4 курс / Акушерство и гинекология / Учебно_методическое_пособие_к_занятиям_по_акушерству_Часть_1_Радзинский

Тема№4

Акушерскисслед.Диагностикабеременнвание

ости

УльтразвуковоеисследованиеУЗИ()

УЗИультрасоног( ,эхография,ультразвуковоеск фния

ование)считаетсяодизнаиболееим

информатиметодоисследовных

ванияакушерстве.ПрипомощиУЗИможнодостоверно

определятьберемен,начис4 ностьая

-4,5недельгестационногосрока(2

-2,5неотдельатызачатия).

ПрипроведенииУЗИврачосущф томствляет

етрию,определяетлокал,размерыисзациюруктуру

плаценты,исследуетколичествоокол (amnioticплодных fluid

index)см.табл(. 5определяет.1),

зреплода.УЗИтакжестьиспользуютдлявизуальконпринвазивномисследованииляго

(амниоцентез,ко

рдоцентез,биопсияворсинхориона)

. Современнаяультразвуковаяаппаратура

позволяетдиагностироватьдаженезнач

ительныепо

рокиразвитияжелудочно

-кишечноготракта,

скелета,мочевыхпутей,половыхорганов,сердцаиЦНС.УЗИиспользуюттакжедлядиагностики

многоплоднойбереме

нности.

СпомУЗИоцениваютщьюбиофизи

ческийпрофильплодаобъемоколвоплодных

ИспользованиеУЗИдляпренатальдиагностикипривелоперинатальнойижениюсмертности.

Допплеровскоеисследованиедаетвоз

можностьоценитьфунк

циюсердечно

-сосудистойсистемы

плодаиплацентарноекровоо

бращение.

СущественнуючастьУЗИсоставляфетометрияопреде( размляйцаеодногоров,ние

эмбри,плодаилиегона

тдельныхчастей).

Припровфетометрииденииисследовательобычнопытаетсярешит

ьследующиезад

ачи:

1)определитьилиуточнитьсрокберемприедостаткенностиклинич/или ских

анамнестическихданных,

2)антенатальноопределсоотвефизическоготразьстплодавиизвестномуяли

предполгествоагаемомуционному

зрастуили,проводя

динамическоеультразвуковоенаблюдение,

оцениэффективностьер

апиизадержкиразвитияплода,

3)измеряяотдельныефетометричепараметры,подтвердитьилиисключитьнарушенноеие

развитиеотдельоргановилисискых(тедисплазиилетныем,микроцефалия,г

ипоплазиямозже

чка

присиндромеАрнол

ьда-Кит.д.ари),

4)поотдельнымфетометрическиминдексамБПД(/ДБ,ОГ/ ,измереннаяБ ДБ/ожидаемаяДБ

многочисленнымдругим

)неинвазивнымпутемвыделитьгрурискапхромосомнымпуаберр

ациям

(синдромыПатау,Эдвард

са,Даунаидр.дляпоследующего) амнкариооцентипиреза

ования.

ПрипровфетометрииденвтриместреI целесообразноизмерятьсреднийвнутренний

-4,5неделикончая10

диаметрпло

дногояйца(

gestational sac diameter),начинаяс4

недгестационноголями

срока.Н

ачинаяс6

-6,5неид12оели

-13недельгестационного

срокаизмеряюттакназываемыйкопчико

-теменнойразмерКТР()

— crown-rump length

(CRL)Приэтомсрокберемен. ожнопредсти

елитьпоформуле:

ГСнед(.)КТР=см() + 6,5

Косновнымпараметрам

,измеряемым,начинаясоIIтримес

тра,относятся:

3)окружностьголовыОГ()

— head circumference (HC);

4)средний

иаметрживотаДЖ()

— abdominal diameter (AD);

5)окружностьживотаОЖ()

— abdominal circumference (AC)

6)длинабедреннойко

стиДБ()

— femur length (FL);

7)межполушарныйди

аметрмозжечкаМДМ( )

— transverse cerebellar diameter (TCD).

БПД — бипариетальныйдиаметрголовкиплода;ДБ

— длинабедра;

ОГ — окружностьголов

киплода.

