Ippv (intermittent positive pressure ventilation) - вентиляция с перемежающимся положительным давлением

Как правило, управляемая по времени вентиляция с постоянным объёмом, которую можно применять и в режиме PEEP (ИВЛ с PEEP).

PCV (pressure controlled ventilation) - вентиляция с заданным давлением

Аппарат ИВЛ в зависимости от времени поддерживает заданное заранее пиковое давление на вдохе, при этом ДО зависит от времени вдоха, потока на вдохе и лёгочного сопротивления.

Рис. 2-30. Кривые давления и потока в зависимости от времени при ИВЛ с заданным объёмом и заданным давлением [А300-157].

Рис. 2-31. Диаграмма «давление-объём» (схема) [А300-157].

SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) - синхронизированная перемежающаяся вентиляция

Смешанная форма контролируемой вентиляции и самостоятельного дыхания.

Суть метода: пациент получает заданное количество контролируемых дыхательных циклов, синхронизированных с его собственными дыхательными движениями, если таковые имеются. В определяемый прибором промежуток времени пациент, совершая вдох, провоцирует подачу установленного заранее объёма дыхательной смеси.

Преимущества: мягкий и плавный переход к самостоятельному дыханию при выведении из наркоза. Различные модели аппаратов ИВЛ для интенсивной медицины позволяют проводить вентиляцию в этом режиме при заданном объёме или заданном давлении. MMV (mandatorische мinutenventilation) - гарантированная минутная вентиляция

MMV отличается от SIMV тем, что проводится, только если самостоятельное дыхание не достигает заранее заданного уровня. Гарантированные порции дыхательной смеси подаются не регулярно, а только при угрозе недостаточной вентиляции. ASB (assisted spontaneous breathing) - вспомогательная вентиляция

Синонимы: IA (inspiratory assist) (инспираторная поддержка), PSV (pressure support ventilation) (вентиляция с поддержкой давлением).

Каждый вдох пациента провоцирует подачу потока дыхательной смеси, который быстро приводит к достижению заданного заранее инспираторного уровня давления. Для пациента это означает увеличение ДО. Часть работы дыхательных мышц аппарат выполняет за него. BIPAP (biphasic positive airway pressure) - двухфазное положительное давление в дыхательных путях

Особая форма - APRV (airway pressure release ventilation - вентиляция с понижением уровня давления в дыхательных путях).

Техника

•  Аппарат ИВЛ создаёт два различных уровня давления, при которых пациент дышит самостоятельно. В зависимости от настройки данная форма вентиляции, с одной стороны, перетекает в ИВЛ с управлением по времени и заданным давлением, а с другой - в самостоятельное дыхание при заданном давлении (= дыхание в режиме CPAP).

•  APRV-вентиляция: высокое давление снижается лишь на короткое время (<1,5 с). В этот период возможно выведение CO₂. Таким образом, APRV - это BIPAP с диаметрально противоположным соотношением I:E или также CPAP с кратковременным снижением давления.

Преимущества: возможно одновременное применение аппаратной ИВЛ и самостоятельного дыхания.

PAV (proportional assist ventilation) - пропорциональная вспомогательная вентиляция

Синоним - PPS (propotional pressure support - пропорциональная поддержка давлением). Величина управления - усилие пациента для вдоха. При отсутствии лёгочной патологии усилие вдоха пропорционально объёму вдоха.

Техника

При PAV/PPS поддержка вдоха давлением оказывается пропорциональна усилию для вдоха, в противоположность постоянной поддержке давлением на одном уровне при ASB/IA/PSV, т.е. чем больше усилий требуется пациенту для дыхания, тем выше вспомогательное давление аппарата ИВЛ.

Прибор компенсирует ограничение дыхания до показателей здорового лёгкого. Это значит, что при отсутствии лёгочной патологии такое же усилие вдоха привело бы к более высокому ДО. Аппарат компенсирует недостающий объём.

Для настройки прибора используют измеренные значения резистентности и эластичности (постоянные величины). Аппарат ИВЛ (например, «Evita-4», «Drager») настраивают регулировкой следующих параметров: поддержка потоком (компенсация сопротивления) и поддержка объёмом (компенсация потери эластичности). Следует устанавливать аппарат на величины, равные 80% расчётных показателей.

