращения и опоры клинка расположены глубже в глотке.
• Показания: трудности при интубации обычными клинками со смещением гортани кпереди, выдающаяся вперёд фронтальная часть верхней челюсти и зубов, увеличение или дорсальное смещение языка, ограничение подвижности затылка, раскрытия рта и микрогнатии. Размеры 1-4.
Ларингоскоп Булларда (специальный клинок на обычной ручке холодного света)
• Показания: затруднения при интубации.
• Использование: продвигают ларингоскоп до голосовой щели, затем отсоединяют установленную на металлических полозьях с нижней стороны клинка трубку и в условиях полного обзора вводят её в трахею.
! Техника требует определённого навыка, такой ларингоскоп не входит в стандартное оснащение анестезиологического отделения. Перед применением по показаниям на всякий случай нужно провести интубацию по этому методу у 5-10 «обычных» пациентов после внутривенного введения в наркоз.
|
Рис. 2-23. Ларингоскоп Мак-Коя [А300-157].
Ретромолярный интубационный фиброскоп Бонфилса
• Показания: затруднения при интубации.
• Использование: жёстким эндоскопом, имеющим на дальнем конце изгиб в 40?, под оптическим контролем продвигают до голосовой щели установленную сверху интубационную трубку и вводят её в трахею.
Интубационная трубка
Интубационные трубки предназначены для введения в дыхательные пути через рот или нос до нижней трети трахеи. Через соединительный элемент их можно подключить к дыхательному контуру. Блокирующая манжетка непосредственно над концом трубки гарантирует обтурацию просвета трахеи. Материал и форма трубок, а также вид блокирования приспособлены к самым различным требованиям операции или условиям интубации. Рынок предлагает множество моделей. Ниже перечислены только самые употребляемые модификации.
Материал
В настоящее время в основном используют трубки из ПВХ. Они прочны на излом и хорошо повторяют конфигурацию анатомических структур.
! Трубки только для одноразового применения (при газовой стерилизации есть опасность выделения токсичных продуктов). ! Запотевание стенки прозрачных интубационных трубок позволяет непосредственно наблюдать за потоком дыхания.
Спиральная трубка: стенки трубки (ПВХ или силикон) армированы металлической спиралью. Это обеспечивает максимальную гибкость, устойчивость к компрессии и прочность на излом, например, при положении пациента на животе, во время операций в области головы и шеи. Внимание: соединительный элемент не снимается, он жёстко фиксирован к трубке.
Лазерная трубка: трубка из нержавеющей стали (дорогая!) для хирур- гических операций на гортани с применением С02-лазера. Трубка не воспламеняется, она герметична, не ржавеет, на дистальном конце - мягкий пластмассовый наконечник и двойная манжета. Блокирующую манжету заполняют изотоническим раствором натрия хлорида (трубки фирмы «Mallinckrodt» поставляются в размерах 4,5, 5,5 и 6 мм внутреннего диаметра). Недостаток: возможно внутреннее разрушение ПВХманжеты. Лазерные трубки фирмы «Riisch» из композитного материала (мягкая резина с гофрированной серебряной плёнкой и пенистой оболочкой Merocel) обладают большей устойчивостью к лазеру (существуют размеры 4,0, 5,0 и 6,0 мм внутреннего диаметра).
|
Форма
Помимо обычных, слегка изогнутых в форме полумесяца трубок различной ширины и длины, существуют модифицированные формы, прежде всего для нужд челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии.
Трубки анатомической формы, например трубки «RAE» (производитель - «Mallmckrodt»), «Polar» (производитель - «Portex»), «AGT» (производитель - «Rusch»). Как при оротрахеальной, так и при назотрахеальной интубации они позволяют вывести конец трубки над нижней челюстью или лбом, что обеспечивает хирургу удобный доступ в ротовую полость при прочной фиксации трубки.
