- •Шкала Глазго
- •Обследование
- •Анестезиологическое пособие
- •Лечение острого периода ЧМТ (первый период)
- •Первоочередные мероприятия
- •Искусственная вентиляция легких
- •Стабилизация гемодинамики
- •Базисные мероприятия
- •Медикаментозное лечение
- •Седативная терапия
- •Прогестерон
- •Магния сульфат
- •Антиоксиданты
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия и питание
- •Тахикардия центрального генеза
- •Гипертермия
- •Коррекция судорожного синдрома
- •Электролитные нарушения
- •Немедикаментозные методы:
- •Период исходов
- •Симптомы раздражения
- •Двигательные нарушения
- •Судорожный синдром
- •Внутричерепная гипертензия
- •Рвота
- •Определение конкретной формы ОНМК
- •ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
- •Неэффективность доказана
- •Лабораторное обследование:
- •Стабилизация гемодинамики
- •Метилпреднизолон
- •Магния сульфат
- •Профилактика пролежней
- •Симптоматическая терапия
- •Менингит
- •Симптомы
- •Диагностика
- •Лабораторные и инструментальные исследования
- •Анализы ликвора при менингитах разной этиологии
- •Основные принципы ведения
- •Защита персонала и изоляция больного
- •Внебольничные менингиты
- •Больничные менингиты
- •Идентификация возбудителя
- •Острый вирусный менингит
- •Лечение
- •Тубуркулезный менингит
- •Лечение
- •Проблемы:
- •Клещевой энцефалит
- •Инкубационный период, течение
- •Первая стадия
- •Вторая стадия
- •Третья стадия
- •Диагностика
- •Клещевой риккетсиоз
- •Недифференцированное лечение (рекомендуется для всех больных)
- •Дополнительное лечение при тяжелых формах клещевого энцефалита
- •Внутричерепная гипертензия
- •Показания для проведения терапии по снижению ВЧГ
- •Неспецифические признаки отека мозга и повышенного ВЧД:
- •Разновидности вклинений, при которых часто возникает необходимость в проведении противоотечной терапии:
- •Терапия повышенного ВЧД
- •Ступенчатая терапия ВЧД
- •Редко применяемые методы снижения ВЧД
- •Лечение несахарного диабета:
- •Лечение
- •Лечение
- •Эпилептический статус
- •Лечение
- •Начало противосудорожной терапии
- •Базисная противосудорожная терапия
- •Если судорожная активность сохраняется, то пробуют:
- •Лечение в последующие дни:
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТЕРАПИИ
- •Диагностические мероприятия:
- •Лечение
- •Общие мероприятия
- •Лечение отека мозга
- •Системная антибиотикотерапия
- •Профилактика стрессовых повреждений и кровотечений
- •Диета
- •Отеки и асцит
- •Пересадка печени
- •Лечение печеночной энцефалопатии
- •Острая почечная недостаточность
- •Начальные мероприятия
- •Гипергидратация и отек легкого
- •Преренальная ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Ренальная (Паренхиматозная) ОПН
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Лабораторные показатели
- •Коротко о лечении
- •Нормализация гемодинамики
- •Инфекционные осложнения
- •Анемия
- •Диета
- •Уремия
- •Ведение больных о ОПН в фазе восстановления диуреза.
- •Гипергликемии
- •Сахарный диабет
- •Типы сахарного диабета
- •Проведение анестезии у больных с сахарным диабетом при плановых и экстренных хирургических вмешательствах
- •Ориентировочный выбор разовой дозы подкожно вводимого инсулина в зависимости от уровня гипергликемии
- •Диабетический кетоацидоз
- •Обследование:
- •Лечение
- •Лечение
- •Гипогликемия
- •Лечение
- •Особенности анестезиологического обеспечения
- •Гипергликемия при критических состояниях
- •Протокол поддержания оптимальной гликемии
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КАРДИОЛОГИИ
- •Острый коронарный синдром (ОКС)
- •Острый коронарный синдром, основные понятия
- •Лечение, начальный этап
- •Периоды
- •ЭКГ – локализация ИМ
- •Маркеры некроза миокарда
- •Нарушения ритма
- •1. Неотложные мероприятия
- •2. Обезболивание
- •3. Бета – блокаторы
- •4. Тромболитическая терапия
- •5. Антикоагулянтная терапия
- •6. Антиагреганты
- •7. Нитроглицерин и нитраты
- •9. Статины
- •ИМ без подъема сегмента ST
- •Особенности лечения
- •Нестабильная стенокардия
- •Двигательный режим больного
- •Артериальная гипотензия и ИМ
- •Кардиогенный шок
- •Артериальная гипотензия после ИМ не левожелудочковой этиологии.