41

Тема№4

Акушерскисслед.Диагностикабеременнвание

ости

Допплеровскоеисследов

аниепозволяетопределитьнаправ

лениескоростьв

отокавсосудах

плодаиматери.СущностьэффектаДоппзаклюизменениисяверачаульстоптыриазвука

отражениидвижущегосяобъекта,

напэри.Еслитроцмерондвипонаправлениюжутсятовк

датчику,точасотраженныхотаколебанийпревышает

частоту испускаемых.Придвиж

енииобъекта

отдатчикачасо раженотаколебанийме.Разницаьшеыхмеждучасототойраженныхи

испускаемыхволнназысдвчигомультсятсигналаыразвукового.Этотсдвигпр

опорционален

скордвиженияостибъекта.ДуплексноеУЗИпозволяетодн реочноемд литьнно

расположениес

уда,его

диаметр, измеритьскоро.Впстьвоследнгосткады ие

использцветдоовоеать

пплеровскоеисследованиецветное( изобкровоажение

тока)Поток. ,

направленныйсторонуда

тч,иказобкрацветомжаетсясным, противсторонупложную

—

синим.Цветовоедопплисследованзволяетрп скоенутриутробноопределятьлокализацию

пуповины,чтоособенноважнодляамн,диагноце остировтеза

атьбольшинствоврожденных

пороксердца.Допплервисследовазволяопределятьвскоекакнепосредствиезначениенное

линейнойскоро,такстивотокасоотношениемеждускоростямикровотокаразныефазы

сердечногоцикласистоло(

-диастоличотношеское

ние — СДО,индексрезистентности

— ИР,

пульсационныйиндекс

— ПИ)Указанные. показателиопределяютвпупочнойартерии,ао

рте,

сонных,почечныхисреднихмозговыхартерияхплода.Чащевсегодопплеровскоеисследование

используютпосле24

-26-йнеделибер

еменностидляоценкикровотпупартериио.чнойка

Исследованиекровотсреднихм артерияхзговыхкаплпозволда

яетвыявитьсброс

в

церебральартериидля(подденыеркровоснабженияниямальногоголовногомозга

ачальной

стадииЗРП).

ВРосспрсхеминятаи

апроведентрехскрининговогоатногоультразвя

уковогоисследования

плсодаответственно12

-22-32неделиберем.ВседополнительныенностиУЗИпроводяттол

ько

приналичиипокэтомуазаний.Такихпоказаниймн

ого,нокнаиболеечастымподозрениесятся

назадержкуразвитияплода,макросомия,многов,ухудшениестояниядиепл

ода.

Биофизическийпрофиль

Manningссоавт. (1982)предло

жилиоцениватьотдельныепоказателисостоянияпл да

балльнойсистеме.Преиэтогометодаущества

— высокаячув

ствительностьпозволяет(

диагностироватьгипоксиюдаженараннейстадии)высокаяспецифи

чность.

Сюдавходятчетыреультразвуковыхпараметра

(частотад

ыхательныхдвижений,двигательная

активность,мышечный

онус,объемоколв)оплодных

иодинпарам,опретрделяемы

йприКТГ

(нест)рессовыйест.

Всепараметрыоце

нивбают

ллахот0патол()до2норма)(Баллы.гиясум

-

мируютполучпоксостоянияаютзательплода: 8

-10бал

лов — норма,балла4иниже

— тяжелаяги

-

поксия,баллов6

— сомнитерезультат.Важпомниоый

ть,чтоприценкебиофизического

профиляплодарезультатовдругихметодовисслн дованияобхо

димоспользоватькомплексный

подходиучитыватькон

кретнуюклиническуюситу

ацию.

Биохимскринингческий

Уровеньα

-ФПвсывороткематеопределяютцельюивы

явленияпоразвитияоковЦНСплода

на15 -20-йнеделебеременн

ости.

Повышениеуровняα

-ФПвсыворматериобычобусловленотке езаращениемнервной

трубкиплода.Менееч причиныстые

— дефектпереднбрюшст,енкийой

гибельодногоизпл

одов

примногоплодно йбеременности.

