4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперпластические_процессы_эндометрия_Русакевич_П_С_

Гиперпластические процессы эндометрия

По химической структуре они являются декапептидами. К либеринам относят люлиберин (ЛГ-РГ) и фолиберин (ФСГ-РГ), стимулирующих выделение ЛГ и ФСГ передней долей гипофиза.

Выделение ФСГ имеет пульсирующий характер: на фоне низкого содержания эстрадиола (Е2) в плазме крови в ранней фолликулярной фазе величина выброса гормона наиболее низкая, а в преовуляторной фазе наиболее высокая.

ФСГ гипофиза в организме осуществляет следующие функции:

•стимулирует рост примордиальных фолликулов;

•вызывает пролиферацию клеток гранулезы;

•усиливает образование фолли кулярной жидкости;

•индуцирует на мембранах гранулезных клеток образование рецепторов;

•способствует секреции ингибина [145].

Выделение ЛГ также происходит в пульсирующем ритме. В процессе овуляции менструального цикла этот гормон претерпевает следующие изменения. В середине и конце лютеиновой фазы интервалы между выбросом гормона возрастают до 3–4 ч. Наименьшая величина ЛГ отмечена в ранней фолликулярной фазе, а наибольшая – в середине цикла [17, 245, 267]. Действие ЛГ реализуется после (либо одновременно) с ФСГ, вызывающего увеличение числа рецепторов ЛГ.

Лютеинизирующий гормон в системе репродукции обеспечивает:

•стимуляцию синтеза эстрогенов в клетках гранулезы;

•наступление овуляции при обязательном участии ФСГ;

•процесс лютеинизации клеток гранулезы овулировавшего фолликула с секрецией в них прогестерона;

•формирование желтого тела [145, 312].

Пролактин (ПРЛ) синтезируется аденоцитами лактотрофов латеральной части гипофиза. По химической структуре является полипептидом, оказывает

многогранное воздействие на организм женщины.

Гиперпластические процессы эндометрия

Общеизвестно, что избыток ПРЛ (гиперпролактинемия) через дофаминергическую систему гипоталамуса подавляет стероидогенез в целом. Основное предназначение гормона – рост и развитие молочной железы, а также стимуляция лактации. Кроме молочных желез рецепторы ПРЛ обнаружены также в печени и почках. Установлено, что гормон принимает активное участие в водно-солевом обмене, в развитии гипертензии, ожирения и ановуляции, приводящей к бесплодию. Выделение ПРЛ регулируется дофаминергическими структурами гипоталамуса [17, 145, 157].

Органы и ткани-мишени РС – это точки приложения половых стероидов [346; 366]. К ним относят половые органы, молочные железы, волосяные фолликулы кожи, сальные железы, жировую, костную и мышечную ткани. Клетки указанных органов и тканей содержат цитоплаз-

матические и ядерные рецепторы [31, 327]. Цитозол-рецепторы обладают строгой специфичнос-

тью к половым стероидам – эстрадиолу (Е2), прогестерону (П) и тестостерону (Т) [346]. Ядерные рецепторы такой специфичностью не обладают и могут воспринимать инсулин, глюкагон, аминопептиды. Концентрация рецепторов половых гормонов в ткани-мишени определяет ее чувствительность гормону. Содержание рецепторов эстрадиола в эндометрии варьирует в зависимости от фазы менструального цикла (уровня эстрогенов и прогестерона). При гиперпластических процессах число эстрадиолсвязанных рецепторов (цитоплазматических, ядерных) превышает аналогичный показатель в пролиферативной и секреторной фазах нормального менструального цикла.

Регуляцию метаболизма клетки-мишени в соответствии с потребностями в ответ на воздействие гормонов осуществляет внутриклеточный медиатор протогормон –

циклическая аденозинмонофосфатная кислота (цАМФ). К межклеточным регуляторам относятся простагландины, образующиеся из жирных ненасыщенных кислот во

всех тканях организма [17, 145].