- •Диагностические мероприятия
- •Отек легких
- •Лечение
- •Нитраты
- •Мочегонные
- •Антагонисты альдостерона:
- •Ингибиторы АПФ
- •Сердечные гликозиды
- •Левосимендан
- •Вазопрессоры
- •Амринон
- •Редко проводимые лечебные мероприятия у больных с ХСН
- •Неотложная терапия аритмий
- •Показания для лечения пациентов с аритмиями в ОРИТ
- •Основные методы диагностики
- •Ритмограмма, основные ориентиры для диагностики нарушений ритма
- •Алгоритм кардиоверсии (у больных без остановки сердца)
- •Электрокардиографические признаки
- •Лечение
- •Трепетание предсердий (ТП)
- •Лечение
- •Лечение пароксизмов тахикардии
- •Лечение
- •Особенности применения
- •Брадиаритмии
- •Синдром слабости синусового узла
- •Лечение:
- •АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц II
- •Блокада ножек пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Сочетание блокады правой и передней, либо задней ветви левой ножки пучка Гиса.
- •Перемежающаяся блокада левой и правой ножки пучка Гиса.
- •Артериальная гипертензия (АГ)
- •Артериальная гипертензия: анестезиологическая тактика
- •Предоперационный осмотр.
- •Как правильно провести анестезиологическое пособие у больного с гипертензией
- •Послеоперационная гипертензия
- •НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
- •Пневмонии
- •Внебольничная пневмония (ВП)
- •Обследование
- •Критерии тяжести и прогноз
- •Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии
- •Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония
- •Лечение внутрибольничных (нозокомиальных) пневмоний, выбор антибиотика
- •Сводные рекомендации по больничным и внебольничным пневмониям
- •Выбор эмпирической антибактериальной терапии при некоторых заболеваниях верхних дыхательных путей
- •Лабораторные критерии:
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Выраженные нарушения дренажа мокроты
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотикотерапия
- •Лечение АС 3 стадии,
- •Методика проведения ИВЛ
- •Мониторинг:
- •Лечение
- •Бронходилататоры
- •Введение эуфиллина
- •Кортикостероиды
- •Инфузионная терапия
- •Антибиотики
- •Легочное сердце
- •Показания к ИВЛ
- •Предварительные замечания
- •Что надо делать
- •Что не надо делать
- •Проведение респираторной терапии
- •Установка начальных параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и их корректировка
- •Прекращение ИВЛ
- •ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ
- •Краткие рекомендации по инфузионной терапии у хирургических пациентов
- •Выбор инфузионной терапии в зависимости от объема оперативного вмешательства
- •Ориентировочная потребность пациентов в жидкости
- •Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:
- •Основные рекомендации
- •Выбор антибиотика
- •Септический шок
- •Инфузионная терапия
- •Применение крови и ее компонентов
- •Введение вазопрессоров
- •Хирургическая ликвидация септического очага
- •Респираторная терапия
- •Профилактика стрессовых язв ЖКТ
- •Новые методы лечения
- •Активированный протеин С
- •Гидрокортизон
- •Вазопрессин
- •Раствор метиленового синего
- •Консервативное лечение тяжелого острого панкреатита
- •Шкала тяжести состояния больного панкреатитом Рансона (Ranson)
- •Формы ОП (классификация)
- •Фаза стерильного панкреонекроза
- •Фаза инфицирования панкреонекроза
- •Обследование и мониторинг
- •Обследование при поступлении
- •Инфузионная терапия
- •Обезболивание
- •Торможение панкреатической секреции
- •Мероприятия второй очереди
- •Антибиотикотерапия
- •Профилактики тромбоэмболий
- •Терапия - вторые сутки и далее
- •Паралитическая кишечная непроходимость (паралитический илеус)
- •Нутритивная поддержка
- •Гипергликемия
- •Панкреатогенный шок
- •Экстракорпоральные методы детоксикации
- •Этапность оказания помощи
- •Если кровотечение продолжается, но нет возможности для оперативного вмешательства
- •Если кровотечение остановилось
- •Проблемы
- •Лечение:
- •Легочное кровотечение
- •Оказание помощи:
- •Консервативная терапия:
- •Другие методы лечения
- •Немного теории
- •Лечение
- •Реперфузионный синдром
- •Этапность в оказании помощи
- •Лечебные мероприятия
- •Анестезия.
