4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластические_процессы_эндометрия_Русакевич_П_С_

Гиперпластические процессы эндометрия

матки, аденомиоз, хронический эндомиометрит) и обмен- но-эндокринные нарушения [26, 50, 258, 298].

В случаях выявления, по данным морфоденситометрии, высокой степени пролиферативной активности железистого эпителия полипов женщинам проводят комплексную терапию. Она включает в себя следующие компоненты:

•прицельную полипэктомию под контролем гистероскопа;

•гормональное лечение («чистые гестагены»);

•антибактериальные препараты (включая антивирусные);

•дифференцированную иммуномодуляцию;

•коррекцию метаболических нарушений (нейрооб- менно-эндокринного синдрома);

•динамическое наблюдение в общеизвестном объеме, описанном выше при других формах полипов.

Обнаружение высокой пролиферативной активности эпителияжелезистыхиаденоматозныхполиповэндометрия, сочетающихся с поражением эндо- (железистая гиперплазия) и миометрия (миома матки, аденомиоз) и выраженной гиперэстрогенемией, из-за высокого риска злокачественной трансформации требует проведения радикального вмешательства (оперативное лечение в объеме гистерэктомии).

Больным с железисто-фиброзными и железистыми полипами эндометрия, сочетающимися с хроническими эндомиометритами (13,3% случаев), целесообразно проводить комплексную терапию. На первом этапе назначают антибактериальные (противовирусные) и иммунокорригирующие средства [81, 82]. На втором этапе проводят прицельную полипэктомию с гистероскопическим контролем и последующей гормональной терапией в течение 6–9 мес.

Постменопауза. Она начинается с менопаузы (время последней менструации) и заканчивается в возрасте 65– 69 лет. Менопаузой считают самостоятельную последнюю менструацию [222, 314].

В постменопаузе причиной кровянистых выделений у пациенток могут быть неопластические, гиперпластические, атрофические, воспалительно-дегенеративные процессы в

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

разных отделах, а также экстрагенитальная патология (болезни крови, щитовидной железы). Считают, что обследование таких больных состоит в уточнении генеза патологического процесса в эндометрии и должно проводиться весьма тщательно по полной программе [150, 222, 276, 322].

Не следует забывать и о возможности возникновения кровянистых выделений из половых путей у больных в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию в связи с имеющейся атрофией эндометрия, за счет изменений сосудов. При этом всем пациенткам проводят лечение на укрепление сосудистой стенки атрофичной слизистой оболочки матки венотоническими средствами и реокорректорами (см. раздел 5.4.3).

При наличии у пациенток в постменопаузе абсолютной или относительной гиперэстрогении с гиперпластическими изменениями эндометрия (при исключенном раке)

использование гормональной терапии является адекватным мероприятием, чтобы вызвать регресс заболевания. При этом наиболее приемлемы прогестагенные препараты [314, 338]. Отсутствие клинического эффекта спустя 3– 6 мес либо появление рецидивов кровотечения является показанием к хирургическому лечению.

При сочетании атрофии эндометрия, эндоцервикса с вторичным хроническим эндометритом и эндоцервицитом с одновременным нарушением репаративных процессов и дифференцировки клеточных структур показано лечение препаратами с противоспалительным и репаративно-анабо- лическим действием [255]. Терапия прогестагенами пролиферации эндометрия, обусловленной воспалительным процессом на фоне его атрофии, не обоснована, так как при этом отсутствует гиперэстрогения. Она усугубляет дегенеративнокатаболические процессы в эндометриальном эпителии.

Для купирования пролиферации эндометриального эпителия, вследствие хронического воспалительного процесса эндометрия, применяют общее и местное лечение [27, 52, 82, 255]. Стимуляцию анаболических процессов в эндометрии проводят в течение 3 мес. Для этого назначают:

Гиперпластические процессы эндометрия

•анаболические средства (метилурацил, ретаболил, силаболин, метандростенолон);

•заместительную гормональную терапию с соблюдением дозировок, соответствующих уровню гормонов при естественном менструальном цикле [106, 128].

Самая низкая эффективная ежедневная доза прогестагена, вызывающая эффективную защиту эндометрия при 10– 12–14-дневном циклическом применении, она составляет

1мг для норэтистерона (норколут, примолют нор), 150 мг –

левоноргестрела, 10 мг – медроксипрогестерона ацетата и

1мг – ципротерона ацетата [130, 245, 379, 383, 385].