2.4.4. Практические аспекты искусственной вентиляции лёгких

Предварительные настройки

! Режим и аппарат ИВЛ приспосабливают к особенностям пациента, а не наоборот. Предельные величины ИВЛ: чтобы предотвратить повреждение лёгких.

•  ДО >5 мл/кг и <15 мл/кг (ориентация на нормальную массу).

•  Давление в дыхательных путях <3,5 кПа.

•  FiO₂ <0,5.

•  Кондиционирование дыхательной смеси: 85% влажности при 35 ?С (имеет значение в интенсивной терапии).

Основная настройка IPPV: ИВЛ после интубации в режиме IPPV у взрослых.

•  ЧДД - 10 в минуту.

•  ДО - 10 мл/кг.

•  I:E - 1:2 (например, 1:1,7 задано на приборах типа «Cicero» или «Cato»).

•  Поток на вдохе - 30-40 л/мин.

•  FiO₂ - около 0,33 (примерно 2 л закиси азота на 1 л кислорода).

•  После выполнения основной настройки следует адаптировать аппарат к дыханию пациента.

! Вышеуказанные настройки часто приводят к гипервентиляции. Необходима соответствующая коррекция после анализа газового состава крови или р_etО₂! Основная настройка PCV: ИВЛ после интубации, ИВЛ в режиме PCV с заданным давлением у взрослых.

•  ЧДД - 10 в минуту.

•  Давление в дыхательных путях 1-2 кПа (возможно методом

PEEP).

•  I:E - 1:2.

•  Поток на вдохе 30-40 л/мин.

•  FiO₂ - 0,35.

•  При указанном выше комплайнсе и давлении в дыхательных путях 1,5 кПА Vt будет составлять 750-1050 мл - адаптация к пациенту обязательна.

•  МОД при режиме PCV может варьировать, поскольку он зависит от комплайнса лёгких.

Оценка и управление вентиляцией

! «Целевыми значениями» ИВЛ, за исключением гипервентиляции, в нейрохирургии должны быть «нормальные» показатели газового состава крови (см. 3.5).

Нормальные показатели газового состава крови: p_aO₂ - 70-105 мл рт.ст., p_aCO₂ - 35-45 мм рт.ст. Клиническое наблюдение

•  Наблюдение за окраской кожи и видимых слизистых; возможно также, за окраской крови в области операционного поля

(см. 3.5.2).

•  Симметричность движений грудной клетки.

•  Регулярная аускультация (дыхание выслушивается с двух сторон? обструкция? влажные хрипы?).

•  Барометрия - механическое или электронное измерение давления в дыхательных путях (см. 3.5.3): признаки разъединения дыхательного контура, изменения состояния лёгких и показателей ИВЛ (комплайнс, сопротивляемость).

•  Волюметрия - механическое или электронное измерение V_t или МОД (см. 3.5.4): признак достаточной для пациента вентиляции.

•  Пульсоксиметрия - измерение функционального насыщения кислородом (см. 3.5.8).

- Норма: сатурация 95-99%. ! Пульсоксиметрия не всегда может заменить анализ газового состава крови.

•  Капнометрия - измерение концентрации СО₂ в конечновыдыхаемом воздухе (см 3.5.5).

- Норма: р_е4СО₂ - 35-45 мм рт.ст .

- Разность р_аСО₂ - р_е(СО₂ у здоровых лиц может составлять 1-4 мм рт.ст.

- Обычно р_е(СО₂ меньше р_аСО₂.

•  Измерение количества ингаляционного анестетика на вдохе и на выдохе (см. 3.5.6).

- Управление наркозом и профилактика передозировки (в основном измерение в боковом потоке).

- Измерение О₂ на вдохе - профилактика подачи газовой смеси с недостаточным содержанием кислорода.

! Влияние перфузии и вентиляции на измерение р_е(СО₂: при недостаточной перфузии р_е4СО₂ снижается; р_аСО₂, напротив, нарастает (признак возможной эмболии лёгочной артерии). При остановке кровообращения показатель р_е4СО₂ быстро падает до нуля.