- •Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
- •Источник ТЭЛА и факторы риска
- •Группа низкого риска ТЭЛА
- •Группа высокого риска ТЭЛА
- •Профилактика ТЭЛА
- •Передозировка антикоагулянтов
- •Отдельные антикоагулянты
- •Гепарин натрия
- •Низкомолекулярные гепарины
- •Варфарин
- •Регионарная анестезия и ТЭЛА
- •Эмболии
- •Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)
- •Массивная и немассивная ТЭЛА
- •Рекомендации по диагностике
- •Лечение ТЭЛА
- •Осложнения терапии ТЭЛА
- •Жировая эмболия (ЖЭ)
- •Симптомы жировой эмболии:
- •Лечение
- •Профилактика
- •Воздушная и газовая эмболия
- •Диагностика
- •Профилактика
- •Лечение
- •ОТДЕЛЬНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
- •Сердечно-легочная реанимация (СЛР)
- •Клиническая смерть
- •Биологическая смерть.
- •Расширенный реанимационный комплекс
- •Некоторые дополнения и замечания к протоколу
- •СЛР у пациентов с гипотермией
- •СЛР у детей
- •Базисные мероприятия
- •Профилактика нарушений ритма
- •Седативная терапия
- •Использование гипотермии
- •Кома неясного генеза
- •Патофизиология
- •Физикальное исследование
- •Окулоцефальная проба:
- •Двигательные реакции
- •Медикаментозное лечение
- •Оценка кровообращения:
- •Оценка уровня сознания:
- •Выявление токсического синдрома
- •Токсикологическое исследование
- •Как правильно промыть желудок
- •Методы детоксикации
- •Форсированный диурез
- •Экстракорпоральное удаление токсических веществ
- •Антидоты
- •Отравления, преимущественно вызванные препаратами бытовой химии
- •Щелочи
- •Кислоты
- •Отравление уксусной кислотой
- •Этиловый спирт (этанол)
- •Изопропиловый спирт
- •Метиловый спирт (метанол)
- •Гликоли.
- •Углеводороды
- •Фосфорорганические соединения (ФОС)
- •Ацетаминофен (Парацетамол)
- •Метгемоглобинемия
- •Нейролептики
- •Клозапин (Азалептин, Лепонекс)
- •Фенциклидин
- •Холинолитики
- •Интоксикация салицилатами
- •Опиоиды
- •Барбитураты
- •Бензодиазепины
- •Амфетамины
- •Кокаин
- •Циклические антидепрессанты
- •Дротаверин
- •Изониазид
- •Отравления грибами
- •Быстро действующие отравления
- •Укус змеи
- •Отравления, вызванные газообразными веществами
- •Раздражающие газы
- •Окись углерода (угарный газ)
- •Синильная кислота
- •Сероводород
- •Вдыхание дыма.
- •Диагностические критерии ААС:
- •Лечение
- •Алкогольный делирий
- •Некоторые проблемы:
- •Обследование
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение
- •НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
- •Акушерские кровотечения
- •Этапность оказания помощи
- •Массивная кровопотеря
- •Медикаментозная терапия
- •Часто встречаемые ошибки
- •Профилактика ДВС-синдрома
- •Лечение ДВС–синдрома
- •Местная остановка кровотечения
- •Кровотечение в послеродовом периоде
- •Критерии и причины
- •Немедикаментозный способ остановки кровотечения
- •Обследование и мониторинг
- •Контроль за артериальным давлением
- •Инфузионная терапия
- •Порядок оказания помощи
- •Критерии HELLP-синдрома
- •Лечение
- •Отек мозга
- •Родоразрешение и анестезия
- •Послеоперационный период
- •Гипотензивная терапия
- •Если больная находится в коме
- •Острая почечная недостаточность
- •Список сокращений
- •Дозирование антибактериальных препаратов у взрослых
- •Лабораторные нормы
- •Шкалы оценки тяжести состояния пациента
- •Система APACHE II
- •Шкала SOFA
- •Предметный указатель
- •Вестник ОАР № 8.3
- 69 -
пособие дежуранта (2007 г.)
Терапию проводить в указанном -по рядке.