Микроларингоскопическая трубка: обеспечивает хирургу максимальный обзор при диагностических или терапевтических вмешательствах в области гортани, а также применяется при опухолевом стенозе. Трубки нормальной длины и малого диаметра (4,0-6,0 мм, в зависимости от производителя).
Трахеостомические трубки: для пациентов с трахеотомией. Относительно короткая, изогнутая почти под прямым углом трубка с металлической спиралью или без неё. Чтобы предотвратить «выдёр- гивание» трубки при прямом подключении дыхательного контура, между трахеостомической трубкой и тройником подсоединяют гибкий гофрированный шланг длиной около 20 см.
Ларингэктомическая трубка: применяют при операциях на гортани или трахее при трахеостомии, если ИВЛ с использованием обычных интубационных трубок затрудняет свободный хирургический доступ. Специальные изгибы позволяют надёжно фиксировать конец трубки на грудной клетке пациента.
Двухпросветная трубка: при операциях на грудной клетке (см. 11.3) для искусственной вентиляции одного лёгкого. Трубка имеет трахеальный и бронхиальный просвет. Трахеальная часть заканчивается в нижней трети трахеи, бронхиальная - в правом или левом главном бронхе. Существуют двухпросветные трубки и для пациентов с трахеотомией (например, «Rusch»).
|
Внимание! В бронхиальную манжету вводят не более 2-5 мл воз- духа, иначе возникает опасность разрыва бронха.
Комбитьюб (рис. 2-24)
Двухпросветная трубка (трубка для блокировки пищевода + обычная эндотрахеальная трубка).
Оценка: простота и надёжность в использовании, адекватная вентиляция (как при трахеальном, так и при пищеводном размещении), эндотрахеальный наркоз без ларингоскопа и запрокидывания головы, защита от аспирации желудочного содержимого вследствие перекрытия пищевода.
Показания: трудная интубация трахеи, интубация трахеи вслепую (например, отсутствие обзора при сильном кровотечении, массивной рвоте, анатомических особенностях), экстренные ситуации (затруднённый доступ к пациенту). Противопоказания: рост пациента меньше 120 см, сохранные глоточные рефлексы, диагностированные заболевания пищевода, химические ожоги пищевода, стриктуры глотки и пищевода, аллергия на латекс.
Действия при интубации: слепая оральная интубация (или интубация при помощи ларингоскопа). Внимание: применение возможно только при отсутствии глоточных рефлексов и свободно проходимой ротовой полости и глотки! Следует захватить язык и нижнюю челюсть пациента большим и указательным паль- цами, а другой рукой продвигать трубку, пока два чёрных маркировочных кольца не окажутся на уровне зубного ряда.
Фарингеальную манжету (голубой баллон) заполняют на 85-100 мл (она блокирует ротоглотку и стабилизирует положение трубки); дистальную манжету (белый баллон) заполняют 10-15 мл.
! При «слепой» интубации трахеи трубка обычно находится в пищеводе. (Внимание: вакуум-аспирация содержимого трахеи невозможна!) ИВЛ осуществляют через голубой, более длинный выход.
Положительный результат аускультации над лёгкими - воздух через боковые отверстия поступает в трахею.
|
Отсутствие дыхательных шумов в лёгких - трубку оставляют, ИВЛ осуществляют через прозрачный, более короткий выход (трубка находится в трахее).
Система блокировки
Блокирующая система состоит из манжеты, укреплённой на дистальном конце трубки, магистрали, которая вмонтирована в стенку трубки или закреплена снаружи трубки, и снабжённого клапаном контрольного баллона на свободном конце магистрали.
Манжета высокого давления: для заполнения нужен маленький объём воздуха, но всё равно очень быстро достигается высокое давление в манжете с возможным компрессионным повреждением стенки трахеи. Из-за относительно жёсткой манжеты эти трубки применяют при анестезиях, когда повторная интубация существенно увеличивает риск (например, при кишечной непроходимости, кесаревом сечении). В других случаях их применяют редко.
