- •Клиника, диагностика и лечение септического эндокардита
- •Определение:
- •i33 Острый и подострый эндокардит
- •Актуальность темы:
- •Этиология
- •Этиология современного инфекционного эндокардита (Kupferwasser I. et al., 2005)
- •Этиология современного инфекционного эндокардита (Kupferwasser I. et al., 2005) (продолжение)
- •Патогенез СЭ
- •Патологоанатомические изменения при ПСЭ
- •Патологоанатомические изменения при подостром СЭ (Тюрин В. П., 2002г)
- •Крупные вегетации на створках митрального клапана
- •Вегетации, перфорация левой и правой коронарных створок аортального клапана, разрыв синуса Вальсальвы (указано
- •Разрушение передней и задней створок митрального клапана, вегетации по краям деструкции, вскрывается абсцесс
- •Крупная вегетация на створке трикус пидального клапана (указано стрелкой)
- •Макропрепарат селезёнки. На разрезе белые инфаркты селезёнки с широким основанием к капсуле селезёнки
- •Клиника СЭ
- •Клиника СЭ - продолжение
- •Локализация тромбоэмболий по большому кругу кровообращения при СЭ (клинические данные в 90- е
- •Частота неврологических осложнений при СЭ
- •Варианты поражения почек при септическом эндокардите
- •Клинические проявления поражения почек при СЭ
- •Поражение почек при ПСЭ
- •Классификация СЭ
- •3 степени активности подострого СЭ
- •3 степени активности подострого СЭ (продолжение)
- •Примеры формулировки диагноза
- •Особенности клиники стафилококкового СЭ
- •Особенности клинической картины энтерококкового подострого СЭ
- •Особенности клинической картины пневмококкового подострого СЭ
- •Диагноз и дифференциальный диагноз подострого СЭ:
- •Дополнительные методы диагностики подострого СЭ:
- •Критерии диагноза септического эндокардита
- •Клинические признаки, повышающие вероятность СЭ (ESC, 2004)
- •Клинические признаки, повышающие вероятность СЭ (ESC, 2004)
- •Клинические признаки, повышающие
- •Низкий уровень вероятности СЭ
- •Принципы антибактериальной терапии СЭ
- •Принципы антибактериальной терапии СЭ - продолжение
- •Принципы антибактериальной терапии СЭ - продолжение
- •Лечение подострого СЭ
- •Классификация цефалоспоринов
- •Общие антимикробные свойства
- •Антимикробная активность цефалоспоринов
- •Клиническое применение цефалоспоринов
- •СУПРАКС (цефиксим) – оральный полусинтетический антибиотик из группы цефалоспоринов 3-го поколения.
- •Преодоление механизмов резистентности бактерий, устойчивость к действию бета- лактамаз
- •Преимущества группы цефалоспоринов
- •Фармакологическое действие
- •Фармакологическое действие Устойчив к действию бета-лактамаз.
- •Преимущества Супракса
- •Преимущества Супракса
- •Преимущества Супракса
- •Преимущества Супракса
- •КОМПЛАЕНС
- •Формы выпуска:
- •Сумамед® и его копии
- •Иммуномодулирующий эффект сумамеда
- •Дозировка азитромицина (сумамеда) при хламидийном СЭ
- •Показания к назначению имипинемов
- •Дозирование у взрослых
- •Линезолид (оксазалидиноны)
- •При идентификации стафилококка вводить ежедневно противостафилококковую плазму в/в. можно противостафилококковую плазму вводить через
- •Подострый СЭ. Эмпирическая антибактериальная терапия
- •Подострый СЭ. Эмпирическая
- •Подострый СЭ. Эмпирическая антибактериальная терапия
- •СЭ искусственных клапанов
- •СЭ искусственных клапанов Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия
- •Иммунотерапия
- •Иммунотерапия (продолжение)
- •Применение ГК при СЭ Механизм действия
- •При терапии ГК больных ПСЭ отмечены:
- •При терапии ГК больных ПСЭ отмечены (продолжение):
- •Показания к применению ГК при ПСЭ (Б.С.Белов, 1997; М. А. Гуревич (2005)
- •Применение цитостатиков при лечении ПСЭ
- •Показания для хирургического лечения подострого СЭ
- •Послеоперационная летальность зависит от:
- •Прогноз подострого СЭ
- •Результаты лечения СЭ К факторам, определяющим плохой прогноз
- •Состояние, требующее профилактики СЭ
- •Лечебные процедуры, при которых больным с искусственными клапанами рекомендована
- •При стоматологических процедурах и операциях в полости рта, верхнего
- •При процедурах и операциях на органах нижней части желудочно- кишечного тракта (АКА, 2006):
- •При процедурах и операциях на органах нижней части желудочно- кишечного тракта (АКА, 2006)
- •Реабилитация
- •Реабилитация (продолжение)
- •Особенности клинической картины острого СЭ
- •Особенности клинической картины острого СЭ (продолжение)
- •ОСТРЫЙ СЭ. ЭМПИРИЧЕСКАЯ И ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
- •ОСТРЫЙ СЭ. ЭМПИРИЧЕСКАЯ И ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ
- •Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии острого сэптического эндокардита Duke (2005)
- •Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии острого септического эндокардита
- •Этиотропная антибактериальная терапия острого сэптического эндокардита Duke (2005)
- •Этиотропная антибактериальная терапия острого сэптического эндокардита
- •Применение иммунокорректоров в лечении острого СЭ
- •При идентификации стафилококка вводить ежедневно противостафилококковую плазму в/в. можно противостафилококковую плазму вводить через
- •Лечение ДВС – синдрома (З.С. Баркаган, 2000г.)