1. Неотложные мероприятия
·Если нет противопоказаний- ацетил-
салициловая кислота (аспирин) 250 – 500 мг, разжевать.
·Осуществить венозный доступтол- стой иглой (16 – 18G) или катетером (лучше) в вену локтевого сгиба. Проведите забор необходимого количества крови для выполнения лабораторного контроля. Если планируется проведение тромболитической терапии, катетеризация центральных вен не показана.
·Оксигенотерапия 4 - 6 л/мин через назальный катетер или маску.
2. Обезболивание
(блокады II или III степени), бронхиальная астма, брадикардия (< 50 в 1 мин), гипотония (систолическое АД < 90 мм рт. ст.).
Больным с хроническими обструктивными заболеваниями легких предпочтительнее назначать метопролол или атенолол (кардиоселективный бетаблокатор) в уменьшенных дозах.
Желательно лечение - бета блокаторами начать с момента поступ-
ления больного (но не позднее, чем через 4 – 6 часов).
Если у больного сохраняются боли - предпочтителен в/в путь введения препарата.
При вторичной профилактике только липофильные препараты (пропранолол, метопролол, тимолол) уменьшали частоту внезапной смерти.
· Морфин 1% по 1 - 3 мг |
в/в медленно |
Используют любой из перечис- |
||||||
через 2 - 5 мин до достиженя эффекта, |
ленных ниже препаратов: |
|
|
|||||
но не более 10 мг.; |
|
|
Пропранолол – внутривенно 0,05-0,1 |
|||||
· При сопутствующих обструктивных за- |
мг/кг за 20 |
– 30 минут, через час |
при |
|||||
болеваниях легких предпочтение отда- |
стабильной гемодинамике внутрь по 20 – |
|||||||
ется фентанилу или промедолу. |
80 мг на прием, 4 раза в сутки. |
|
|
|||||
Внимание! НПВС для обезболивания |
Метопролол – внутривенно 0,1-0,2 мг/кг |
|||||||
за 20 – 30 минут, через 30 мин |
при ста- |
|||||||
не использовать - замедляют реге- |
бильной гемодинамике внутрь по25 – |
|||||||
нерацию |
поврежденного миокарда, |
200 мг на прием, 4 раза в сутки. |
|
|
||||
увеличивают риск его разрыва и по- |
· Дозу подбирают индивидуально, ори- |
|||||||
вышают сопротивление коронарных |
ентируясь на достижение ЧСС55-65 |
|||||||
сосудов. |
|
|
|
ударов в минуту, купирование стено- |
||||
3. Бета – блокаторы |
|
|
кардии и артериальной гипертонии; |
|||||
|
|
· Следует стремиться назначатьмакси- |
||||||
Улучшают прогноз и устраняют болевой |
мально |
переносимую или |
полную |
|||||
синдром у многих больных. Назначают- |
рекомендуемую дозу препарата; |
|
||||||
ся всем больным с ИМ, не имеющим |
· Если у больного начинают нарастать |
|||||||
противопоказаний |
к |
приему - бетаявления |
сердечной |
недостаточности, |
||||
блокаторов. |
|
|
возникает |
гипотония, |
бета-блокаторы |
|||
К противопоказаниям относятся: |
отменяют. |
|
|
|
|
|||
тяжелая острая дисфункция левого же- |
|
|
|
|
|
|||
лудочка с признаками сердечной недос- |
Внимание! Из-за плохой управляемо- |
|||||||
таточности, |
выраженные |
нарушения |
сти, непредсказуемости |
гемодина- |
||||
предсердно-желудочковой |
проводимости |
мического |
действия, |
не применяйте |
для заметок
- 70 -
пособие дежуранта (2007 г.)