Приповышеуровняα ии

-ФПвсывороткекровипроводятУЗИдляуточнениясрока

беременности.Е роклибеременностибылустановленошурα веньчно

-ФПсоответствует

истинномусроку,беременнаяненуждаетвповторныхисследованиях.Если

ошибкинебыло,

проводят ицельнОсобоеУЗИпл. одавниманиеобрнаголовнспиннойщаютмозг.Следует

помни,чнегрубыетьопорокиголовнспиннммогутгозгабытьнеговидныприУЗИ.Так,при

повышеуровα неном

-ФПвсыворо

ткекровиматериотсут

ствиеизмеприУЗИнезаращениений

нервной трубкивстречается5

-10%случаев.

Оценристрка

исомийуплода

заключаетсяв

определенииуровнейα

-ФП,эстриолаβ

-субъединицыХГЧвсывороткематерина14

-22-йнеделе

берементрой( тестностий

— triple test).Аномальныеуровниуказа

нныхгормоновиα

-ФП

свидетельствуютоповышенномрискерожденияплодаанэуплоидтрис( ,м носомией).

ПосколькуУЗИнепозволяетн

адежноисключиилиподтвердналичьрисомий,проводятеть

(послеписьменногоинформирова

нногосогласияпациентки)амникордоцентезили с

последующимцитогенетическисследованклетокпл ием

ода.

Амниоцекордоцентез,хор нбиопсия

Амниоцентез — этопункцамнипоятическойлостицельюаспирацииамниотической

жидкости.Возможность

ультивиркариклетоктипванамниотическойжидкостирявания

впервыебылапоказанаSteeleи Brв 1966г.,g Valentiссоавт. 1968г.вперенатальновые

диагностировалитрис омию21.

Тема№4

Акушерскисслед.Диагностикабеременнвание

ости

Первоначальнодиагностичамниоцентезвыполтраский,свагинальнояли

новскоребыл

разработантрансабдоспособ,которыйсталметодинальныйвыб.В60омра

-хгг.амниоцентез

проводилсявслепую« »С.70

-хгг.началиспоусьльзованиетра

звусканированияовогоцелях

определенияместанапереднбрюшстдляевыполненнкейой

иявобходплацентыпу аикции

-

большегокарм«

ана»амниотическойжидкости.Внастоящеевремяультразвуковойконтрольза

проведениемпроцедурысталобщеприн

ятым.

Хорионбиопсией называютпункцибиопсхорвннуютриместреIонаиногда(вотриместреII )

беременностиХорионХБ()впервыебылапроведенаиопсияконце60

-хгг.привыполнгист.ероскопиинии

ОднакоэтехникавыполненияХБимеланизкуюэффект,какпрсамомполучениивносмать

ери,таилак

припроведениикариотипирования,результатечегоамн

иоцентезбылоперациейвыбора.С70

-хгг.сцелью

раннейпренатальнойдиагс былипредпринятывастпоки роведенияытХБ,которавыполнялась

«всл епую»,путемтрансцервикальнойаспиворсинхорацчерезюлю(1975)Впоследствии.

ультразвуковой консоптимальнымалрольметодомкакпритрансце,такипрвикальной

трансабдоминальнойхорионбио

псии.

Кордоцентезом называютпункциюсос дсцельюовполученияиныфетальнойкрови.

Заборкровиплодабылвпероизведвыевовремягистеротомии(Freн

da,

Adamson,В

1964).

дальнейшемсразвитиемволоконнойоптикифетоскопбыласподвизуализациияья ована

пункциисосудовхорионическойпластины(1974)пуповины(1979)В 80 .

-хгг.возможность

ультразвуковвизуализациисделалафетоскопиюнецелесообй

разной.Внастоящеевремякровь

плодам

ожетбытьполученаподконтролемультраблюдензвуковогоприпункцсос идовяи

-

повины(

кордоцентез),внутрипеченочногоуча

сткавеныпуповины(

гепатоцентез)илисердцаплода

(кардиоцентез). Кордоцможбытьентез

произведеноднимхирургома булаторотделениио

ультразвуковойд

иагностикибезпредварительногоголодания,приме

ненияседативныхсредств,

антиби,токолтиков

итиковилим орелаксплода.Вситу,когдаплаацияхи

центарасполагается

переднейилатера

льнойстенкематки,иг

лавводиттрансвпуплацентарнояовинулода.При

расположенииплацентыпозаднейстенкематкииглувводяттрансамнионально,пуп

овину

пунктближеплацентеруют.

