- •Клиника, диагностика и лечение септического эндокардита
- •Определение:
- •i33 Острый и подострый эндокардит
- •Актуальность темы:
- •Этиология
- •Этиология современного инфекционного эндокардита (Kupferwasser I. et al., 2005)
- •Этиология современного инфекционного эндокардита (Kupferwasser I. et al., 2005) (продолжение)
- •Патогенез СЭ
- •Патологоанатомические изменения при ПСЭ
- •Патологоанатомические изменения при подостром СЭ (Тюрин В. П., 2002г)
- •Крупные вегетации на створках митрального клапана
- •Вегетации, перфорация левой и правой коронарных створок аортального клапана, разрыв синуса Вальсальвы (указано
- •Разрушение передней и задней створок митрального клапана, вегетации по краям деструкции, вскрывается абсцесс
- •Крупная вегетация на створке трикус пидального клапана (указано стрелкой)
- •Макропрепарат селезёнки. На разрезе белые инфаркты селезёнки с широким основанием к капсуле селезёнки
- •Клиника СЭ
- •Клиника СЭ - продолжение
- •Локализация тромбоэмболий по большому кругу кровообращения при СЭ (клинические данные в 90- е
- •Частота неврологических осложнений при СЭ
- •Варианты поражения почек при септическом эндокардите
- •Клинические проявления поражения почек при СЭ
- •Поражение почек при ПСЭ
- •Классификация СЭ
- •3 степени активности подострого СЭ
- •3 степени активности подострого СЭ (продолжение)
- •Примеры формулировки диагноза
- •Особенности клиники стафилококкового СЭ
- •Особенности клинической картины энтерококкового подострого СЭ
- •Особенности клинической картины пневмококкового подострого СЭ
- •Диагноз и дифференциальный диагноз подострого СЭ:
- •Дополнительные методы диагностики подострого СЭ:
- •Критерии диагноза септического эндокардита
- •Клинические признаки, повышающие вероятность СЭ (ESC, 2004)
- •Клинические признаки, повышающие вероятность СЭ (ESC, 2004)
- •Клинические признаки, повышающие
- •Низкий уровень вероятности СЭ
- •Принципы антибактериальной терапии СЭ
- •Принципы антибактериальной терапии СЭ - продолжение
- •Принципы антибактериальной терапии СЭ - продолжение
- •Лечение подострого СЭ
- •Классификация цефалоспоринов
- •Общие антимикробные свойства
- •Антимикробная активность цефалоспоринов
- •Клиническое применение цефалоспоринов
- •СУПРАКС (цефиксим) – оральный полусинтетический антибиотик из группы цефалоспоринов 3-го поколения.
- •Преодоление механизмов резистентности бактерий, устойчивость к действию бета- лактамаз
- •Преимущества группы цефалоспоринов
- •Фармакологическое действие
- •Фармакологическое действие Устойчив к действию бета-лактамаз.
- •Преимущества Супракса
- •Преимущества Супракса
- •Преимущества Супракса
- •Преимущества Супракса
- •КОМПЛАЕНС
- •Формы выпуска:
- •Сумамед® и его копии
- •Иммуномодулирующий эффект сумамеда
- •Дозировка азитромицина (сумамеда) при хламидийном СЭ
- •Показания к назначению имипинемов
- •Дозирование у взрослых
- •Линезолид (оксазалидиноны)
- •При идентификации стафилококка вводить ежедневно противостафилококковую плазму в/в. можно противостафилококковую плазму вводить через
- •Подострый СЭ. Эмпирическая антибактериальная терапия
- •Подострый СЭ. Эмпирическая
- •Подострый СЭ. Эмпирическая антибактериальная терапия
- •СЭ искусственных клапанов
- •СЭ искусственных клапанов Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия
- •Иммунотерапия
- •Иммунотерапия (продолжение)
- •Применение ГК при СЭ Механизм действия
- •При терапии ГК больных ПСЭ отмечены:
- •При терапии ГК больных ПСЭ отмечены (продолжение):
- •Показания к применению ГК при ПСЭ (Б.С.Белов, 1997; М. А. Гуревич (2005)
- •Применение цитостатиков при лечении ПСЭ
- •Показания для хирургического лечения подострого СЭ
- •Послеоперационная летальность зависит от:
- •Прогноз подострого СЭ
- •Результаты лечения СЭ К факторам, определяющим плохой прогноз
- •Состояние, требующее профилактики СЭ
- •Лечебные процедуры, при которых больным с искусственными клапанами рекомендована
- •При стоматологических процедурах и операциях в полости рта, верхнего
- •При процедурах и операциях на органах нижней части желудочно- кишечного тракта (АКА, 2006):
- •При процедурах и операциях на органах нижней части желудочно- кишечного тракта (АКА, 2006)
- •Реабилитация
- •Реабилитация (продолжение)
- •Особенности клинической картины острого СЭ
- •Особенности клинической картины острого СЭ (продолжение)
- •ОСТРЫЙ СЭ. ЭМПИРИЧЕСКАЯ И ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
- •ОСТРЫЙ СЭ. ЭМПИРИЧЕСКАЯ И ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ
- •Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии острого сэптического эндокардита Duke (2005)
- •Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии острого септического эндокардита
- •Этиотропная антибактериальная терапия острого сэптического эндокардита Duke (2005)
- •Этиотропная антибактериальная терапия острого сэптического эндокардита
- •Применение иммунокорректоров в лечении острого СЭ
- •При идентификации стафилококка вводить ежедневно противостафилококковую плазму в/в. можно противостафилококковую плазму вводить через
- •Лечение ДВС – синдрома (З.С. Баркаган, 2000г.)