на ранних этапах лечения ИМ бета- |
· При отсутствии противопоказаний вве- |
||||||||||||||||
блокаторы с внутренней симпато- |
|
сти в/в 1,5 млн. МЕ стрептокиназы в те- |
|||||||||||||||
миметической активностью, дли- |
|
чение 60 мин; |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
тельного и ультракороткого дей- |
· |
Определить |
тромбиновое |
время, оно |
|||||||||||||
ствия (читай, – никаких, кроме пере- |
|
должно быть в 2 - 4 раза больше кон- |
|||||||||||||||
численных выше). |
|
|
|
трольного; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
4. Тромболитическая терапия |
· |
Назначьте 300 |
мг |
|
аспирина |
|
внутрь |
||||||||||
|
(таблетку |
разжевать), |
в последующие |
||||||||||||||
Чем быстрее начато лечение от момента |
|
сутки и в дальнейшем |
- по 150 мг еже- |
||||||||||||||
появления симптомов, тем лучше его ре- |
|
дневно; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
зультаты. Оптимальный срок тромболи- |
|
Существуют противоречивые дан- |
|||||||||||||||
зиса - до 6 часов от начала заболевания, |
ные и мнения, надо ли после тромболи- |
||||||||||||||||
допустимо - до 12 часов. |
|
зиса стрептокиназой назначать гепарин. |
|||||||||||||||
Проводится: |
|
|
|
Однако результаты исследованияAMI- |
|||||||||||||
Если имеется подъем сегмента ST на 1 и |
SK, где в дополнение к стрептокиназе |
||||||||||||||||
более мм, не менее чем в двух стан- |
назначался эноксапарин (клексан) по |
||||||||||||||||
дартных отведениях при нижней, перед- |
40-60 мг |
через 12 |
часов, показали |
эф- |
|||||||||||||
ней и боковой локализации ИМ или де- |
фективность данной комбинациисни- |
||||||||||||||||
прессии сегмента ST в |
правых |
грудных |
жалась летальность, частота рецидивов |
||||||||||||||
отведениях при инфаркте миокарда зад- |
ИМ, ранней стенокардии. Назначают низ- |
||||||||||||||||
ней стенки. |
|
|
|
комолекулярные гепарины в течение5-7 |
|||||||||||||
Противопоказания: |
|
|
дней. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
инсульт; |
|
|
|
последнихВнимание! |
Не использовать повтор- |
||||||||||||
· перенесенная |
в |
течение |
|||||||||||||||
трех недель большая травма, хирурги- |
ное введение стрептокиназы в сро- |
||||||||||||||||
ческое вмешательство; |
|
ки от 4 дней |
до 12 месяцев, так как |
||||||||||||||
· желудочно-кишечное кровотечение в |
высока |
вероятность |
возникновения |
||||||||||||||
течение последнего месяца; |
|
аллергических реакций. |
|
|
|
||||||||||||
· кровоточивость в анамнезе; |
|
Альтеплаза |
(тканевой |
активатор |
плаз- |
||||||||||||
· расслаивающая аневризма. |
|
||||||||||||||||
|
миногена, tPA) |
- более |
эффективно, по |
||||||||||||||
Относительные противопоказания: |
|||||||||||||||||
сравнению |
|
со |
стрептокиназой, |
восста- |
|||||||||||||
· приходящее нарушение мозгового кро- |
|
||||||||||||||||
навливает |
перфузию, |
дает |
меньше ал- |
||||||||||||||
вообращения в последние 6 мес; |
|||||||||||||||||
лергических проявлений, но цена его су- |
|||||||||||||||||
· терапию непрямыми антикоагулянтами; |
|||||||||||||||||
щественно выше: |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
· беременность; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
Стандартная |
схема: |
Альтеплаза |
в/в в |
|||||||||||
· наличие |
повреждений, переломов по- |
||||||||||||||||
дозе 1,5 мг/кг в течение 3 ч. |
|
|
|
||||||||||||||
сле СЛР; |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
Гепарин |
внутривенно |
вводят |
болюсом |
||||||||||
· артериальная |
гипертензия (систоличе- |
||||||||||||||||
5000 ЕД, а затем со скоростью 1000-1200 |
|||||||||||||||||
ское АД более 180 мм рт. ст.), не под- |
|||||||||||||||||
ЕД/час в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
дающаяся терапии; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
течение |
48 |
часов |
(поддержания |
АЧТВ |
|||||||||||
Стрептокиназа – считается относитель- |
|||||||||||||||||
выше нормы в 1,5-2,5 раза). Затем гепа- |
|||||||||||||||||
но устаревшим тромболитиком, |
но стои- |
||||||||||||||||
рин по 5000 ЕД три раза в сутки в тече- |
|||||||||||||||||
мость ее, |
по сравнению с другими пре- |
||||||||||||||||
ние 5-7 дней, или используют низкомоле- |
|||||||||||||||||
паратами из этой группы, невысока. |
|||||||||||||||||
кулярные гепарины. |
|
|
|
|
|
||||||||||||
Методика |
внутривенного |
введения |
|
|
|
|
|
||||||||||
· Альтернативные |
|
|
рекомендации |
||||||||||||||
стрептокиназы. |
|
|
|
|
(вместо |
схемы |
с |
гепарином): энокса- |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
для заметок
- 71 -
пособие дежуранта (2007 г.)