ОПРЕДСРОКАБЕЛЕМЕННОСТИНИЕ

Диагнозбеременноявляетсянесомненным,еслприакушерсктиобследованиим

определяютчастиплода,сердцишеплодавелениебиение,приультразвуковом

исследовании – плодняйцо.Этистовепризнакиберныеемакушерскомнности

-VIмесяц)В.раннсрокид агнозе

исследованиимо

жновыявить

впоздниесроки(V

беременностиустанавл

иваютнаоснованииданныхультразвукисслед(4 ованияого

-4,5

нед)ирезультатов

абораторнисследовакровиилимочигоженащиныия

β-

субъединицуХГЧ(3

едель).

Предположительныесомнит( )признакибеременностильные

Кпредположительнымпризотпроакамособщихяизмененийвления,связанных

беременностью:

- переменываппетитеотвращение( кмясу,рыбедр.),прихотитяг( к стрымтение

блюдам,кнеобычнымвеществам

– мелу,глинедр.),тошн,рвопуот;тарам

- пигментациякожиналице,поб

елойиниижив,сосиокота влосо

сковыхкружков.

Тема№4

Акушерскисслед.Диагностикабеременнвание

ости

Выявлениевероятныхпризнаковбеременностипроизвпутем:опроса;ощупываниядят

молочныхжелезивыдав;лосмотраозиваниян ружныхполоорганови ыхвода

-

влагалище;исследованприпомощзерк;влагалищноголдвуручногоявлагалищно

абдоминальногоиссл

едованияженщины.

рным

Задержкаменструации

являетсяважнымпризнаком,особуженсрегулящинно

циклом.Значениеэтогосимптомаувелич,еслонсочетаетсяиваетсянагрубанием

и

молочныхжелезипоявлениемнихмол,с озиваникновенцианозавлагалищаем

особенновлагчашейкилищнойстиматки,сизменениемвеличиныконсистенцииматки.

Снаступлениберепомепрогнностиемразмеессиматкименяютср.ованияы

Изменениеформыматкиопрпридвуручномделяютбимануальном( )исследов.Матк нии

небеременныхженщинимеетгрушевиднуюформу,несколькоуплотнперенднуюезаднем

-6-недельногосрокаматка

размере.Снаступленибеременностиформаматки.Сняется5

приобшаформуовиднуюетает.Начинаяс 7

-8недельмасткаановитсяасимметричной,

можетвы

пячиватьсяодинизееуглов.Примернокнеделям10маткавновьстановится

шаровидной,кконцубеременносовоиднуюприобрефор.Услтаетможнов

пользоватьсяследующимправилом: недельтело8 маткиувеличиваетсяраза2по

– враза3,в12недель

– враза4.

сравнениюисхо

днымира

змерами,в10недель

Наналичиебеременностиуказываютперечисленижепризнаки: ные

-6-йнеделебеременности;маткавначале

Увеличениематки

.Онозаметнона5

увеличивпереднезаднемнаправленетсястанов( шарообраиится

зной),позднее

увеличивпоперечныйееразмер.Чеметбольшесрокябер,теммеяснеености

увеличеобъемаматк.Кнед8ибеерелямматкаувеличиваетсяенностидвар за

– втр,аивза12недель

– в4

раза.После

сравнениинебеременнойма

ткой,в недель10

12недельбередноменностиАткиможнопрощупатьчерезпереднююбрюшсте,таккуую

какдноматкиначинаетв

ыходитьзапределыполостималоготаза.

ение

ПризнакГорвица

-Гегара.Консистенцияберематкиеннойягкразмягч,причем

выраженоособен

сильновобластиперешейПальцы. обеихрупридвуручномк

исследвстречаюованиибласперешейкапочтибезсясопротивления.Этотпризнак

оченьх

арактерендляраннихсроковбеременности.

остьконсистенции

ПризнакСнегирева

.Длябеременностихарактерлегкаяизменяема

матки.Размягченберемематкавовремядвуручногонаяисслеповлияниемдования

механичераздраженияплотнеетскогоокв .щаПослезмпрекращениятся

раздраженияматкавновьприобретаетмягкуюконсистенцию.