Глава 2. Структурно-функциональные основы менструального ...

Механизм взаимодействия половых стероидов и кле- ток-мишеней состоит в следующем. Свободная молекула стероидного гормона захватывается специфическими цитозол-рецептором белковой природы. Далее комплекс перемещается в ядро клетки, где соединяется с ядерным

белковым рецептором, образуя новый комплекс. Последний комплекс соединяется с хроматином, регулирующим транскрипцию молекул РНК, участвующей в синтезе специфического белка [145].

Приводим упрощенную схема регуляции овуляторного менструального цикла [17, 145, 245]. В нейронах медиального гипоталамуса происходит пульсирующая секреция ГнРГ. По аксонам нервных клеток нейросекрет поступает в портальную систему и с кровью переносится в переднюю долю гипофиза. Пульсирующая секреция ГнРГ вызывается образованием двух гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), которые

гуморальным путем стимулируют рост фолликула, синтез эстрадиола и прогестерона в клетках его оболочки и стромы, созревание яйцеклетки. Повышение уровня Е2 в преовуляторном фолликуле вызывает выброс ЛГ, ФСГ и овуляцию. Под влиянием ингибина уменьшается выделение ФСГ. В клетках лютеинизированной гранулезы образуется прогестерон. Уменьшение содержания Е2 вновь стимулирует выделение ЛГ и ФСГ.

Указанные процессы дополняются взаимоотношением стероидов с белками плазмы (стероидсвязывающие глобулины). Известно, что только в свободном состоянии эстрадиол, прогестерон, тестостерон могут взаимодействовать

сцитозол-рецепторами клеток-мишеней [52, 126]. Вместе

стем около 98% эндогенных половых стероидов, циркулирующих в крови, связаны с белками плазмы, т.е. находятся в неактивном состоянии. Стероидсвязывающие глобулины способны связываться только с эндогенными гормонами и не образуют комплексов с их синтетическими (экзогенными) аналогами. В то же время рецепторы клеток органов-мишеней РС способны связывать как эндогенные, так и синтетические стероиды, что важно для

лечения [157, 271, 314].

Гиперпластические процессы эндометрия

2.3. Нормальная функциональная морфология эндометрия у женщин в разные возрастные периоды жизни

Структура и функция различных компонентов эндометрия взаимосвязаны между собой [51]. В настоящее время общепризнан комплексный подход к оценке функционального состояния слизистой оболочки матки. При этом наряду с морфологическими особенностями составляющих компонентов, учитывают возможные варианты индивидуального строения эндометрия в различные фазы менструального цикла и возрастные изменения. Морфологическую оценку эндометрия обязательно преломляют через призму клинических и кли- нико-лабораторных данных (возраст женщины, особенности менструации, ее срок, длительность, наличие

жалоб и сопутствующей генитальной, экстрагенитальной патологии и др.).

На протяжении менструального цикла слизистая оболочка матки подвергается морфологическим и другим изменениям, направленным в конечном итоге на создание условий, благоприятных для имплантации («имплантационное окно») [145, 366]. При этом циклические, структурные и морфофункциональные сдвиги в эндометрии обусловлены аналогичными изменениями всей гипотала- мо-гипофизарно-яичниковой системы и зависят от уровня выделяемых гормонов [346].

Наиболее отчетливые циклические изменения эндометрия на протяжении менструального цикла происходят в функциональном слое. Данные изменения в матке, как правило, протекают всегда параллельно яичниковому циклу и имеют ряд последовательных стадий [260].

Функциональный слой – это своеобразная ткань, существующая в норме на протяжении только одного полового цикла. Высота (толщина) его зависит от фазы менструального цикла (М. Ц.) и возраста женщины. В начале фазы пролиферации у половозрелой женщины она

Глава 2. Структурно-функциональные основы менструального ...