Манжета низкого давления: нужны большие объёмы для заполнения манжеты, но давление в манжете низкое, а значит, травматизация маловероятна. При длительной ИВЛ применяют трубки с дополнительным клапаном регулировки давления внутри манжеты (например, трубка Lanz, производитель - «Mallinckrodt»).
! В педиатрии (см. 10.3.3) применяют трубки до 5,5 мм без блокирующей системы.
Рис. 2-24. Комбитьюб [А300-157].
Выбор размера трубки
Чтобы сопротивление потоку было невелико, трубка должна обладать максимальным диаметром, не вызывающим повреждений при интубации. В первую очередь размер определяется возрастом больных (грудные, маленькие дети - см. 10.3.3) или полом у взрослых пациентов (табл. 2-10).
Таблица 2-10. Размеры трубок для взрослых
|
Пол |
Внутренний диаметр, мм |
Charriere |
Внешний диаметр, мм |
Женщины |
7,0-8,0 |
30-34 |
Около 10,0-11,3 |
Мужчины |
7,5-9,0 |
32-38 |
Около 10,7-12,7 |
! При анатомических особенностях носоглотки, узкой ротовой щели или неблагоприятном строении зева и гортани, а также при сужении диаметра трахеи (например, при увеличении щитовидной железы) может понадобиться трубка меньшего диаметра.
! У новорождённых, грудных и маленьких детей ориентиром для выбора размера трубки служит диаметр мизинца (равен внешнему диаметру трубки).
! Помимо размера внутреннего диаметра трубки, приводятся значения Charriere (Ch), означающие длину окружности трубки в миллиметрах. Разделив это число на три, можно получить внешний диаметр трубки в миллиметрах.
! При бронхоскопии гибким бронхоскопом через эндотрахеальную трубку для интубации следует выбирать максимально возможный размер трубки, чтобы обеспечить достаточную вентиляцию при введённом бронхоскопе.
! Для трубок с двойным просветом фирмы «Riisch» и «Mallinckrodt» предлагают размеры 28-41 Ch, фирма «Portex» - трубки с внутренним диаметром каждого просвета от 5,0 до 6,0 мм. Глубина интубации
Все трубки с внешней стороны имеют сантиметровую разметку, которая позволяет оценить глубину интубации. Наряду с этим большинство трубок снабжено рентгеноконтрастной полоской, что даёт возможность контролировать положение трубки рентгенологически.
Трубку под визуальным контролем через голосовую щель вводят в трахею до исчезновения манжеты за голосовой щелью. При интубации в отсутствие достаточного обзора глубину проверяют аускультативно.
Прочие принадлежности для интубации
Воздуховоды и маски см. 2.3.3.
Стилет (проводник): стабильный пластмассовый или, реже, металлический мандрен, который вводят в трубку, чтобы повысить её прочность (интубация при острой кишечной непроходимости, трубки с металлической спиралью) или изменить заданную форму при трудной интубации.
! Перед интубацией необходимо убедиться, что острие стилета не выходит за дистальный конец трубки, - иначе возникает опас- ность перфорации трахеи!
Интубационные щипцы применяют при назотрахеальной интубации для продвижения дистального конца трубки из гортаноглотки в гортань (чаще всего щипцы Магила).
|
Вакуум-аспиратор - непременное условие каждой анестезии, будь то плановая или экстренная интубация (см. 1.2.1).
Блокировочный шприц для раздувания манжеты воздухом или 0,9% раствором натрия хлорида. На трубках без клапанного механизма, чтобы предотвратить выход воздуха/раствора из манжеты, можно использовать зажим.
Фиксирующий материал: чтобы не допустить изменения положения трубки, следует закрепить её несколькими полосками пластыря (гипоаллергенный пластырь!) или бинтом.