парин (клексан) по 1 мг/кг |
подкожно |
· Аллергическая реакция на стрептоки- |
|||||||||||||
через 12 часов в течение 5-7 дней; |
|
назу – купируется введением в/в 10 мг |
|||||||||||||
· Назначьте 300 |
мг |
аспирина |
внутрь |
дифенгидрамина (димедрола) и 1 мг/кг |
|||||||||||
(таблетку разжевать), затем |
по 150 |
мг |
преднизолона; |
|
|
|
|
||||||||
ежедневно в течение 3 месяцев. |
|
|
· Кровотечение - прекратите |
введение |
|||||||||||
Альтеплаза: ускоренная схема. Наибо- |
тромболитика, |
перелейте свежезамо- |
|||||||||||||
лее эффективная, по сравнению с ука- |
роженную плазму. При неэффективно- |
||||||||||||||
занными выше, схемами тромболизиса, |
сти - |
в/в 5 г эпсилон-аминокапроновой |
|||||||||||||
но частота |
геморрагических осложнений |
кислоты. |
|
|
|
|
|
||||||||
возрастает. |
Применяется |
у |
больныхс |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
низкой степенью риска геморрагиче- |
Внимание! Возможно |
развитие |
-ре |
||||||||||||
ского инсульта и других геморрагиче- |
перфузионной аритмии (фибрилля- |
||||||||||||||
ских осложнений: |
|
|
|
|
|
|
ция желудочков, брадикардия и др.). |
||||||||
- пациенты до 60 лет, |
с обширным ин- |
Наиболее часто – в первые 30 минут |
|||||||||||||
фарктом миокарда (подъем ST в пяти и |
после реперфузии. |
|
|
|
|
||||||||||
более |
отведениях) или |
передним |
ин- |
Обеспечить: непрерывное наблюде- |
|||||||||||
фарктом |
|
миокарда, |
доставленные |
в |
ние, ЭКГ-мониторинг и своевремен- |
||||||||||
больницу в течение 4 ч с момента забо- |
ное проведение дефибрилляции(де- |
||||||||||||||
левания, и |
имеющие нормальное |
АД фибриллятор |
в состоянии |
готов- |
|||||||||||
(систолическое АД < 140 мм рт. ст.). |
|
ности). |
|
|
|
|
|
||||||||
· Введите 15 мг альтеплазы в/в болюсно, |
5. Антикоагулянтная терапия |
|
|||||||||||||
затем 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в |
|
||||||||||||||
течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (макси- |
Эта схема реализуется, если больному |
||||||||||||||
мально 35 мг) в течение следующих 60 |
не |
проводилась |
тромболитическая |
||||||||||||
мин; |
|
|
|
|
|
|
|
|
терапия. |
|
|
|
|
|
|
· Гепарин и аспирин назначать как и при |
Назначение гепарина показано больным |
||||||||||||||
стандартной схеме применения альте- |
с передней локализацией ИМ, низким |
||||||||||||||
плазы (см. выше). |
|
|
|
|
|
сердечным |
выбросом, |
мерцательной |
|||||||
· Альтернативные |
|
|
рекомендации |
|
|
|
|
|
|
||||||
(вместо схемы с гепарином): эноксапа- |
аритмией и внутрисердечном тромбозе, |
||||||||||||||
ожирении. |
|
|
|
|
|
||||||||||
рин (клексан) по 1 мг/кг подкожно через |
|
В первые сутки - гепарин 5 тыс ед |
|||||||||||||
12 часов в течение 5-7 дней; |
|
|
|
в/в болюсно, затем 600 - 1300 ед/час в/в |
|||||||||||
Критерии |
эффективности |
тромболи- |
непрерывно или 5 тыс ед подкожно че- |
||||||||||||
рез 6 |
часов. Внутривенное непрерывное |
||||||||||||||
тической терапии - (оцениваются |
через |
введение гепарина |
считается |
наиболее |
|||||||||||
час после окончания введения тромбо- |
эффективным. |
При |
правильно подоб- |
||||||||||||
литика): |
|
|
|
|
|
|
|
|
ранной дозе гепарина АЧТВ должно уве- |
||||||
- исчезновение болей. |
|
|
|
|
|
личиваться в 1,5 - 2,5 раза. |
|
|
|
||||||
- снижение или подъем ST. |
|
|
|
|
· Альтернативные |
рекомендации: |
на- |
||||||||
Некоторые |
осложнения |
тромболити- |
значение эноксапарина (клексан) по |
||||||||||||
0,75- 1 мг/кг подкожно через 12 часов; |
|||||||||||||||
ческой терапии: |
|
|
|
|
|
|
· В последующие дни – гепарин п/к по 5 |
||||||||
· Артериальная |
гипотензия |
во |
время тыс/ед 3 – 4 раза в сутки, или низкомо- |
||||||||||||
инфузии стрептокиназы - обычно купи- |
лекулярные гепарины: |
|
|
|
|||||||||||
руется поднятием ножного конца кро- |
надропарин кальция (фраксипарин) |
2 |
|||||||||||||
вати |
и (или) уменьшением |
скорости |
раза в сутки 0,6 мл п/к, или эноксапарин |
инфузии тромболитика;
для заметок
- 72 -
пособие дежуранта (2007 г.)