- •Основными показаниями к проведению
- •СЭ кандидозной этиологии
- •Клиника СЭ кандидозной этиологии
- •Антибиотикотерапия кандидозного СЭ
- •Прогноз при кандидозном СЭ (ААК, 2002г)
Клинические проявления поражения почек при СЭ
Изолированная протеинурия
Изолированная микрогематурия
Нефритический синдром (острый, быстропрогрессирующий)
Макрогематурия
Нефротический синдром
Почечная недостаточность
Поражение почек при ПСЭ
Поражение почек – от гломерулонефрита (ГН) до абсцесса почки – считается классическим при СЭ и нередко является первым клиническим проявлением заболевания (Vieira M.L., 2005)
Классификация СЭ
1.Острый СЭ. Помимо особенностей клиники, имеет продолжительность до 2 месяцев
2.Подострый СЭ – продолжительность от 2 месяцев до 1,5 лет. Подострый СЭ протекает в двух вариантах:
a)Стёртый СЭ с изначально хроническим течением
b)Вариант СЭ с достаточно яркой, но нередко атипической клиникой
Подострый СЭ делится на : типичный подострый СЭ; стёртый подострый СЭ
Затяжной СЭ – вариант подострого СЭ Латентный СЭ – вариант подострого СЭ
Повторный СЭ – вариант подострого СЭ, когда клиника заболевания возникает повторно через 1 год полноценной ремиссии
По этиологическому фактору подострый СЭ делится на:
Бактериальны, грибковый, хламидийный, раккетсиозный, микоплазменный
3 степени активности подострого СЭ
|
Степень активности |
|||
Критерии |
|
|
|
|
I |
II (умеренная) |
III (высокая) |
||
|
(минимальна |
|||
|
я) |
|
|
|
Температура (°С) |
36,5-37,5 |
37,5-38 |
38-40 |
|
|
|
|
|
|
Ознобы |
- |
Познабливаемо |
Потрясающи |
|
сть |
й |
|||
|
|
|||
Потливость |
_ |
Повышена |
Профузная |
|
умеренно |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Формирование |
Медленное |
Медленное |
Быстрое |
|
порока |
||||
|
|
|
||
Гломерулонефрит |
Очаговый |
Очаговый |
Диффузный |
|
|
|
|
|
|
Миокардит |
Очаговый |
Очаговый |
Диффузный |
|
|
|
|
|
|
Эмболии и инфаркты |
- |
могут быть |
Часто |
|
|
|
|
|
|
Гемоглобин |
120-150 |
120-110 |
110-90 |
|
|
|
|
|
|
СОЭ (мм в час) |
10-20 |
20-40 |
>40 |
|
|
|
|
|
3 степени активности подострого СЭ (продолжение)
|
Степень активности |
|||
Критерии |
|
|
|
|
I |
II (умеренная) |
III (высокая) |
||
|
(минимальна |
|||
|
я) |
|
|
|
Гамма- глобулиновая |
20-22 |
22-25 |
25-35 |
|
фракция (%) |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Фибриноген |
11,7-14,6 |
14,6-16,9 |
16,9-29,3 |
|
(ммоль/л) |
||||
|
|
|
||
Иммуноглобулины |
|
|
|
|
(мкмоль/л) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
12,5-16,2 |
16,2-19,4 |
19,4-25,0 |
|
М |
1,27-1,61 |
1,61-2,03 |
2,03-2,63 |
|
G |
71,2-86,3 |
86,3-106,5 |
106,5-151,2 |
|
|
|
|
|
|
ЦИК (ед акт |
100-140 |
140-200 |
200-280 |
|
плотнсти) |
||||
|
|
|
Примеры формулировки диагноза
1.Первичный подострый СЭ, стафилококковой этиологии, активность III степени, недостаточность аортального клапана ( АК ), сердечная недостаточность ( СН ) III функционального класса ( ФК ).Тромбоэмболия левой подколенной артерии от такого то числа
2.Вторичный затяжной СЭ, стрептококковой ( зеленящий стрептококк) этиологии, активность II степени Ревматический порок сердца: недостаточность АК, стеноз АК, стеноз митрального клапана( МК), хроническая СН (ХСН) III ФК, гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность ( ХПН) I степени
3.Вторичный ПСЭ, этиология неизвестна, активность II степени . Врожденный порок сердца (ВПС): коарктация аорты, недостаточность АК, СН III ФК
Особенности клиники стафилококкового СЭ
•в последние годы встречается всё чаще
•часто развивается после хирургических вмешательств, в том числе и на сердце
•протекает тяжело, с высокой лихорадкой, ознобом
•характерно раннее поражение клапанов, эмболии в сосуды различных органов с возникновением абсцессов в головном мозге, почках и других органов
•стафилококковый подострый СЭ может протекать и как острый СЭ с поражением 3-х створчатого клапана
Особенности клинической картины энтерококкового подострого СЭ
•не всегда протекает так тяжело, как стафилококковый
•возникает после хирургических вмешательств на органах мочевой системы и кишечника
•в одних случаях его клинические проявления напоминают картину стафилококкового СЭ с развитием абсцессов, высокой лихорадки и ознобами. В других случаях течение СЭ может быть более стёртым
Особенности клинической картины пневмококкового подострого СЭ
•встречается редко
•развивается при пневмонии, чаще в период реконвалесценции
•проявляется множественными гнойными очагами в головном мозге, почках, сердце
•характерна лихорадка, ознобы, выраженная интоксикация
Диагноз и дифференциальный диагноз подострого СЭ:
С ревматизмом
С висцеральным сифилисом
С системной красной волчанкой
С сепсисом без поражений клапанов сердца