Дополнительные методы диагностики подострого СЭ:

ЭхокардиоскопияУзи почек, печени, селезёнки

Исследование иммунной системыПосев крови

Критерии диагноза септического эндокардита

(по данным Американской ассоциации сердца,2004)

Достоверный диагноз: лихорадка, шум в сердце, эмболии, бактериемия, вегетации по эхокардиоскопии

Вероятный диагноз: лихорадка, шум в сердце, эмболии, бактериемия, вегетаций по эхокардиоскопии нет

Возможный диагноз: лихорадка неизвестного происхождения, эмболии и/или шум в сердце

Клинические признаки, повышающие вероятность СЭ (ESC, 2004)

Высокий уровень вероятности (показания для скорейшей Эхо-КГ и возможной госпитализации:

–новые поражения клапанов/новые шумы клапанной регургитации

–эмболии из неустановленного источника (особенно, ишемические инсульты и инфаркты почек)

–септицемия неясного происхождения

–гематурия, гломерулонефрит и подозрения на инфаркт почки

Клинические признаки, повышающие вероятность СЭ (ESC, 2004)

Высокий уровень вероятности (показания для скорейшей Эхо-КГ и возможной госпи тализации):

Лихорадка плюс

–имплантированный материал внутри сердца

–факторы, предрасполагающие к СЭ

–впервые выявленные желудочковые аритмии или нарушения проводимости

–первое проявление сердечной недостаточности

–положительная гемокультура (с характерным для СЭ возбудителем)

Клинические признаки, повышающие

вероятность СЭ (ESC, 2004) (продолжение)

–кожные (узелки Ослера, повреждения Дженюэля) или офтальмологические проявления

–множественные быстро меняющиеся инфильтраты в лёгких (при правосердечном СЭ)

–периферические абсцессы (почечные, селезёночные, позвоночные) неясной этиологии

–предрасполагающие факторы и недавно выполненные диагностические или лечебные вмешательства, способные вызвать бактериемию

Принципы антибактериальной терапии СЭ

Вопрос о проведении антибактериальной терапии должен быть тщательно продуман.

1, Многие препараты дают серьезные побочные эффекты и кроме того дорого стоят.

2.Широкое применение АБ ведет к распространению устой- чивых форм микроорганизмов.

Современная медицина обладает большим арсеналом АБ.

β - лактамные АБ. В их состав входят пенициллины, цефалоспорины (ЦС), карбапенемы, монобактамы. Большинство из них являются бактерицидными, Пенициллины остаются одними из наиболее эффективных и наименее токсичных препаратов. Эффективны в отношении Гр( + ) флоры, 2-е поколение (полусинтетические пенициллины) устойчивы к пенициллиназам, Показаны для лечения инфекций, вызванных штаммами стафилококка, образующими пенициллиназы.

Пенициллины широкого спектра полусинтетические пенициллины действуют на многие Гр( + ) и Гр(-) палочки (ампициллин, амоксициллин, карбоксипенициллины, уреидопенициллины).

Комбинированные препараты: амоксиклав состоит из ампициллина (амоксициллина) и клавуроновой кислоты. Клавуроновая кислота сильный ингибитор беталактамаз, предотвращает разложение­ амоксициллина, Амоксиклав обладает широким спектром действия.

Принципы антибактериальной терапии СЭ - продолжение

Цефалоспорины (ЦС), Существует несколько поколений ЦС. Каждое новое поколение более активно в отношении Гр(-) палочек,но одновременно менее активно в отношении Гр(+) микроорганизмов.

Макролиды. Обладают уникальным свойством. Они способны проникать внутрь клетки за счет преодоления биологических мембран и поэтому высокоактивны в отношении внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм, легионелл, риккетсий), Макролиды активны против Гр(+) и Гр(-) кокков, но не действуют против Гр(-) палочек. Для макролидов характерен постантибиотический эффект.

Линкозамины. Клиндамицин - похож на макролид. Обладает тем же спектром действия в отношении Гр( + ) бактерий, активен также в отношении большинства анаэробов,

Гликопептиды. Ванкомицин -- бактерицидный АБ. Показан при инфекции, вызванной устойчивыми к метициллину стафилоккоками и др. возбудителями, чувствительным к данному препарату. Применяется также при аллергии к пенициллинам и ЦС. Побочное действие • - синдром «красного человека»,

Тетрациклины бактериостатические препараты широкого действия, активны в отношении риккетсий, хламидий. К настоящему времени появилось много устойчивых к ним микроорганизмов, поэтому в основном используются пролонгированные тетрациклины (доксициклин),

Принципы антибактериальной терапии СЭ - продолжение

Аминогликозиды (АГ) бактерицидные АБ, активны в отношении Гр(+) и Гр(-)

бактерий, В среде с низким содержанием кислорода и низким рН они неэффективны, поэтому для лечения анаэробных­ инфекций их не применяют. Бактерии, устойчивые к одному АГ, могут быть чувствительными к другому. АГ применяют (обычно в сочетании с бета -• лактамами) для лечения тяжелых инфекций, вызванных чувствительными Гр(-) палочками, особенно псевдомонас. АГ эффективны у больных с нарушениями иммунитета. Не используются для лечения инфекций, вызванных Гр( + ) бактериями, АГ обладают выраженным постантибиотическим эффектом.

Хинолоны - фторхинолоны. Они активны в отношении большинства Гр(-) палочек, многих Гр(-) кокков, в том числе стафилококка ауреус. Неактивны в отношении анаэробов и большинства видов псевдомонас. Действуют бактерицидно как в фазе роста, так и в фазе покоя бактерий. Блокируют синтез ДНК бактерий, повреждают клеточную мембрану. Используют во вторую очередь, когда 1 и препарат не вызвал хорошего терапевтического эффекта. Обладают хорошим постантибиотическим эффектом.

Нитроимидазолы -- активны в отношении большинства Гр(-) анаэробных бактерий, в том числе бактерий фригилис и многих штаммов клостридий.

Лечение подострого СЭ

•Ведущий принцип лечения СЭ – ранняя, массивная и длительная (не менее 4-6 недель) антибактериальная терапия с учётом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам

•Следует применять антибиотики, оказывающие бактерицидное действие