(клексан) 40 мг 2 раза в сутки п/к, - в течение 5 – 7 дней.
В настоящее время считается, что гепарины незначительно снижают смертность при этой форме ИМ.
6. Антиагреганты
Наиболее доступна ацетилсалициловая кислота (300-500 мг/сут). Препарат показан при всех вариантах ИМ. Противопоказания: обострение язвенной болезни, геморрагические диатезы и повышенная чувствительность к салицилатам.
Одновременно с аспирином для уси-
ления антиагрегационной эффективности терапии рекомендуется применение препаратов из группы тиенопиридинов (клопидогрель). Его основным недостатком является медленное развитие антиагрегационного эффекта.
При ИМ, с целью ускорения развития лекарственного воздействия первые двое суток терапии, допускается увеличение дозы клопидогреля до300600 мг/сут, с последующим переходом на прием стандартной дозы, - 75 мг/сут.
Наиболее сильным антиагрегационным эффектом обладают блокаторы IIb/ IIIa рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, ламифибан). Но пока эти препараты малодоступны.
нитратов в первые сутки ИМ рекомендуется при наличии следующих показаний:
·ранней постинфарктной стенокардии;
·острой левожелудочковой недостаточности;
·артериальной гипертензии;
·при обширном переднем инфаркте
миокарда.
Начать как можно раньше, если нет артериальной гипотонии(АД > 100 мм рт. ст.). Начальная скорость введения нитроглицерина 5 – 20 мкг/мин.
Скорость инфузии подбирать индивидуально, увеличивая скорость введения на 5 – 10 мкг. каждые 5 минут (АД сист. должно снизиться на 10 - 15 мм рт. ст., но не более 10 % у нормотоников, и не более 25-30% у гипертоников).
Вводить в течение 18 – 24 часов. При признаках сердечной недостаточности – до стабилизации состояния.
в8.Ингибиторы ангиотензинпревра-
щающего фермента (АПФ)
Согласно последним рекомендациям по лечению ОКС [1,2], показаны всем больным с ОКС. Назначают с первых суток при отсутствии гипотонии.
Безусловно должны назначаться: при обширном переднем ИМ, сердечной недостаточности с застоем в легких, фракцией сердечного выброса
< 40%.
Внимание. В настоящее время счи- |
Применяют: каптоприл 12,5 мг |
|||||
внутрь три раза в сутки, затем дозу осто- |
||||||
тается, что комбинированная анти- |
рожно увеличивают до 25 – 50 мг 3 раза |
|||||
агрегационная |
терапия (аспирин + |
в сутки. Рамиприл 2,5 – 5 мг внутрь 2 |
||||
клопидогрель) - |
терапия выбора при |
|||||
раза в сутки. Лечение длительное, а при |
||||||
ИМ, и рекомендуется для применения |
признаках сердечной недостаточности – |
|||||
у всех больных [1,2]. |
|
бессрочное. Длительно |
действующие |
|||
7. Нитроглицерин и нитраты |
|
ингибиторы АПФ в первые трое суток |
||||
|
лучше не использовать. |
|
||||
Назначение нитратов наиболее эффек- |
Антагонисты рецепторов ангио- |
|||||
тивно, если |
больному не |
проводился тензина назначают больным, которые не |
||||
тромболизис. |
Внутривенное |
введение |
переносят ингибиторы АПФ. |
|
для заметок