! Необходимо сопоставлять клинические признаки и данные измерения, чтобы выявить проблемы, связанные с пациентом или аппаратом. Никаких инвазивных исследований (см. главу 3)! ! Уне разделяющих газовую смесь аппаратов с падающим уровнем подачи свежей смеси настроенные показатели МОД сохраняются при нарушении целостности дыхательного контура, поскольку при падении подачи свежего воздуха происходит засасывание воздуха извне. Инвазивные исследования

Оценивать ИВЛ удобнее всего по данным анализа газов артериальной крови - газообмена в лёгких, КОР.

Получают кровь при прямой пункции артерии (например, лучевой или бедренной) или (при наличии сложностей) с помощью артериального катетера.

Менее инвазивным считают получение образца капиллярной крови (с предварительной стимуляцией гиперемии): пальцы рук, ног, мочка уха.

! Интерпретация капиллярного pO₂ затруднительна, поскольку результаты часто оказываются занижены! В сомнительных случаях следует провести анализ газового состава артериальной крови!

Влияние искусственной вентиляции лёгких на функции отдельных органов

Сердце и кровообращение

Большой круг кровообращения: повышение давления в грудной клетке нарушает венозный приток к правым отделам сердца - наполнение сердца снижается - сердечный выброс

Малый круг кровообращения: увеличение давления в лёгких и их объёма вызывает сдавление мелких лёгочных сосудов, на других участках происходит растяжение паренхимы с возможностью поступления дополнительного объёма - сопротивление лёгочных сосудов Т, венозный отток от лёгких

Влияние непосредственно на сердце: повышение внутригрудного давления приводит к перерастяжению правого желудочка и смеще-

нию внутрижелудочковой перегородки - нарушение заполнения левого желудочка, сердечный выброс

В целом возможно уменьшение МОС на 30-40%.

Почки

ИВЛ при избыточном давлении приводит к задержке воды и катионов натрия.

Предложены три гипотезы патогенеза этого процесса.

•  выброс предсердного натрийуретического фактора в условиях разного растяжения предсердий (правое больше левого);

•  стимуляция внутрибрюшных барорецепторов и кардиопульмональных афферентных волокон блуждающего нерва - симпатическое влияние на почки ↓ → перераспределение ренального кровотока - активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;

•  уменьшившееся растяжение левого предсердия обусловливает выброс предсердного натрийуретического фактора (ANF).

Печень

Увеличение давления внутри грудной клетки влияет на перфузию печени.

Воздействие на механизмы ауторегуляции в печени выражено слабее, чем в других системах органов.

Параметры искусственной вентиляции лёгких и их эффекты

PEEP - положительное давление в конце вдоха

Эффекты PEEP:

•  изменение положения лёгких в покое;

•  увеличение функциональной остаточной ёмкости лёгких (ФОЁ);

•  увеличение поверхности газообмена.

При длительной вентиляции используют значение PEEP в 0,5-1 кПа, а для анестезии преимущественно 0,5 кПа. При значениях ≥1,5 кПа положительное действие PEEP исчерпывается.

Действие PEEP: предупреждает коллапс альвеол в конце выдоха, стимулирует вентиляцию участков ателектаза; в целом способствует улучшению оксигенации.

•  PEEP может усилить воздействие ИВЛ на системы органов.

•  Давление повышают понемногу (0,3-0,5 кПа) необходимо проверять эффект.

•  Сокращать PEEP следует также постепенно, поскольку вышеназванные механизмы могут привести к перегрузке объёмом.

•  Чем выше PEEP, тем сильнее влияние на сердце и гемодинамику (см. выше).

Соотношение вдоха и выдоха (I:E)

•  Физиологическое соотношение I:E = 1:2.

•  Увеличение соотношения требует большего времени для выравнивания давления во всех отделах лёгких в конце выдоха.

•  При ИВЛ с заданным объёмом снижаются поток на вдохе и пиковое давление в дыхательных путях. Однако среднее давление возрастает.

•  В целом увеличение отношения I:E позволяет улучшить оксигенацию.

•  Любое увеличение среднего давления действует на гемодинамику подобно PEEP!