составляет около 1 мм и достигает 8 мм в фазе секреции. В функциональном слое формируются поверхностный (компактный) и глубокий (спонгиозный) слои. В первом преобладает цитогенная строма, во втором – тесно прилегающие железистые структуры [281; 321].

Средняя толщина базального слоя эндометрия колеблется от 0,5 до 2 мм (иногда до 6–7 мм). Неодинаковая толщина его обусловлена заполнением естественных неровностей мышцы матки, прочих дефектов (например, при выскабливании полости матки), восстановлением нового функционального слоя. При каждом менструальном кровотечении (3–4–7 дней) функциональный слой погибает, разрушается и полностью выбрасывается из полости матки вместе с менструальной кровью. В конце менструации (десквамация функционального слоя) эндометрий сохраняется в

полости матки только в виде базального слоя, который на протяжении цикла обычно не претерпевает видимых изменений. В процессе развития и прогрессирования очередного цикла функциональный слой постепенно (4–5 дней) восстанавливается (регенерирует) за счет оставшегося базального слоя. Толщина нового функционального слоя, происходит за счет пролиферации его элементов, постепенно (за счет гормональных влияний) возрастает, достигая максимума к концу первой фазы цикла. Далее (вторая фаза цикла) прирост его толщины незначителен.

Среди морфологов [84, 127, 281, 321] общепризнана классификация двухфазного менструального цикла (табл. 2.1): пролиферации и – секреции. Каждая изх этих фаз в зависимости от морфологических особенностей эндометрия подразделяется на стадии, отражающие динамику изменений в слизистой оболочке матки.

Фаза пролиферации эндометрия. Продолжается в среднем от 10 до 14 дней, но длительность может индивидуально колебаться. Рост эндометрия и возникшие при этом изменения всегда обусловлены происходящим в яичниках фолликулогенезом и нарастающим

Гиперпластические процессы эндометрия

количеством эстрогенов. Последние гормоны и выделяет растущий (созревающий) фолликул.

Таблица 2.1.

Основные параметры нормального 28-дневного менструального цикла половозрелой женщины

взависимости от морфологических изменений

вэндометрии

Характеристика фаз цикла

Примечание:* – начало менструального кровотечения считают первым днем менструального цикла в последовательном исчислении

В ранней стадии фазы пролиферации эндометрий тонкий, деление функционального слоя на зоны отсутствует, поверхность его выстлана упрощенным цилиндрическим эпителием кубической формы (эндометрий полностью

эпителизирован). В это время начинается формирование

Глава 2. Структурно-функциональные основы менструального ...

нового функционального слоя с участием всех компонентов эндометрия.

Железистые крипты имеют вид прямых (слегка извитых) трубочек с узким просветом. Эпителий железистых крипт призматический (ядра овальной формы, расположены у основания, апикальный край клеток ровный, четко очерчен). Клетки стромы эндометрия в глубоких его отделах имеют вытянутую веретенообразную форму, а под поверхностным эпителием – более округлую, со скудной цитоплазмой.

Всредней стадии фазы пролиферации слизистая становится относительно толстой с отеком и разрыхлением стромы (за счет нарастания активности щелочной фосфатазы). Одновременно отмечается рост числа митозов в ее клетках и железистом эпителии. Цитоплазма клеток стромы более различима, ядра их отчетливы. Железы несколько удлинены и извиты. Особенности эпителия: характер цилиндрический, ядра локализуются на разной высоте клетки, имеют более крупные размеры, содержание гликогена, гликозаминогликанов и кислых гликозаминогликанов невысокое. Сосуды стромы, по-прежнему, единичны и с тонкими стенками.