Всистемном лечении сочетания постменопаузальных гиперпластических процессов эндометрия с воспалительными изменениями используют также антибактериальную, циклическую витаминотерапию и иммунокорректоры [208, 217, 241]. Для местного воздействия на эндометрий

применяют лекарственные средства в виде внутриматочных инстилляций [255]. Всего на курс лечения выполняют 8 лечебных процедур, проводимых через день. Для инстилляций используют диметилсульфоксид (димексид), ферментные препараты (лидаза, химотрипсин), глюкокортикоиды

(преднизолон, гидрокортизон, дексон). В дни инстилляций при отсутствии противопоказаний больным назначают дополнительно липополисахариды согласно прилагаемой инструкции (пирогенал, продигиозан). Вместе с тем в последние годы терапия липополисахаридами стала применяться реже и только по особым показаниям [95, 141, 172].

Эффективность лечения оценивают комплексным исследованием (эхография, цитологическое исследование аспирата из матки, биопсия эндометрия спустя 2 нед. и 3 мес после окончания полного курса.

5.3. Методы лечения

Их традиционно подразделяют на две группы – консервативные и хирургические. Первая группа включает фармакологические, немедикаментозные и нетрадиционные лечебные воздействия.

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

5.4. Фармакотерапия

Цель лечения – гемостаз, формирование правильного ритма менструаций, устранение ановуляции, коррекция нарушений гомеостаза [143, 224, 317]. К фармакологическим воздействиям относят:

•средства нормализации функции ЦНС и нейромедиаторную терапию;

•устранение воспалительных изменений в половых органах;

•восстановление энергетического гомеостаза (лечение нейрообменно-эндокринного синдрома, коррекция реологических и коагуляционных свойств крови);

•иммунотерапию;

•ликвидацию или улучшение клинического течения

сопутствующих генитальных (сочетанная патология) и экстрагенитальных заболеваний;

•гормональное лечение.

5.4.1.Нормализация функции ЦНС

инейромедиаторная терапия

Ее проводят с помощью ноотропных, сосудистых и седативных препаратов, а также нейротрансмиттерапии. При наличии у больных вегетососудистой дистонии назначают внутрь пирацетам (ноотропил), начиная с 1,2 г в сутки (по 400 мг 3 раза в день) и доводят дозу до 2,4 г в сутки на протяжении 2–3 нед. При этом достигается терапевтический эффект. Затем суточную дозу постепенно снижают до 1,2–1,6 г (по 400 мг 3–4 раза в день) и продолжают такое лечение в течение 2–6 мес.

Относительно часто пирацетам комбинируют с циннаризином (Фезам) по 1 капсуле 3 раза в день на протяжении 3 мес. Фенибут (оказывает транквилизирующее действие) используют внутрь, начиная с 0,25–0,5 г (1–2 табл.) 2–3 раза в день, с постепенным повышением

разовой дозы до 0,75 г (3 табл.). При психоэмоциональной

Гиперпластические процессы эндометрия

лабильности, нарушениях мозгового кровотока, вазовегетативных симптомах назначают винпоцетин (кавинтон, бравинтон) внутрь по 5–10 мг (1–2 табл.) 3 раза в день. Поддерживающая доза составляет 5 мг (1 табл.) 3 раза в день на курс лечения длительностью 2 мес.

При наличии нейрообменно-эндокринноого синдрома (НОЭС) в гинекологической практике из нейротрансмиттеров наиболее широко применяют дифенин. Его назначают по 1/2 табл. (0,05 г) внутрь после еды 2–3 раза в день в течение 2 мес. При необходимости суточную дозу увеличивают до 0,3–0,4 г (3–4 табл.).

Седативная терапия при гиперпластических процессах эндометрия включает назначение транквилизаторов, антидепрессантов, малых нейролептиков. Общие принципы применения, разовые и суточные дозы, длительность применения детально изложены в руководствах по кли-

нической фармакологии.

В настоящее время доказана роль различных нейромедиаторов в регуляции гонадотропной функции гипофиза при лечении некоторых форм нарушений репродуктивной функции у женщин [144]. Наиболее часто воздействие на нейромедиаторный аппарат ЦНС осуществляют на этапе восстановительного лечения при соответствующем моделировании гормональной функции пациентки. Препараты данной группы показаны:

1)у больных с менструальной дисфункцией центрального генеза (опсоменорея, олигоменорея, ановуляция), сопровождающейся недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) или относительной гиперэстрогенией;

2)в случаях неэффективности различных комбинаций предшествовавшего гормонального лечения.