Устройство для измерения давления в манжете предназначено, чтобы контролировать давление в блокирующей манжете. При значении выше 25 мм рт.ст. возникает угроза повреждения слизистой оболочки трахеи. Необходимо неоднократное измерение в течение операции, поскольку из-за проникновения закиси азота в манжету давление повышается.
Внимание!
Никогда не позволяйте торопливому хирургу уговорить Вас на проведение интубации в отсутствие опытного ассистента.
2.3.4. Проведение интубации Оценка трудностей
! Возможные затруднения при интубации необходимо распознать уже во время предоперационного осмотра; их следует зафик- сировать документально и обсудить с пациентом. При очевидных затруднениях избирают плановую интубацию трахеи под контролем фибробронхоскопа и разъясняют причины такого выбора пациенту.
Главное правило: лучше дышащий пациент без интубации, чем пациент под наркозом и с гипоксией! Сложности, связанные с особенностями пациента
• Ограничение подвижности шейных позвонков (например, болезнь Бехтерева), короткая шея с ожирением, «двойной» подбородок.
• Затруднённое носовое дыхание.
• Выступающие вперёд верхние зубы, шатающиеся зубы, зубные протезы, коронки.
• Узкая ротовая щель, нарушение раскрытия рта, например, при абсцессах.
|
• Большой, ограниченно подвижный язык; язычок мягкого нёба не виден.
• Увеличение щитовидной железы со смещением или сужением трахеи (рентгенография).
• Опухоли в полости рта, операции в области рта и шеи в анамнезе, лучевая терапия.
• Пороки развития челюстно-лицевой области.
• Травматические кровотечения, отёки лица, рта и носа, послеоперационные кровотечения в области шеи (например, удаление щитовидной железы).
• Проблемы при интубации по данным анамнеза (нужно ознакомиться с медицинской документацией). Внимание: если в анамнезе нет сведений о проблемах при общей анестезии, это не означает, что пациента будет легко интубировать; наркозы с использованием ларингеальной маски широко распространены, и информация об особенностях интубации может отсутствовать.
Косвенные признаки возможных затруднений при интубации пациентов без внешних особенностей
• Раскрытие рта менее 4 см.
• Тиреоментальное расстояние (расстояние от щитовидного хряща до подбородочного выступа при полном разгибании головы) менее 6 см (норма - более 7 см).
• Гиоментальное расстояние (расстояние от подъязычной кости до подбородочного выступа) меньше двух пальцев (норма - больше двух пальцев).
• Класс III-IV по классификации Маллампати (рис. 2-25).
! Различные признаки вероятных затруднений при интубации всё же не позволяют предсказать их уверенно. Все шкалы, даже при высокой чувствительности и специфичности, имеют лишь небольшое прогностическое значение. Однако при наличии нескольких признаков одновременно проблемы при интубации весьма вероятны . Проверить перед интубацией
• Наличие и исправность всех необходимых инструментов.
• Личность пациента (убедиться в наличии его письменного согласия на анестезию. Желудок пациента должен быть пуст, зубные протезы, украшения и лак для ногтей удалены).
|
• Наличие всей необходимой медицинской документации.
• Мониторинг кровообращения (ЭКГ, АД), пульсоксиметрию.
• Обеспечен ли достаточный венозный доступ.
• Достаточна ли яркость ларингоскопа, прочно ли закреплена лампочка.
Рис. 2-25. Классификация Маллампати (доступность мягкого нёба обзору) в модификации по Samsoon и Young [А300-157].
• Есть интубационная трубка нужного размера, блокирующую систему проверяют на герметичность, подготавливают дополнительные трубки большего и меньшего размеров.
• Функционирует ли вакуум-аспиратор, подключён ли отсасывающий катетер.
• Под рукой ли S-образный воздуховод, стилет (проводник), щипцы Магила.
• Наличие стетоскопа.
• Наркозно-дыхательные аппараты в предоперационной и (!) в операционной проверены и готовы к работе.