Впоздней стадии фазы пролиферации уже выявляют утолщение (4–6 мм) функционального слоя, но без разделения на зоны. Поверхность эндометрия покрыта высоким цилиндрическим эпителием. Железистые структуры претерпевают определенные изменения: приобретают более извитую форму и тесно прилежат друг к другу. Эпителий железистых крипт высокий цилиндрический с ровными, четкими апикальными краями. В конце фазы выявляют субнуклеарные вакуоли с мелкими гранулами гликогена. Это указывает на наличие секреции созревшим фолликулом гестагенов. Ядра клеток эпителия подвергаются интенсивному делению, располагаются на разных уровнях клеток. Поэтому эпителий железистых крипт выглядит многорядным с большим количеством (максимум) митозов. Клетки стромы увеличиваются в размерах, имеют

округлую форму; ядра становятся более крупными, слабо

Гиперпластические процессы эндометрия

окрашиваются, цитоплазма напоминает широкий ободок. Количество спиральных артерий стромы небольшое (несколько поперечно срезанных сосудов с тонкими стенками), отек ее регрессирует, но с сохранением рыхлости. Межклеточное вещество стромы содержит мало коллаге-

новых субстанций.

Врезультате указанных изменений к концу фазы пролиферации в эндометрии одновременно встречаются клетки пролиферирующего эпителия и развивающегося секреторного аппарата.

Фаза секреции. Наступает сразу после овуляции [17, 312, 320]. Морфо-функциональные изменения в эндометрии обусловлены процессом развития желтого тела. Прогестерон желтого тела при этом вызывает утолщение эндометрия почти в 2 раза. Отличительной особенностью секреторной фазы от фолликулярной, у женщин репродуктивного возраста, является ее стабильная продолжительность, составляющая в среднем 14±2 дня. На этапах становления и угасания овариально-менструального цикла длительность фазы секреции отличается вариабельностью (от 9 до 16 дней). Считают, что укорочение либо удлинение ее более чем на 2 дня от календарного отсчета дня менструального цикла в репродуктивном возрасте прямо влияет на фертильность женщины [145].

Вранней стадии фазы секреции морфолог обычно выявляет изменения в эпителии желез, прямо указывающих на факт свершившейся (36–48 ч назад) овуляции:

• появление в цитоплазме эпителия желез субнуклеарных вакуолей с гликогеном;

• изменение конфигурации железистых крипт (извилистость, расширение, однотипность, правильное расположение);

• преобразование стромы (становится рыхлой, несколько отечной, с кровоизлияниями);

• снижение митотической активности железистого эпителия;

• видоизменения спиральных артерий стромы (имеют извитой вид).

Глава 2. Структурно-функциональные основы менструального ...

В средней стадии фазы секреции за счет гормонов желтого тела наблюдаются наиболее выраженные секреторные преобразования:

1)функционального слоя (широкий, утолщенный, отчетливое деление на спонгиозный и компактный слои);

2)компактного слоя (составляет 1/4, или верхнюю часть функционального слоя; меньшая извитость железистых крипт, преобладание клеток стромы);

3)спонгиозного слоя (обилие развитых железистых крипт с малым количеством стромы между ними);

4)железистого эпителия (укрупнение его, базальное расположение ядер, вариабельность митотического режима) и желез (штопорообразный характер сменяется на пилообразный, просвет их расширен, в них содержится и накапливается секрет с гликогеном);

5)клеток стромы (большой размер, компактное расположение);

6)спиральных артериол («клубки» или отек и их извитость).

Наиболее точным индикатором данной стадии, отражающим выраженный прогестероновый эффект, служат изменения спиральных артерий функционального слоя – резко выраженная извитость, образование «клубков» как

вспонгиозной, так и компактной зонах. В это время и создается так называемое «имплантационное окно» – кульминационный момент процесса секреции в полости матки, с появлением жидкости сложного состава, необходимой для питания имплантированной бластоцисты [17, 366].