Для активации β-адренорецепторного механизма и снижения исходно повышенного уровня в крови гонадотропинов (гипергонадотропизм) в первой фазе менструального цикла (с 5-го по 10-й день) назначают изадрин

вдозе 0,0025–0,0075 г в день. Во второй четверти цикла (после 8-го дня) дозу препарата постепенно снижают, а

с 10-го по 14-й с максимумом на 12-й день 28-дневного

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

менструального цикла дополнительно применяют α-ад- ренорецепторный стимулятор фетанол по 0,01 г в сутки. Этим достигают возбуждения α-адренорецепторного аппарата, стимуляции секреции катехоломинов из пресинаптического окончания в субсинаптическую щель.

Для усиления действия фетанола и увеличения концентрации медиатора в точке реализации действия на субсинаптической мембране назначают антидепрессант амитриптилин (0,01–0,025 г) или имизин. Кроме того, при длительности НЛФ более 3–5 лет в данном отрезке менструального цикла дополнительно используют насыщение организма эстрогенами (фолликулин, микрофолин, эстрадиола дипропионат, валерат, прогинова, эстрафем и др.). Это необходимо для усиления α-адренергической рецептивности и снижения чувствительности α-адренорецепции. На фоне стимуляции α-адренорецепторного аппарата изадрином возможна одно-

временнаяактивациядофаминергическогомеханизмабромэргокриптином (бромэргокриптин, парлодел, бромэргон).

В середине менструального цикла показана блокада серотониновых рецепторов (угнетение серотонинергического механизма) ципрогептадином (0,004 г 1 раз в день). Во второй половине менструального цикла (16–25-й день) назначают натуральные гестагены (прогестерон, утрожестан в общепринятых дозах) либо синтетические прогестагены – производные прогестерона (17-ОПК, медроксипрогестерона ацетат, ретропрогестерон, или дюфастон), или норстероиды разных поколений (норэтистерон, или норколут, хлормадинона ацетат, линэстренол, или оргаметрил)

для имитации у больных лютеиновой фазы цикла. Такое лечение, как правило, проводят на протяжении не более 4–5 менструальных циклов с последующим перерывом в 3 мес и повторением курса [144].

5.4.2. Противоспалительное лечение

Основанием для его проведения служат:

•частое сочетание гиперпластических процессов

эндометрия с хроническими воспалительными

Гиперпластические процессы эндометрия

заболеваниями цервикального канала (эндоцервицит – 22,7%) эндометрия (эндометрит – 22,1%) [27, 217];

•изменения микробного пейзажа в тканях эндометрия и эндоцервикса (активация условно-патогенной флоры) [156];

•наличие инфекций, передающихся половым путем у больных с аномальными маточными кровотечениями (70%), наличием вторичного иммунодефицита [141, 277].

Поэтому при составлении схем и программ лечения женщин с гиперпластическими процессами эндометрия необходимо вводить противоспалительную терапию, направленную на устранение одного из звеньев патогенеза данных заболеваний [217].

Схема развития гиперпластических процессов эндометрия при наличии инфекционного агента в половых

путях представлена на рис. 5.6.

Гипоталамус

Инфекционный агент

Рис. 5.6. Схема развития гиперпластических процессов эндометрия при воспалительных изменениях гениталий [27]

226

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

Из представленной схемы (рис. 5.6) видно, что у данного контингента пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия комплексную терапию наиболее целесообразно проводить в два этапа. Данная методика направлена первоначально на купирование пускового механизма (воспалительный процесс), а затем на нормализацию взаимоотношений в системе гипоталамус-гипо- физ-яичники и органы-мишени (эндометрий) репродуктивной системы женщины.