Укладка головы
Голову укладывают на возвышение 7-10 см (подушка, сложенные салфетки, кольцо) (улучшенное положение Джексона). Это предупреждает переразгибание шеи, ухудшающее обзор глотки и затрудняющее интубацию. Оротрахеальная интубация
Наиболее часто используемый и самый простой способ интубации.
Преоксигенация: маску с потоком кислорода около 6 л/мин держат недалеко ото рта и носа пациента и предлагают ему глубоко дышать. После инъекции препаратов для введения в наркоз сначала проводят вентиляцию через маску или S-образный воздуховод. Только если это не приведёт к осложнениям, вводят миорелаксант. Внимание: интубация может быть и неудачной; это не катастрофа: у пациента с миорелаксацией вполне возможна ИВЛ через маску.
Техника выполнения
Выждав, пока начнёт действовать миорелаксант, слегка запрокидывают голову пациента и правой рукой открывают рот (большой палец между носом и верхней губой, указательный и средний пальцы, удерживая подбородок, оттесняют нижнюю челюсть вниз). Левой рукой вводят ларингоскоп.
|
Клинком отодвигают язык влево, конец клинка продвигают до надгортанника. Затем, нажав в направлении ручки ларингоскопа, отводят корень языка вентрально; это сместит надгортанник и обеспечит обзор входа в гортань. Определяют голосовую щель и кольца трахеи (рис. 2-26). Вводят интубационную трубку под контролем зрения; ассистент может оттянуть пальцем правый угол рта. Слегка
Рис. 2-26. Классификация прямой ларингоскопии по Cormac и Lehane [А300-157]. Степень I - полная видимость всего входа в гортань; степень II - видна только часть голосовой щели; степень III - виден только надгортанник; степень IV - структуры гортани не видны (начиная со степени III интубация затруднена).
надавив на перстневидный хрящ, можно улучшить обзор голосовых связок (приём Селлика).
Раздувают манжету, фиксируют трубку снаружи, подключают её к дыхательному контуру и при помощи аускультации проверяют пра- вильность положения. После этого окончательно фиксируют трубку и проводят повторную аускультацию. Запоминают положение сантиметровой разметки трубки относительно уровня передних зубов. ! Чтобы не позволить пациенту прикусить трубку в стадии возбуждения, во рту также размещают S-образный воздуховод или нечто подобное. Назотрахеальная интубация под контролем зрения
Показания: операции в полости рта после обсуждения с лечащим хирургом.
Противопоказания: экстренные интубации и пациенты с наполненным желудком.
Подготовка
• Обычные размеры трубки: у мужчин внутренний диаметр 7,5 мм, у женщин - 7,0 мм.
• Премедикация: капли в нос для снятия отёка слизистой и уменьшения секреции.
Техника выполнения
• Попеременно сдавливая ноздри при носовом дыхании, определяют, какая сторона лучше вентилируется (например, при искривлении перегородки).
|
• После начала ИВЛ через маску мизинцем смазывают ноздрю анестезирующим гелем.
• После начала действия миорелаксанта (см. «Оротрахеальная интубация») подготавливают глотку, как описано выше, после чего вставляют интубационную трубку в нижний носовой ход и осторожно проводят её в гортаноглотку. При появлении сопротивления немного вытягивают трубку наружу, слегка поворачивают её и повторяют попытку. (Внимание: никогда не следует проталкивать трубку с усилием - можно взять трубку меньшего размера или интубировать её через другую ноздрю!)
• Когда трубка окажется в глотке, сначала раздувают манжету и проверяют её функциональное состояние, затем снова сдувают. При необходимости с помощью щипцов Магила размещают конец трубки у входа в гортань, а ассистент в это время продвигает назальный конец трубки вглубь. Внимание: при столкновении трубки с препятствием (надгортанник, голосовая щель, вентральная стенка подголосовой полости) пытаются пройти глотку, наклоняя голову пациента.