Поздняя стадия секреции наступает лишь в случае отсутствия оплодотворения яйцеклетки (10-й день после овуляции или 24-й день цикла) и беременности. В связи с регрессией желтого тела (спад уровня прогестерона) в эндометрии происходят следующие изменения дистрофического и регрессивного характера:

– уменьшается сочность эндометрия и толщины его функционального слоя, происходит сморщивание стромы с децидуообразной ее реакцией, но с сохра-

нением деления на зоны;

Гиперпластические процессы эндометрия

–появляется складчатость и звездчатость желез с прекращением в них секреции;

–эпителий железистых крипт имеет неравномерную окраску ядер, часто становится пикнотическим, а в цитоплазме – выявляют липиды;

– сосуды удлиняются (спирализация), возникают признаки нарушения кровообращения в виде спазма, тромбоза, стаза, кровоизлияний, некроза, отека.

Фаза кровотечения (менструация). Представляет собой классический пример органического сочетания процессов десквамации и регенерации [198].

Основными причинами маточного кровотечения при менструации являются:

•спад уровня гормонов (эстрогенов, гестагенов) в плазме крови;

•сосудистые факторы (повышение порозности сосудистой стенки, ритмические спастические сокращения артериальных сосудов, нарушение венозного оттока); основным механизмом гемостаза при этом служит продолжительная вазоконстрикция;

•нарушения кровообращения, влекущие деструктивные изменения эндометрия (стаз, образование первичных тромбов в сосудах); основным механизмом гемостаза служит стаз и образование вторичных тромбов в сосудах;

•клеточные изменения: а) гранулоцитарная лейкоцитарная инфильтрация стромы компактного слоя с последующими ферментативными реакциями (гидролитического, лизосомального типа); б) апоптоз и некроз клеток вследствие гипоксии; гемостатическое действие фактора определяется эстрогензависимой пролиферацией клеток;

•тканевые изменения: а) дезорганизация ткани функционального слоя с ее геморрагическим пропитыванием (очаговые кровоизлияния) из-за диапедеза; б) некрозы; в) уменьшение толщины эндометрия вследствие уменьшения физиологического отека;

Глава 2. Структурно-функциональные основы менструального ...

основными механизмами гемостаза при этом служат отторжение функционального слоя на всей поверхности полости матки, уплотнение ткани и защита от собственных протеолитических ферментов;

•изменения биохимизма в тканях эндометрия: повышение содержания белка и фибринолитических ферментов [198, 281, 321].

Регенерация эндометрия. Наступает на 3–4-й день менструального цикла и влечет за собой прекращение менструального кровотечения. Обусловлена содружеством трех одновременно протекающих морфологических и биохимических процессов: 1) эпителизации раневой поверхности, 2) восстановления мышечного тонуса, 3) тромбирования сосудов.

На основании многолетних исследований, В.П. Сметник, H.Burger, G.Greendale и соавт. [245; 314, 338] были

обобщены основные изменения в гипоталамо-гипофи- зарно-яичниковой системе, свойственные женщинам в перименопаузе.

К ним относят:

•прогрессирующее истощение фолликулярного аппарата яичников;

•снижение выработки яичниками и секреции ингибинов;

•уменьшение концентрации эстрадиола и повышение уровня ФСГ в крови;

•снижение частоты овуляторных циклов и фертильности пациенток.

Это находит свое отражение и в клинических особенностях и непостоянстве менструальных циклов, изменениях эндометрия не соответствующих работе яичников. Именно поэтому в перименопаузе возможны различные

гистогормональные и гистоклинические несоответствия [245]. Во многом это обусловлено тем, что в 75% случаев функция эндометрия гормонозависимая и только в 25% случаев – автономная. Выявляют указанные несоответствия путем использования для диагностики патологии эндометрия различных методов.

Гиперпластические процессы эндометрия

Функции и особенности эндометрия у женщин в постменопаузе изложены обстоятельно в ряде обзоров отечественных и зарубежных авторов [86, 222, 313, 338, 382]. Установлено, что в данном возрастном периоде функциональный эндометрий атрофичен, однако имеет базальный слой с гормональными рецепторами. Пролиферативный потенциал, способность его к стероидогенезу и регенеративные его свойства сохранены.