На первом этапе назначают дифференцированную антимикробную и неспецифическую иммуномодулирующую терапию по общеизвестным принципам [82, 95, 119, 151]. Она позволяет нормализовать уровень рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии и повысить в дальнейшем их чувствительность к воздействию гормонов. Противоспалительное лечение дополняют циклической

витаминотерапией, для чего в первой фазе менструального цикла назначают комплекс витаминов группы В – неуробекс (по 1–2 табл. внутрь 2–3 раза в день) и фолиевую кислоту (3 мг/сут в 3 приема), а во второй фазе витамины А (33000 МЕ/сут), С (0,15 г/сут), Е (от 400 до 800 МЕ). Такое лечение проводят на протяжении трех менструальных циклов. В комплекс лечения включают немедикаментозные и нетрадиционные воздействия.

На втором этапе лечения назначают гормональную терапию. Ее начинают сразу же после получения отрицательного результата на наличие возбудителей инфекций, передающихся половым путем в тканях эндометрия и эндоцервикса.

Эффективность такой двухэтапной комплексной терапии больных с гиперпластическими процессами эндометрия, развившимися на фоне воспалительных изменений в слизистой оболочке матки, составляет 85,7% [27].

Л.И. Мальцева и соавт., 2003 [156] с помощью морфологического исследования аспирата из полости матки и биоптата эндометрия изучили роль рецидивирующего бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста в развитии патологии слизистой оболочки матки.

227

Гиперпластические процессы эндометрия

Было установлено, что у 65% женщин с вагинозом в полости матки имеется массивное (105–109 КОЕ/мл) микробное обсеменение слизистой оболочки с преобладанием облигатно-анаэробных бактерий. Доминировали при этом анаэробные лактобациллы (39%), бактероиды (30%), анаэробный стрептококк (17%). Реже в микробном пейзаже эндометрия выявлялись энтерококки в высоком титре (25%), кишечная палочка (17%), золотистый стафилококк (10%), гемолитические лактобациллы (10%). Факульта- тивно-анаэробные микроорганизмы (2–3 вида) также выявляются в эндометрии с высокой степенью колонизации (105–108 КОЕ/мл) и редко встречаются анаэробные грамположительные кокки (Peptococcus, Peptostreptococcus, Propionbacterium). Генитальные микоплазмы выделены из эндометрия у каждой второй пациентки, вирусы герпеса – у каждой третьей, хламидии диагностированы у

20,5%, грибы (род Candida) в ассоциации с герпесом – у 10% женщин. Из 65% пациенток с измененным микробным пейзажем эндометрия в 93,6% случаев гистологическим путем выявлена различная патология слизистой оболочки матки: хронический эндометрит (42%), различные формы (железисто-фиброзные полипы, очаговая гиперплазия, простая гиперплазия без атипии) гиперпластических процессов (49,3% случаев).

Полученные результаты определяют характер необходимого лечения. При этом доказана неэффективность оздоровления только влагалища и шейки матки, сохранение проявлений дисбиоза влагалища, необходимость обязательной санации слизистой оболочки матки. Лечение патологических воспалительных изменений эндометрия специфического характера, вызванных абсолютными микробными патогенами (сексуально-трансмиссивные инфекции) проводят общепризнанными методами [156, 217].

Установлено, что после локальной (местной внутривлагалищной) терапии бактериального вагиноза на первом этапе общеизвестными препаратами в микробном биоценозе эндометрия характер колонизации остается прежним, но умень-

шается ее степень по анаэробным лактобациллам, бактеро-

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

идам, энтерококкам и E. coli. В силу непродолжительности возникающейремиссиивагинозавкомплекснуютерапию(7– 8 дней) включают инстиллагель (обработка влагалища, шейки матки в течение 5–10 мин с последующей внутриматочной инстилляцией оставшейся части геля). Это способствует оп-

тимизации лечения и уменьшению микробной колонизации эндометриального биотопа. На втором (последующем) этапе осуществляют повторный курс внутриматочных введений инстиллагеля в сочетании с пробиотиками, имуномодуляторами. В дальнейшем по показаниям осуществляют терапию гиперпластического процесса эндометрия.

5.4.3. Восстановление энергетического гомеостаза

Предполагает устранение выявленных изменений общего гомеостаза в виде нормализации жирового и др. об-

мена, а также коррекции реологических и коагуляционных свойств крови.

Лечение нейрообменно-эндокринного синдрома (НОЭС). Необходимость проведения коррекции данного синдрома у больных с гиперпластическими процессами эндометрия обусловлена включением его в группу факторов риска как пролиферативных процессов слизистой оболочки матки, так и рака эндометрия. Кроме того, само ожирение оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье женщины.