- •Основными показаниями к проведению
- •СЭ кандидозной этиологии
- •Клиника СЭ кандидозной этиологии
- •Антибиотикотерапия кандидозного СЭ
- •Прогноз при кандидозном СЭ (ААК, 2002г)
При стоматологических процедурах и операциях в полости рта, верхнего
отдела желудочно- кишечного и респираторного трактов (АКА, 2006)
•Амоксициллин 2 г per os за 1 час до процедуры или
•Ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры, или
•Цефолексин 2 г рer os за 1 час до процедуры, или
•Азитромицин ( сумамед) или кларитромицин 500 мг за 1 час до процедуры
При процедурах и операциях на органах нижней части желудочно- кишечного тракта (АКА, 2006):
•Ампициллин 2 г+ гентамицин 1,5 мг на 1 кг массы тела в/м или в/в в пределах 30 мин до начала процедуры и через 6 часов после первой инъекции или
•Ванкомицин 1 г в течение 1- 2 часов в/в + гентамицин 1,5 мг/ кг массы тела в/в, окончание инфузии в пределах 30 мин после начала процедуры
При процедурах и операциях на органах нижней части желудочно- кишечного тракта (АКА, 2006) :
•Ампициллин 2 г+ гентамицин 1,5 мг на 1 кг массы тела в/м или в/в в пределах 30 мин до начала процедуры и через 6 часов после первой инъекции или
•Ванкомицин 1 г в течение 1- 2 часов в/в + гентамицин 1,5 мг/ кг массы тела в/в, окончание инфузии в пределах 30 мин после начала процедуры .
Реабилитация
•после выписки из стационара больные находятся на диспансерном учёте с обязательным обследованием в поликлинике каждые 3мес в течении первых 6 месяцев, а в последующем-2раза в год с интервалом 6 мес
•обследование должно включать: клинические анализы крови и мочи, ЦИК, посевы крови на стерильность, ЭхоКГ, УЗИ селезенки. По показаниям контролируется функция печени и почек
•при возобновлении лихорадки, повышении СОЭ или анемии больной подлежит повторной госпитализации
Реабилитация (продолжение)
•если в течении 1 года рецидив не развивается, больного следует считать выздоровевшим
•больной после перенесенного СЭ со сформировавшимся пороком сердца входит в группу риска развития СЭ, как все больные с пороком сердца, и должен получать профилактическую антибактериальную терапию при амбулаторных хирургических операциях
•развитие рецидива СЭ в первые 3 мес после выписки из стационара свидетельствует о неэффективности проводившейся ранее антибактериальной терапии
Особенности клинической картины острого СЭ
•В клинике много общего с подострым СЭ. Есть и различия.При остром СЭ более выраженные изменения в иммунной системе (подавление фагоцитоза)
•наиболее частым возбудителем острого СЭ являются: золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, грамм отрицательные бактерии, L- формы кокковой группы микробов
•при остром СЭ чаще удаётся выявить первичные ворота инфекции
Особенности клинической картины острого СЭ (продолжение)
•в 60% случаев при остром СЭ поражаются неповреждённые клапаны (первичный острый СЭ), чаще в патологический процесс вовлекаются пристеночный эндокард и 3-х створчатый клапан