Доказано, что слизистая оболочка матки имеет мезенхимальное происхождение, обладает памятью и пластичностью, является мишенью для яичниковых гормонов [313]. Наличие собственного ферментативного аппарата, иммунной системы и способности вырабатывать на местном уровне гормоны делают эндометрий автономным. В нем образуются не только гормоны (эстрогены, андрогены, пролактин), но и простагландины, маркерные протеины, различные факторы роста, влияющие на пролиферативную активность и дифференцировку клеток [86].

Кровеносные сосуды эндо- и миометрия имеют гормональные рецепторы. В репродуктивном периоде скорость кровотока в сосудах матки и яичников зависит от уровня эстрогенов [71]. При этом вазоактивные эффекты стероидных гормонов в настоящее время доказаны [17]. Эстрогены, как правило, играют ангиогенную роль. Они, по данным допплерометрии, увеличивают индекс пульсации и снижают индекс резистентности маточных сосудов [270, 324]. Тем не менее сосудистая и пролиферативная активность в эндометрии не связаны между собой, так как эстрогены по-разному влияют на железистый и стромальный компоненты эндометрия [71, 403].

На метаболизм в эндометрии могут воздействовать другие факторы: объем жировой ткани (в ней происходит метаболизм гормонов), состояние эндокринной системы (функция щитовидной железы и надпочечников), местные и местно-зональные инфекции, токсические факторы, эстрогенподобные и антиэстрогенные препараты, фитоэстрогены, системные и метаболические заболевания [86, 314, 338].

Глава 2. Структурно-функциональные основы менструального ...

Таким образом, знание функциональной морфологии эндометрия при нормальном двухфазном менструальном цикле, а также в разные другие периоды жизни женщины абсолютно необходимо. Оно требуется для правильного толкования описанных патоморфологом гистологических картин измененного эндометрия, что позволяет адекватно оценить имеющуюся ситуацию, установить точный диагноз и выбрать правильный вариант лечения при его планировании.

Глава 3

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМИ

ПРОЦЕССАМИ ЭНДОМЕТРИЯ

3.1. Факторы и группы повышенного риска рака тела матки

Факторы риска – это этиологические и патогенетические признаки, которые повышают риск того или иного заболевания только при условии, что совокупность нескольких факторов (не менее 3) составляют синдром [34].

При формировании групп риска гиперпластических процессов эндометрия и рака тела матки наиболее приемлем комплексный подход. Вместе с тем следует отметить, до настоящего времени не существует общепринятых критериев для формирования групп риска по раку эндометрия [266].

В МНИОИ им. П.А. Герцена в рамках вторичной профилактики онкологических заболеваний разработана программа автоматизированного клинико-лабораторного скрининга для выявления группы онкологического риска рака гениталий, в том числе и рака эндометрия [103]. Используемый в ней поэтапный селективный скрининг на-

правлен в первую очередь на выделение группы лиц, име-

Глава 3. Патофизиологическая и патогенетическая ...

ющих риск развития злокачественных новообразований более чем в 2 раза превышающий общепопуляционный. Алгоритм программы, ее этапы и схема формирования группы риска рака эндометрия представлены ниже (см. раздел 3.1).

Концепция «групп риска», разработанная Я.В. Бохманом [34], относится только к контингенту женщин, возраст которых превышает 50 лет. При этом профилактическое обследование проводится не во всей популяции женщин, а в отобранной (скрининг) группе. Тем не менее, известно, что рак тела матки в последние годы встречается все чаще в молодом (до 45 лет) возрасте и имеет свои особенности, в отношении факторов риска.