ПризнакПискачека.

В ранниесрокибеременностинередкоаеттоимметрия

-8недель.

матки,завоткуполообразнсящаявыпячиванияправоевгееогосла7

Выпячисоотместувимплантацииетствуетаниеплодногояйца.Помереростаплодногояйца

выпячиваниепостепенно

исчезаетк(10неделям).

Губи аревус

обратиливниманиеналегкуюподвижностьшейкиматкиранние

срокибеременности.Легкаясмещаемостьшейкиматкисвязанасозначительным

размягчениемперешейка.

Вранниесрокибереиместнностиет

оусиленныйперегибма

тки

ПризнакГентера.

кпереди,вознрезультатекающийсильногоразмягченияп решейка,такжегребневи

дное

утолщениевыступ()напереднейповерхностиматкисредли.Этоутолщениеейи

опредневс.еляютгда

навливоснованииданныхют

Такимобразом,диагнозбеременностиуста

клиническобслед.Однаковнекваниягослучаяторыхпризатруднениидиагностики

беременностиилицельюдифференциальнойдиагностикиприменяютлабораторные

вана

диагностическбеременностиметоды.Диагностикараннихсроковосно

опредевбиологениич

ескихжидкостяхорганизмаженщинывеществ,специфичныхдля

беременности.

Соврмедиагтодыменбеременностиостикиыеделятнабиолог, ические

,

иммун,эхографическиелогическиеультразвуковая( диагностика)др.Какбиологические

такии

ммунолметодыгическнопредеаваныбиологматериалеенчащеи( ческом

всегомоче)хориогонадотропинаХГ()

– гормона,секретируемогохорионом.

- итрофобласта)и

СиХГначинатезснед3 беременнтсяльобраз( эмбриованиести

продолжаетсяродовсмаксимальнойпродукциейна60

-70-йденьпослепервогодня

последнейменст.Затурегоуацовеньмснисохраняетсяжаеиабильнымродов.

Внастоящеевремядлядиагностикираннихсроковбеременностинаиболее

44

Тема№4

Акушерскисслед.Диагностикабеременнвание

ости

распространенметдвойных

антител,основаннапреципантителыйкгормону.Дляации

радиоиммунологопределХГлучшевсиспользоватьгоготовыеяческнаб, рыго

выпускаемразлфи.чныПрирмарадиоиммунологическихменениеметодовдает

лантацииплодногояйцаопределитьуровеньХГ,

возможностьужечерез5

-7днейпослеимп

β-

равный0,12

-0,50МЕ/л.Новейшрадиоиммунологическиеметодыопределения

субъединицывмолекулеХГпозволяютопределитьегоурове,рав3,0МЕн/.Времяыйь

определенияс

оставляет1,5

-2,5мин.

β-ХГвмочепозволяют

Иммуноферментные экспресс-методыопределенияХГили

диагностибеременностьчерез1 овать

-2неделипосленидацииплодногояйца.

Сущтествуют

-системыдлябыстопрналичияедеогоилиотсутствияения

беременно,которымимогутпользоватьсясамитиженщ

ины.

Достовпризнакибеременностиные

Кнаиболеераннимдостовернымпризнакамнаступлебеременностиот: осятсяия

- положительныйтестна

β-субъединицуХГЧ,определяемыйспус7утпослеок

зачатия(3неделиакушерскогоср

ока);

–

сонографическаяверификациамниот ческой

- спустянеделипосле2 зачатия

полости(4неделиакушерскогосрока);

припальпацииживотаженщиныпри( Л );опольдамы

- определениечастейплода

- опредешевеленийплениевремяодап льпации;