! Особый приём: продевают в трубку желудочный зонд и используют его в качестве шины. Дальнейшие действия как при оротрахеальной интубации. Внимание!
Кровотечения при прохождении через полость носа ухудшают обзор и увеличивают вероятность аспирации.
При прохождении трубки через нос или при манипуляциях щипцами Магила можно повредить блокирующую систему трубки.
Назотрахеальная интубация «вслепую»
Выполняет только опытный врач в исключительных случаях.
Показания: при невозможности (вопреки ожиданиям) традиционной интубации из-за отсутствия обзора глотки, при нежелательности миорелаксации и невозможности прямой ларингоскопии без миорелаксации (например, в машине «скорой помощи»).
Действия: самостоятельно дышащему пациенту вводят трубку через нос (как описано выше) и, прислушиваясь к появлению дыхательных шумов у её конца, пытаются продвинуть трубку в трахею. Внимание: миорелаксанты вводят только при уверенности, что трубка в трахее. Интубация под контролем фибробронхоскопии
|
Показания - (см. 2.3.4), перелом шейных позвонков, так как при этом запрокинуть голову пациента невозможно.
Подготовка
• В ходе предоперационной консультации необходимо подробно разъяснить пациенту суть процедуры.
• Премедикация - атропин внутримышечно; капли в нос (см. 2.3.4) непосредственно перед операцией .
! Достаточная местная анестезия полости носа и глотки (например, 2% гель лидокаина или спрей - одно нажатие - 10 мг) . Аналгезия и седация: 10 мкг фентанила. (Внимание: угнетение дыхания при высокой дозировке или в сочетании с мидазоламом.) Одновременно подают кислород большим потоком (6-8 л/мин) через зонд или маску, подключают пульсоксиметр. Введение трубки (рис. 2-27)
• Возможна оротрахеальная и назотрахеальная интубация.
• Выбранную трубку прикрепляют к фиброоптическому бронхоскопу и фиксируют на его проксимальном конце пластырем. Соединяют эндоскоп с источником света и вакуум-аспиратором (проверка функционирования!). Необходимо держать наготове второй комплект для нормальной аспирации через катетер.
• Бронхоскоп вводят в нижний носовой ход с выбранной стороны (см. 2.3.4) и продвигают под визуальным контролем до гортаноглотки. (Внимание: продвигать эндоскоп следует только под визуальным контролем; ни в коем случае нельзя проталкивать его с усилием!)
• Визуально определяют вход в гортань, надгортанник и голосовые связки, затем вводят местный анестетик (например, 4% раствор лидокаина) через канал аспиратора или второй рабочий канал (например, 0,5 мл местного анестетика с воздухом набирают в шприц на 2 мл), при этом пережимают канал аспиратора, быстро вводят препарат, затем дожидаются начала его действия (не менее 30 с) и лишь затем проводят бронхоскоп под контролем зрения через голосовую щель и подголосовую полость. После этого повторно вводят местный анестетик. Внимание: максимальная доза лидокаина - 400 мг.
|
• Удаляют фиксирующий пластырь и проводят трубку через нос и гортань в трахею. Оптический контроль положения: конец трубки должен находиться на несколько сантиметров выше киля трахеи, и только затем вводят анестетики и миорелаксанты. Фиксируют трубку.
Рис. 2-27. Интубация под контролем фибробронхоскопии [А300-157].
Рис. 2-27. Окончание. Важно!
При трудностях продвижения трубки Вудбриджа есть опасность её скручивания в глотке! Необходимо немедленно проверить это визуально или пальпаторно. Эффекты интубации трахеи
Нарушаются согревание, увлажнение и очистка вдыхаемого воздуха в полости носа. Необходимо использовать воздушные фильтры и обогреватели.