ВИнституте проблем онкологии Украины им. Р.Е. Кавецкого с помощью метода математического анализа анамнестических и клинических данных, отражающих менструальную функцию, обменно-эндокринные нарушения, генитальные и экстрагенитальные заболевания, выделено и количественно охарактеризовано 26 факторов риска рака эндометрия [97]. Из них 20 факторов являются первичными и 6 – вторичными.

Вклинической гинекологии и онкогинекологии наибольшую значимость имеют следующие факторы риска предрака и гормонозависимого варианта рака эндометрия:

• хроническая ановуляция, протекающая с хронической гиперэстрогенией абсолютного или относительного характера;

• высокая пролиферативная активность эпителия железистых и аденоматозных полипов у пациенток

впери- и постменопаузе, особенно в сочетании с патологией миометрия;

•отсутствие половой жизни (более 10 лет) в репродуктивном возрасте;

•эндокринное бесплодие;

•раннее наступление менархе и поздняя (старше 50 лет) менопауза;

•генитальные заболевания и синдромы (миома мат-

ки, генитальный эндометриоз, поликистозные

Гиперпластические процессы эндометрия

яичники, нейрообменно-эндокринный синдром, гормональноактивные опухоли яичников, гиперпластические процессы эндометрия);

•экстрагенитальные (сахарный диабет, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, ишемическая бо-

лезнь сердца, патология гепатобилиарной системы)

заболевания;

•длительный (более 10 лет) прием эстрогенов (без последовательного назначения прогестагенов) при проведении заместительной гормональной терапии;

•нарушения, связанные с длительным приемом комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих эстрогены;

•эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в менопаузе;

•поздняя (после 30 лет) первая беременность;

•перенесенные роды крупным (масса более 4 кг) плодом;

•отягощенная наследственность по раку органов репродуктивной системы (РС), молочной железы и толстой кишки;

•злокачественные опухоли РС и толстйого кишки в анамнезе;

•высококалорийная диета с повышенным содержанием жиров;

•длительный прием тамоксифена при лечении рака молочной железы (РМЖ);

•курение;

•увеличение продолжительности жизни женщины. По данным НИИО и МР, рак тела матки у жительниц

республики наиболее часто (94,9%) выявляют в возрасте от 40 до 79 лет, а у 5,1% пациенток – до 39 лет и старше 80. У женщин молодого возраста (до 29 лет) заболевание встречается относительно редко (0,3% случаев). Кроме вышеуказанного возраста, рак тела матки чаще обнаруживают у женщин, прямые родственницы которых болели раком молочной железы, яичников, тела матки, кишечника, а также

Глава 3. Патофизиологическая и патогенетическая ...

ранее перенесшие лечение по поводу рака молочной железы и кишечника [91].

Из других факторов риска гиперпластических процессов и рака эндометрия у женщин белорусского региона имеют существенное значение:

•раннее менархе и поздняя (старше 50 лет) менопауза;

•отсутствие половой жизни (более 10 лет);

•отсутствие беременности (бесплодие) и родов (нерожавшие);

•роды крупным (массой более 4 кг) плодом;

•кровянистые выделения из половых путей, кровотечения, а также эстрогенный тип кольпоцитограммы у женщин в периоде постменопаузы;

•дисгормональные заболевания женских половых органов (миома матки, СПКЯ) и гиперэстрогения (абсолютная или относительная);

•экстрагенитальная патология (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца);

•длительное воздействие малых доз ионизирующего излучения у лиц определенных профессий (врачирадиологи, рентгенологи) и проживающих на загрязненных радионуклидами территориях (Чернобыльская зона) [91, 131].

В результате сопоставления приведенных выше факторов риска рака эндометрия исследователями из разных стран становится ясным, что многие из них однотипны по своему характеру, существуют одновременно в разных регионах постсоветского пространства и повторяются с разной степенью значимости в каждом.