-19недель.Диагнозбеременности

- выслушиваниесердечныхтоновплода17

подтпривыслушиванииерждаетсясердечныхтоновплода,частотакоторых120

-140уда ров

вмин.Сердечныесокращм жнопределятьсния5

-7недельспомощьюинструментальных

методовисследован:кардопплером, иографииУЗИяс(6,5нед). ельтрии

-5недель.При

ДиагностикаматочнойбеременностипомощьюУЗИвозможнауже4

этомвтолщеэн

дометрияопределяютплодняйцоввидокруглогообразования

-0,5см.ВтриместреI темп

понижеэхогенностив утреннимдиаметромой0,3

еженедельногопр

иростасреднегоразмераплодногояйцасоставляетприблизительно0,7см

ик10неделямонозаполняет

всюполостьматки.Кнед7 берелямубольшинстваенности

беременныхпри

сследвпоплодногованиилостяйцаможновыявитьэмбрионкак

отдельнобраздлинойсм1.Вэтиваниесрокиуэмбрионаужевозможнавизуализация

иемнебольшойамплитудыслабовыраженной

сердца – участкаритми

чнымколебан

двигаакт.ельнойПриностьювыполнениибиометриивтриместреI основноезначдляние

устансрберовленияка

еменносопределениеимеесреднегот внутреннегодиаметра

плодногояйцаикопчико

-теменногоразмераКТР(

)эмбри,величиныкожестконаторх

коррелисосрокомбе уют

еменности.На нформативнымболееметодомультразвукового

исследованияприбереме

нностираннихсроковявляеттрансякванг; инальрованоеие

трансабдоминальноескан

ированиеиспользуюттолькопри

наполнмочпузыреснномвом

цельюсозданияакустич«

ескогоокна».

3месяцаиотнятьдней7 модификация( правилаНегел

е)илиприбавить266дней(38недель).

Кртусловно, гомедатузачатиям жнопределитьподъемубазальнойтем,пературы

45

Тема№4

Акушерскисслед.Диагностикабеременнвание

ости

датеЭКОилиискусствосем,подаенннультразвуковогоенияымониторинга

овуляции,

вженскуюконсультацию(

бимануальноеисследование

I

3. Попервойявке

триместре).

:дляопределсрокародову ервородящихниякдате

4. Податепервогошевеления

– кдате

первогошевелплода(20недель)прибавляютниянедель20,уповторнородящих

и.

первогошевеления(18недель)прибавляют22недел

5. Поданнымультразвуковыхисследований

,провразныееденныхсроки

беременности.

Величинаматкивысотастоянияееднар зличныесрокибеременности

ВконцеакушерскогоI месяцанеде(4)величинаматкидостигаетприблизительно

размеракуриногояй

ца.Вэтсрокопределт беремен ниеностиструментальными

методаминевозможно.

Внедельразмер8 маткиувеличиваетсяраза2приблизительносоответствует

размерамженскогокулака.

- размерматкиувеличиваетсяраза4достигаетвеличины

головки

Внедель12

новорожденного,ееасимисчматка, заполняеттриязаетверхнюючасполостиь,азадно

еед оходитдоверхнегокраялоннойдуги.

Сначала II триместрапосле( 13не)дноматкиельпальпируютчерезбрюшстенкуую

иосрокесудятповысстоднтеяния

аматкинадлоном.Приэтомследуетпомнить,чтона

высстоту

янияднаммогутткивлиятьразмерплода,избытколичествоколоплодныхчное

вод,двойня,неправильноеположениеплодадругиеособенностич ременностиния.

приопредсрокабелеучменностивтывают

Поэтомувысстднатуяниятки

совокупностидругпр мизнак

амипоследняя( менст,пешеврвоеуациядр.)ление.

Высстднаомятуткилономияадизмеряютсантиметровойлентой.

мипупкомна( 4

Внедель16дноматкирасполагаетсянасерединемеждулобко

поперечныхпальцаилисм6вышесимфиза).

- дноматкинадвапоперечныхпальцанижепупка;з метновыпячивание

В20недель

брюшстенкина(12смвышелонаой).

- дноматкинаходитсяуровнепупка(18

-20смнадлоном).

В24недели

-26смвыше

Вне28

дель - дноматкипределяетсяна2

-3пальцавышепупкана(24

лона).

- дномастпосереткимеждупупкомимечинеотросткомвидным.

Внедели32

-85см(28

-30смнад

Пупокначинаетсглаживаться.Окружнживотанаурпупкавнесть80

лоном).

– это

В36 недель - дноматкиподнимаетсядомечевотросткареберныхднодуго

наивысшийуровестоянияднабеременнойьмат.Окружностьживотавсреднемсм90.

Пупоксглажен(34

-36смнадлоном).