Поток на вдохе

•  Уменьшение потока на вдохе сопровождается снижением пикового давления, т.е. вентиляция менее травматична.

•  При возможности прямой настройки потока на вдохе нужно стремиться к показателям 30-40 л/мин.

Дыхательный объём

•  Большой ДО соответствует высокому давлению в дыхательных путях.

•  Высокие показатели приводят к травме объёмом и баротравме лёгкого.

•  Необходимо следить за предельными величинами ИВЛ! Анестезия малым потоком (low-flow)

! Анестезия малым потоком: поток свежего газа ограничен до 1 л/мин.

! Анестезия минимальным потоком: поток свежего газа ограничен до 0,5 л/мин.

! Современные наркозно-дыхательные аппараты (например, «Cicero», «Cato» и др.) созданы специально с учётом возвратного дыхания (высвобождение свежего газа, высокая герметичность, мониторинг дыхательной смеси на вдохе и выдохе).

Преимущества

Меньшие потери тепла и влаги, т.е. лучшее кондиционирование дыхательной смеси помогает сохранить функциональную и ана- томическую целостность эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов.

Меньше выброс ингаляционного анестетика в окружающее пространство. Это относится и к самой операционной (несмотря на удаление анестетика, часть его остаётся в помещении - экспозиция персонала).

Снижен расход анестетика - значительная экономия затрат [до 75% по сравнению с наркозом по методу большого потока («highflow»)].

Условия

Измерение содержания O₂, CO₂ и летучих анестетиков на вдохе и выдохе, пульсоксиметрия.

Рекомендации по практическому проведению анестезии с малым потоком

Введение в наркоз обычным образом.

На протяжении 10 мин проводят наркоз с высоким потоком свежего газа (>4 л/мин) для достаточного насыщения крови закисью азота и летучим анестетиком, т.е. стремятся к максимальной концентрации анестетика в выдыхаемом воздухе (разумеется, ориентируясь на клиническую картину). Происходит вымывание из крови азота.

Через 10 мин уменьшают поток свежего газа до 1 л/мин (закись азота - 0,5 л/мин и кислород - 0,5 л/мин).

Критический предел для FiO₂ - до 30%.

Если наркозно-дыхательный аппарат не отключён от свежего газа, повышают ДО, поскольку он снижается по мере уменьшения потока свежего газа.

Чтобы поддерживать постоянство концентрации наркозного препарата на вдохе, можно несколько увеличить настройку испарителя

(до 30%).

При необходимости быстрого изменения глубины наркоза или по другой причине (например, сигнал тревоги) можно немедленно подать большой поток свежего газа.

! Из современных летучих анестетиков десфлуран особенно хорошо подходит для наркоза «low-flow». Основание: наименьший коэффициент распределения; быстрая конденсация и испарение, возможность использования и при низком потоке; высокая физико-химическая стабильность (стабильность к натронной извести даже при высоких температурах); низкая скорость метаболизации.

Предупреждение образования CO

При соприкосновении галогенсодержащих анестетиков с сухими поглотителями CO₂ (натронная известь) возможно образование CO.

•  Нельзя запускать наркозно-дыхательный прибор с заполненным поглотителем «всухую».

•  Следует регулярно менять поглотитель.

•  Нельзя заполнять натронной известью наркозно-дыхательные аппараты, долго не бывшие в употреблении.

•  После наполнения нужно плотно закрыть подающую ёмкость.

•  Известь гидроксида кальция практически не участвует в нежелательных реакциях с ингаляционными анестетиками (даже в сухом виде).

Струйная вентиляция

Вентиляция через катетер (инжектор) непосредственно в трахею или эндотрахеальную трубку. Для такого типа вентиляции существует множество различных типов аппаратов. Сложно дать единую оценку, поэтому ниже представлены только общие положения.

Особенности

•  Малые порции газа с высокой скоростью и частотой (60-200 в минуту = 1-10 Гц) обеспечивают газообмен.

•  Выдох происходит пассивно. Ввиду очень короткого времени выдоха есть опасность «воздушной ловушки».

•  Эффект Вентури приводит к дополнительному подсасыванию воздуха из окружающего пространства во время вдоха - увеличение ДО, но снижение концентрации O₂.