Так,А.Т.Раисоваисоавт.[213]выполниликорреляционный анализ в двух альтернативных группах больных с овуляторными и ановуляторными кровотечениями у женщин, проживающих в Казахстане. Были выявлены наиболее информативные, достоверно значимые факторы риска развития гиперплазий эндометрия для указанного региона. Это позволило при атипичных маточных кровотечениях включить их в группу риска гиперпластических

Гиперпластические процессы эндометрия

процессов эндометрия. К выявленным факторам авторы относят: ювенильные маточные кровотечения в анамнезе, длительность АМК более лет, многократные аборты, рецидивирующий характер маточных кровотечений, хроническую ановуляцию, патологическое ожирение, эндокринное бесплодие, нарушения секреции гонадотропинов, абсолютную либо относительную гиперэстрогению, сопутствующие нейроэндокринные нарушения, поликистозные яичники.

Я.В. Бохман [34] впервые детально изучил все факторы групп риска гиперпластических процессов эндометрия и рака тела матки. На этом основании в клинической практике в дальнейшем были выделены и до настоящего времени общепризнаны два возможных патогенетических варианта возникновения и развития рака тела матки (табл. 3.1).

При первом (гормонозависимом) варианте (60–70% случаев) дисфункция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы обусловливает длительную гиперэстрогению, возникающую на фоне дефицита прогестерона в сочетании с изменениями жирового и углеводного обмена. При этом клинический симптомокомплекс рака тела матки проявляется ановуляторными маточными кровотечениями, поздним наступлением (после 50 лет) менопаузы (изза гиперплазии текаткани яичников) и сопровождается гиперпластическими процессами эндометрия на фоне типичной триады Я.В. Бохмана.

При втором (патогенетическом) варианте рака (30– 40% случаев) – эндокринно-метаболические расстройства и гиперэстрогения отсутствуют либо мало выражены, имеют место короткая продолжительность клинической симптоматики до установления диагноза, отсутствие нарушений менструальной и генеративной функций. Болезнь развивается в сравнительно молодом (до 50 лет) возрасте на фоне атрофических изменений в эндометрии в сочетании с фиброзом стромы яичников. Опухоли отличаются высокой инвазивностью, низкой степенью дифференцировки, высокими темпами прогрессии и ме-

Глава 3. Патофизиологическая и патогенетическая ...

тастазирования, имеют сомнительный прогноз из-за худших результатов лечения (отсутствие чувствительности к прогестагенам).

Факторы и группы риска рака эндометрия у молодых женщин. Е.Е. Вишневская и соавт. [266] доказали, что рак тела матки у молодых (до 45 лет) женщин в 60–70% случаев возникает наиболее часто при следующих клинических ситуациях:

•нарушенной овариально-менструальной (опсоменорея, аменорея, менометроррагии) функции;

•нереализованной генеративной функции: у нерожавших (бесплодие), у незамужних и небеременевших пациенток;

•при нарушениях жирового (ожирение) и углеводного (сахарный диабет) обмена и артериальной гипертензии;

•в случаях ановуляторных менструальных циклов (гиперэстрогения, прогестероновая недостаточность);

•у носительниц лейомиомы матки и аденомиоза;

•при клинических проявлениях гиперандрогении (гирсутизм);

•различных формах гиперплазии (железистая, полиповидная, рецидивирующая, атипичная) эндометрия.

Поэтому с целью выявления ранних стадий РТМ у пациенток репродуктивного возраста важно выявить группу женщин, имеющих сочетанную комбинацию вышеуказанных факторов риска. При этом установлено, что развитию новообразования в слизистой оболочке эндометрия у молодых пациенток предшествуют: хроническая ановуляция с гиперэстрогенией (80%), бесплодие и формирующийся (либо явный) поликистоз яичников (32%), которые в 70% случаев обусловливают развитие гиперпластических процессов в слизистой тела матки, трансформирующихся с течением времени в рак.

Проведенные одновременно морфологические исследования особенностей локализации опухоли в матке показали, что в 89,4% случаев у больных инвазии опухоли в строму не