находилосьв32недели,

В40недель

- дноматкипускаетсядоуровня,накоторомоно

т.е.досерасстоянияединымеждупупкоммечевиднымотростком.Пупоквыпячивае

тся.

Окружностьживота95

-98см,головкаопупервородящихскаетсяприжимаетсяковх

-35смнад

лоном).

одув

тазилистоитмалымсегментомвовходетаз(34

Приодинакуровстднаовомянетки32янедель40срокбеременности

распраоразмерамзнаютокружностиымживотаэтисрокпри( 32неделяхокружность

- 95-98см),полголовкижепри( н32еделяхию

–

живота80 -85см,принеделях40

высоконадвходомтаз,баллотирует« »припальпации).

ВоиIIтриместрахвозможнIII ошибопредсрокастьбелениименности

возрастает.

ИспользованиеметодаультразвуксканирУЗИ)(повышаетоаниячностьго

опредсрокабел.енияменности

Тема№4

Акушерскисслед.Диагностикабеременнвание

ости

5. Первыйприемнаружногоакушерскогоисслед

ования,егоцельтехникавыполнения.

11.

Чтопредставляетсобойпояснично

-крестцовыйромб?

12.

Какичемпроизводятвыслушиваниесердцебиен

ияплода?

Тема№5 Биомеханизмродовприперезадневидахзатылочногомпредлеж

ания

БИОМЕХАНИЗМРОДОВ

5

ПРИПЕРЕИЗАДНЕВИДАХЕМ

ЗАТЫЛОЧНОГОПРЕДЛЕЖАНИЯ

Продолжительностьзанятия

- 180минут.

Цельзанятия:

ознакомистуденбиомеханизмомтродовьприперезадневидах

затылочногопредлежания.

Студентдолжензна

ть:

чтакоебиомеханизмрод,моментыбиомеханизмовродовпри

переднемизаднемвидахзатылочногопредлежания.

Студентдолженуметь:

продемоннатазеикуклевсемоментытрбиомеханизмовровать

родовприпереи

задневидахзатылочногомпредлежания,

определспомощитьемовю

Леопольдаположенпред,поз,вицдиюл,определитьодаежаниенафантоме,вкакой

плоскоститазанахгоплоддитсяловка.

Местозанятия:

учебнаякомната,родильныйблок.

Оснащение:

костныйтаз,кукла,рисункиотдельные( мом

ентыбиомеханизмовродов,

плоскостималоготаза),слай,вид.

иофильмы

Компъютер.

Планорганизациизанятия:

- 10минут.

Организационныевопробоснованиетемы

Контрисхуровзнанийдногольстудентовя

- 40минут.

Теоретическийазбортемы,демонстраци

янафантомекаждымстудентомбиомеханизма

родовприпереизадневидахзатылочногомпредлежания.Присутствиена. дах

- 120

минут.

Подведениеитогов,домашзаданееие

- 10минут.

Содержаниезанятия

Усилия,связанныерождениемплода,затрачиваютс

яроженицейглавнымобразом

концепериодаизгн.Дажеприсамомнблагоприятномсоотношенииформыразмеров

головкиплодасфоразмерамимойродовогоканаланеобходимыопределенныеусловия

одавляющембольшинстве

длятого,чтголбымпройтивкаглчерезродовойканал.Вп

случаплодпреодолеваетпрепятствсесостороныродовогоканалаиэтояпр исходит

благодарятому,чтоп ступатдвижголовкиплодаениеособ(ьноепр нноегодлежащей

вращательными, ,

части – гол)сочетаетсявкидруегодвижениямиими:сгибате

– конфигурацияголовки

разгибаплюс( кэтомуельными

– molding).

Биомеханизмомродов

назысоваетсяокупностьвсехдвижений,совершаеплодомых

припрохожчерезродовыепутиматериении.

енийявляю

тся:

Причинамисовершаеразличныхплододвижм

1)действующнаплодсилы,развматкойи,брюшстенкойваемые,диафрагмой,

мышцамитазовогодна,.е.суммарныйэффектсхваипотуг; ок

2)противодействующиесилыродовыхпутн (равномраспр делрноение

препятствийразныхплоскостях

таза).