По мнению В.Н. Прилепской, 2003 [204], в акушерскогинекологической практике большинство эндокринных синдромов причинно ассоциированы с ожирением. Это нейроэндокринный синдром периода полового созревания (юношеский базофилизм), синдром поликистозных яичников, послеродовой нейрообменно-эндокринный синдром (послеродовое ожирение), менопаузальный метаболический синдром. Доказано, что дислипидемия, гиперинсулинизм и инсулинорезистентность подавляют яичниковую функцию с развитием в последующем ановуляции, ановуляторных менструальных расстройств

и стойкого бесплодия. Во всех случаях обследования и

Гиперпластические процессы эндометрия

комплексного лечения преследуется цель косвенного ослабления данного фактора риска и стремление снизить до минимума вышеуказанный пролиферативный потенциал эндометрия [38, 50].

В.В. Тиканова [257] при обследовании женщин с нарушениями менструальной функции на фоне ожирения рекомендует определять:

•антропометрические данные (массу тела, индекс массы тела, объем талии, объем бедер, соотношение двух последних показателей) – как маркеров абдо- минально-висцерального ожирения;

•показатели липидного спектра крови (общий холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности);

•параметры углеводного обмена (концентрация глюкозы, инсулинорезистентность, соотношение глю-

коза/инсулин натощак и через 2 ч в ходе стандартного теста толерантности к глюкозе);

•гормональный профиль (концентрация гонадотропинов, тестостерона, андростендиона, ДГЭА, соматотропного гормона);

•уровень АД;

•проводить УЗИ органов малого таза.

Внастоящее время общепризнанной в мире является классификация ожирения по индексу массы тела (ИМТ), составленная Международной группой ВОЗ по ожирению (табл. 5.3).

Вструктуре указанных нарушений менструального цикла у женщин с ожирением преобладающим типом расстройств является олигоменорея (59,6%), метроррагии (21,2%), вторичная аменорея (19,2%). Они сопровождаются

в53,9% случаев нарушениями генеративной функции женщины (в 40,3% случаев отмечается первичное, в 13,5% – вторичное бесплодие). У пациенток с менструальной дисфункцией на фоне ожирения наиболее часто выявляются следующие метаболические и гормональные изменения:

1) нарушения липидного обмена – 84,6%; гиперхолестери- немия–73,1%,пониженныйуровеньлипропротеидоввысокой

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

плотности – 73,1%, повышенное содержание липопротеидов низкой плотности – 55,8%, гипертриглицеридемия – 34,6%;

2)расстройства углеводного обмена: инсулинорезистентность – 88,5%, гиперинсулинемия – 76,9%, нарушения толерантности к глюкозе – 46,2%;

3)гормональные изменения характеризуются гиперандрогенией у 55,7% женщин; из них надпочечниковая гиперандрогения составляет 11,5%, СПКЯ – 19,2%, изолированное повышение уровня андростендиона и/или тестостерона – 25% случаев.

Примечание. * – ИМТ не является достоверным для беременных женщин, лиц старше 65 лет, спортсменов и лиц с очень развитой мускулатурой, детей с незаконченным ростом.

Ожирение оказывает крайне негативное влияние на характер специфических функций женского организма. В современных условиях установлено, что нарушения менструальной и репродуктивной функций в 88,5% случаев сочетаются с андроидным типом ожирения, а в 11,5% – с гиноидным типом ожи-

рения II степени тяжести (ИМТ более или равно 35) [257].

Гиперпластические процессы эндометрия

Терапию гиперпластических процессов эндометрия в ряде случаев (при наличии НОЭС) осуществляют одновременно с купированием клинических проявлений указанного симптома с учетом противопоказаний к лечению ожирения (табл.5.4). Лечение отличается длительностью и сложностью [50]. В лечебном процессе активное участие должен принимать врач-эндокринолог. У каждого пациента имеется своя мотивация к снижению массы тела. Программа лечения ожирения должна быть направлена на:

1)снижение массы тела с обязательным уменьшением риска развития сопутствующих ожирению заболеваний;

2)предотвращение увеличения массы тела;

3)поддержание достигнутой массы тела;

4)адекватный контроль нарушений сопутствующих избытку массы тела;

5)улучшение качества и прдолжительности жизни больных [38].

Таблица 5.4.