Анатомическое мёртвое пространство у взрослого при интубации уменьшается, а у детей за счёт трубки (или маски) и соединительных элементов дыхательного контура оно может увеличиться. Это следует учитывать при выборе параметров ИВЛ! Осложнения
Ранние осложнения
Интубация невозможна (см. 2.3.4): при повторных попытках развиваются кровотечение и отёки, позднее возможно затруднение масочной вентиляции, затем гипоксия с нарушениями ритма сердца, вплоть до асистолии - необходимо своевременно (до наступления гипоксии) прекратить попытки интубации! Стимулируют самостоятельное дыхание пациента; пытаются пробудить его. Можно попробовать интубацию под контролем фибробронхоскопии. Последняя при этом, как правило, затруднена из-за плохого обзора (например, кровотечение).
Односторонняя интубация - следует подтянуть трубку и повторить аускультацию.
Интубация пищевода: при аускультации выявляют не всегда, методом капнометрии - сразу. После успешной интубации необходимо опорожнить желудок через зонд.
Рис. 2-28. Действия при неожиданном нарушении проходимости дыхательных путей. * Приём BURP (backwards-upwards-rightwards-pressure) - давление на гортань в направлении кзади-кверху-вправо.
|
** В экстренной ситуации нельзя пробовать новые приёмы - можно применять
только проверенные методы.
ИЛМ - интубационная ларингеальная маска.
Аспирация желудочного содержимого - см. 8.2.3 .
Повреждение зубов: травматизация и экстракция (см. 8.1.6).
Кровотечения из капилляров слизистых оболочек.
Гемодинамические реакции: повышение или снижение АД, тахикардия или брадикардия (например, при неглубокой анестезии, гиповолемии, ваготонической реакции, гипоксии, сердечной недостаточности).
Перекрытие просвета трубки: перегиб, обструкция мокротой, манжетой.
Поздние осложнения
• Изъязвление слизистой оболочки трахеи вплоть до компрессионного некроза её хрящей. (При показателях давления манжеты от 25 мм рт.ст. перфузия слизистой оболочки часто уже недостаточна!)
• Стенозы трахеи.
• Язвы голосовых связок, нарушение голоса.
• При назотрахеальной интубации вследствие закупорки слуховой трубы возможна инфекция среднего уха.
• Занос инфекции из верхних дыхательных путей в бронхи и лёгкие.
Интубация при наполненном желудке
! Пациенты, которых можно отнести к группе «с полным желудком»
• Последний приём пищи менее 6 ч назад.
• Последний приём прозрачной жидкости (вода, чай) менее 2 ч назад (у детей см. главу 10).
• У курильщиков - последняя сигарета менее 4 ч назад.
• Состояние после травмы, шока (замедленная эвакуация желудочного содержимого).
• Нарушения эвакуации из желудка (кишечная непроходимость, дивертикул пищевода, диафрагмальная грыжа, спазм или стеноз привратника или кардии).
• Кровотечения из ЖКТ.
• Беременность (≥13 нед) .
Показания: наркоз только в экстренных ситуациях/по жизненным показаниям. (Внимание: возможна аспирация, синдром Мендельсона.)
|
Алгоритм действий
• Предпочтение отдают регионарной анестезии!
• Укладывают пациента в обратном положении Тренделенбурга, при необходимости вводят желудочный зонд и опорожняют желудок.
• Возможна медикаментозная профилактика аспирации кислого содержимого желудка: метоклопрамид не менее чем за 15 мин до введения в наркоз, раствор цитрата натрия 0,3 моль, внутрь за 5-10 мин до введения в наркоз, антагонисты Н2-рецепторов внутривенно минимум за 1 ч до индукции.
• Готовят два вакуум-аспиратора (с большим просветом), два ларингоскопа и различные трубки со стилетами (проводники).
• Необходима адекватная премедикация (контроль SaO2). Никакой промежуточной вентиляции лёгких (опасность повышения внутрижелудочного давления)!
• Прекураризация.
• Во время интубации применяют приём Селлика.
• Максимально быстро выполняют интубацию.