•часто течение острого СЭ осложняется развитием ДВС-синдрома. Вначале развития этого синдрома имеет место гиперкоагуляция, затем-гипокоагуляция. Характерна для ДВС- синдрома тромбоцитопения
ОСТРЫЙ СЭ. ЭМПИРИЧЕСКАЯ И ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Duke (2005)
|
|
|
|
Возбудител |
Рекомендуем |
Альтернативна |
Пероральная |
ь |
ая |
я |
|
Пациенты без иммунологических нарушений. Стартовая |
|||
терапия направлена на S.aureus, чувствительный к |
|||
метициллину (MSSA). При выявлении S.aureus, |
|||
резистентного к метициллину (MRSA), |
|
||
антибактериальная терапия по представленной схеме. |
|||
Продолжительность лечения 4-6 недель |
|
||
MSSA |
Оксациллин 2 |
Линезолид 600 |
Линезолид 600 |
|
г в/в через |
мг в/в через |
мг внутрь |
|
4 часа |
12 часов |
через 12 |
|
|
|
часов |
|
Имипенем 1 г |
|
|
|
в/в через 8 |
|
|
|
часов |
|
|
|
Меропенем 1 |
|
|
|
г в/в через |
|
|
|
8 часов |
|
|
MRSA |
Ванкомицин 1 |
|
|
|
г в/в через |
|
|
|
12 часов |
|
|
|
Линезолид |
|
|
|
600 мг в/в |
|
|
|
через 12 |
|
|
|
часов |
|
|
ОСТРЫЙ СЭ. ЭМПИРИЧЕСКАЯ И ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (продолжение) Duke (2005)
Внутривенные наркоманы. До бактериологического подтверждения лечатся, как MSSA
|
|
|
|
|
|
До |
После |
После |
|
|
получения |
получения |
получения |
|
|
культуры |
культуры |
культуры |
|
MSSA |
Ванкомицин |
Оксациллин 2 г |
|
|
|
1 г в/в через |
в/в через 4 часа |
|
|
|
12 ч + |
|
|
|
|
Имипенем 1 г в/в |
Линезолид 600 |
||
|
Гентамицин |
|||
|
80 мг через 8 |
через 8 часов |
мг внутрь через |
|
|
ч или |
Линезолид 600 |
12 часов |
|
|
Амикацин |
мг в/в через 12 |
|
|
|
500 мг в/в |
часов |
|
|
|
через 24 часа |
|
|
|
|
|
Линезолид 600 |
|
|
|
|
мг в/в через 12 |
Линезолид 600 |
|
|
|
часов |
||
MRSA |
Как MSSA |
|
мг внутрь через |
|
Ванкомицин 1 г |
||||
|
|
12 часов |
||
|
|
в/в через 12 |
||
|
|
часов |
|
|
|
|
Комбинация |
|
|
|
|
препаратов А+Б: |
|
|
|
|
А: Цефепим 2 г |
|
|
Pseudomo |
|
в/в через 8 |
Ципрофлоксаци |
|
Как MSSA |
часов |
|||
nas |
А: Меропенем 1 |
н 750 мг внутрь |
||
aeruginosa |
|
г в/в через 8 |
через 12 часов |
|
|
|
часов |
|
|
|
|
Б: Амикацин 500 |
|
Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии острого сэптического эндокардита Duke (2005)
Эндокардит, |
|
Альтернативны |
|
первичный очаг |
Основной режим |
||
й режим |
|||
инфекции |
|
||
|
|
||
Эндокардит |
Оксациллин 2 г 6 р/сут, |
Ванкомицин 1 г |
|
естественного |
в/в Цефотаксим 2 г 3-4 |
2 р/сут, в/в |
|
клапана |
р/суть в/в |
Линезолид 0,6 г |
|
|
|
2 р/сут, внутрь, |
|
|
|
в/в |
|
Эндокардиту |
Оксациллин 2 г 6 р/сут, |
Ванкомицин 1 г |
|
наркоманов |
в/в |
2 р/сут, в/в |
|
|
|
Линезолид 0,6 г |
|
|
|
2 р/сут, внутрь, |
|
|
|
в/в |
|
Эндокардит |
Ванкомицин 1 г 2 р/сут, |
|
|
протезированного |
в/в + Гентамицин 3 |
|
|
клапана ранний |
мг/кг/сут в/в, в/м + |
|
|
(до 2 мес после |
Рифампицин 0,3 г 2 |
|
|
операции) |
р/сут, внутрь |
|
|
Ангиогенный |
Ванкомицин 1 г 2 р/сут, |
- |
|
сепсис |
в/в |