Противопоказания к терапии ожирения

В настоящее время за рубежом (США), начиная с 1995 г, для клинической практики Национальным институтом здоровья (National Institute Health, или NIH) и Национальным институтом сердца, легких и крови (National Institute heart, lungs and blood, или NHLBI), разработан алгоритм ведения и лечения, больных с избыточной массой тела (табл. 5.5).

С учетом данных NIH/NHLBI при выборе стратегии лечения измеряют ИМТ, окружность талии, оценивают мо-

тивацию (желание) больного похудеть и другие факторы.

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

Таблица 5.5.

Алгоритм лечения больных с избыточной массой тела и ожирением, в зависимости от ИМТ и факторов риска

Окончание таблицы 5.5. на след. странице

Гиперпластические процессы эндометрия

ИМТ равен массе тела (кг), разделенной на рост женщины (м), возведенной в квадрат. ИМТ в пределах 18,5– 24,9 соответствует нормальной массе тела. При таких показателях ИМТ отмечают наименьшую заболеваемость и смертность.

Окружность талии (ОТ) измеряют в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по среднеподмышечной линии (не по максимальному размеру и не на уровне пупка). Для определения характера распределения жира в организме используют показатель отношения окружности талии к окружности бедер (ОБ).

Ожирение считают абдоминальным, если у женщины

величина данного отношения более 0,85. По данным ВОЗ,

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

при размере окружности талии более 80 см существует повышенный риск сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний, а при размере ОТ более 88 см – риск данных заболеваний становится высоким.

Наилучшие результаты дает программа с комбинированным применением редукционной гипокалорийной диеты с ограничением жиров и использованием физической нагрузки, проведение разгрузочных дней (до 3 раз в неделю), назначение медикаментозных средств и поведенческой терапии. Наиболее эффективно умеренное поэтапное снижение массы тела с учетом показателей ИМТ и сопутствующих факторов риска. Считают, что начальной целью терапии является снижение массы тела на 10% от исходной.

Таблица 5.6.

Параметры обследования больной с избыточной массой тела и ожирением при выборе стратегии лечения (по NIH/NHLBI)

Окончание таблицы 5.6. на след. странице

Гиперпластические процессы эндометрия

Медикаментозное лечение. Его назначают в комплексе с гипокалорийным питанием и увеличенной физической активностью.

Особенности диеты и физической нагрузки. При низ-

кокалорийных диетах общая масса тела за 3–12 мес лече-

Глава 5. Лечение фоновых (доброкачественных) и...

ния может уменьшиться в среднем на 8%. Очень низкокалорийная диета первоначально вызывает значительно большее похудание, чем низкокалорийная. К концу первого года разница в степени снижения массы тела между этими двумя диетами сглаживается. Низкокалорийные

диеты без уменьшения общей калорийности до целевого уровня способствуют уменьшению массы тела, ограничивая потребление калорий за счет жиров. Диеты, в которых ограничение жиров сочетается с целенаправленным ограничением суммарной калорийности, лучше снижают массу тела, чем только низкожировые диеты. У больных с избыточным массой тела и ожирением физическая нагрузка (аэробного типа) приводит к незначительному похудению, независимо от влияния диеты.

Сочетание диеты с пониженной калорийностью (дефицитом энергии) и физической нагрузки является оптимальным. Оно позволяет уменьшить массу тела и количество абдоминальной жировой ткани, улучшить состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Сочетание гипокалорийной диеты с физической нагрузкой способствует большему снижению массы тела, чем диета и физическая нагрузка по отдельности.

Фармпрепараты для снижения массы тела показаны пациенткам, которые имеют ИМТ ≥ 30, а также больным с ИМТ ≥ 27 и абдоминальным ожирением либо с факторами риска или сопутствующими заболеваниями.

По механизму действия указанные препараты подразделяют на три группы.

1.Снижающие потребление пищи: фентермин, мазиндол (теронак), фенфлурамин (минифаж), дексфенфлурамин (изолипан), сибутрамин (меридиа), флюоксетин (прозак), фенилпропаноламин (тримекс).

2.Увеличивающие расход энергии: термогенные симпатомиметики (эфедрин, кофеин, сибутримин (меридиа).

3.Уменьшающие всасывание питательных веществ: орлистат (ксеникал).

Установено, что традиционные системные препараты

(фентермин, мазиндол, фенфлурамин, дексфенфлурамин)