•  Настраиваемые величины аппарата: частота дыхания, продолжительность вдоха и рабочее давление.

•  Объём - 2-4 мл/кг.

•  Контролировать вентиляцию возможно только посредством пульсоксиметрии и анализа газового состава крови.

•  Введение в наркоз - с помощью тотальной внутривенной анестезии (см. «Тотальная внутривенная анестезия», 6.1.3).

•  Лучшие условия для обзора при операциях на гортани, дыхательные движения лёгких почти отсутствуют.

•  При вскрытии трахеи на хирурга может брызнуть струя крови.

Противопоказания

•  Стеноз или непроходимость верхних дыхательных путей.

•  Тяжёлые обструктивные и рестриктивные заболевания лёгких.

Эвелин Оклитц (Evelyn Ocklitz) 2.4.5. Экстубация

! Правильный выбор момента экстубации - самый трудный и наиболее отягощённый осложнениями момент анестезии для неопытного врача! Условия

Все лекарственные препараты и инструменты для возможной реинтубации должны быть под рукой.

Тяжёлое общее состояние (возраст, продолжительность операции, массивные трансфузии, сопутствующие заболевания, перитонит, ВЧД) допускает экстубацию после операции.

Эффект анестетиков и миорелаксантов к моменту экстубации должен практически сойти на нет.

Достаточное самостоятельное дыхание (можно провести анализ газового состава крови) и защитные рефлексы, достаточное воз- вращение сознания (например, при обращении пациент открывает глаза), стабильная гемодинамика.

Нормальные лабораторные показатели (гемоглобин, электролиты, свёртывание крови), температура тела более 35 ?С.

Нет опасности нарушения проходимости дыхательных путей из-за отёка или кровотечения. Осложнения

Ларингоспазм и бронхоспазм, апноэ, гиповентиляция, последействие миорелаксантов [поверхностное тахипноэ; слабые движения рук и головы (подёргивания)], рвота и аспирация, декомпенсация кровообращения, острая гипоксия из-за местного сдавления дыхательных путей. Техника выполнения

При состоянии после осложнённой интубации (многократные попытки, склонность к отёкам) и повышенном риске реинтубации: в интубированном состоянии пациента переводят в блок интенсивной терапии или экстубируют с применением стилета Cook, позволяющего провести немедленную экстренную реинтубацию; кроме того, через его просвет можно подавать кислород. Набор для экстренной коникотомии и трахеостомии должен находиться под рукой.

Очищают ротовую полость и глотку (либо ещё при достаточной глубине наркоза, либо непосредственно перед экстубацией; в стадии возбуждения нужно избегать любого раздражения!).

Разблокируют и извлекают трубку, одновременно отсасывая содержимое трахеи (у детей см. 10.4.8).

Подают кислород через маску, контролируют дыхание и кровообращение.

! Пациентов с бронхиальной астмой или спастическим бронхитом экстубируют при достаточном самостоятельном дыхании на фоне глубокого наркоза в конце операции.

Антагонизация

При последействии миорелаксантов - 0,25-0,5 мг атропина и 1-3 мг пиридостигмина бромида (побочные эффекты: брадикардия, бронхообструкция).

При последействии опиоидных анальгетиков - дробное введение налоксона (повторно по 0,04 мг до возвращения достаточного сознания и самостоятельного дыхания), возможно нарастание ЧСС и АД.

Необходимо позднее тщательное наблюдение в палате пробуждения, так как период полувыведения антогонистов иногда короче, чем самих препаратов.

Не следует экстубировать любой ценой (повышенное потребление кислорода при недостаточной оксигенации), иногда можно продлить ИВЛ и провести экстубацию в палате пробуждения или в блоке интенсивной терапии.

Переводить пациента в палату пробуждения можно только при достаточно стабильном состоянии, при необходимости с кислородной маской (2-4 л/мин), пульсоксиметром и под контролем ЭКГмонитора; обязательно в сопровождении анестезиолога или опытной медсестры.

! Перевод пациента по окончании операции в палату пробуждения или в блок интенсивной терапии - один из критических этапов анестезии.

Эвелин Оклитц (Evelyn Ocklitz)