Нарядусэтимипричинамисуществуютдругие,дополнительныефакторы,

уголнаклонениятаза,

способствующиеразвитиюбиомеханизмарод.Книмтносятсяв:

состояниеродничкшвнаг вплодаов,состояниекесочлененийтазароженицы.

И.Ф.Жордания

приводит теориюС.Д.Михнова.Воснэтойеориивуположены

данныеоформеголовкиплода.Головкадолжнар ссмнековоатркиливатьсядное

эллипстелкакэтобычноидноепринято,акакпочкол.Почкообразнобразное

–

изогнутаяголоимеетдвка

полюса.Однимизкоторыхявляетсязатылок,другим

подбородок.Обаэтихполюсамысленносоединяютсялиниейголовной« кривизны»,

имеющейформуд

уги,обращеннвыпуклоаойльшродничкаст.ьюРговой

кжеимеютвиддуги,обращенной

канали,соответстве

нно,протазаводнаясь

выпуклостьюкзади.Головкале

гкопрохчерезполостьмалогодиттазалишьприусловии,

чтолинтазовойиголовнойикривизнысовпереадают(визатылочногоний

нствеслучаев)привнут

реннемповголровките

предлежания),чтодостигаетсяв(больши

плода.

48

Тема№5 Биомеханизмродовприперезадневидахзатылочногомпредлеж

ания

Вконцебер менности

дноматкивместенаходящимсянемтазк плодавымнцом

помереразвитиябеременначииспытыватьнвозрастающееаеос давлениесостороны

и,малойподатливости,

диафрамыбрюшстенки.Пос,ойбледняяагсвоейупругостдаря

особеннохорошовыраженнойупервородящихженщин,препятствуетотклонениюдна

маткивперед.Всвязиэт авлениемсостороныдиафрагмы,приложенноектазовому

Головкапри

концуплода,распрегопстраняетсязвоночникусообщаетсяголовке.

этомсгибае

тсяивслегкасогнусосустанавливаетсяиитомстрелшодномвидным

изкосыхразмеров.

Уповторжедавлениеородящнаходящийсящиннадноматкивнемтазовый

плодаипередней

конецплода,оказываемсообщаетсядиафрагмой,такжеголовке

брюшстенке.Однаковотличииойпервородящэтомудавленнеоказываетсяиюх

должногопрот

иводействиясостороныперерастяпередбрюшнст.Поэтомуеутнкийой

головка

уповторнор одящих,вбольшинствеслуч,дномаоткевкпередилоня,а тся

остаетсяподви

жнойнадвхотазднаступленияомродов.

engagement) совершаетсятакимобразом,что

Вступленголввходтазвки( е

стреловидныйшовраспосрединнойлагаетсялинод расснаковомотлонногооянии

синклитическим..

Вдругихслучаях

сочленениямыса.Такоевста

влениеназывается

стреловидныйшовотклоненлибокпереди

асинклитическим.

– клону,либокзади

– кмысу.Этовнеосевое

вставлениеназывается

presentation)

называюттакоепредлежание,когда

Затылочнымпредлежанием(

vertex

головкаплоданаходитсявсогнусоснаиболеетонизкомяниирасположеннойобластью

ееявляетсязатылок.Родызатылочнпредлежаниисоставком96%отихобщегояют

количес.Призатылочномпредлежанииваможбытьзадв.нийПередвидний

– привторой.

чащенаблюдаютприпервойпо,заднийиции

БИОМЕХАНИЗМРОДОВПРИПЕРЕИДЕНЕМ

АНИЯ

ЗАТЫЛОЧНОГОПРЕДЛЕЖ

Приперевизатылочногоднемпредлежаниявесьбиомехродовделятначенизмыре

оторыхзарубежныхи

основныхмоментаделение( начетыремомусловное, екта

в

отечественныхруководствахприводитсядругоеколичествомомент).

Первыймомент

– сгибаниеголовки.

Шейнаячастьпозвоночникасгибается,подбородокприближаетсягруднойклетке,

вмалыйтаз.Помереопускания

затылокопусвниз,лобзадерживаетсянадвходом

затылкамалыйродничокуста ижебоавл,такимиваеьшогообразом,чведущейтося

точкойсамая(низкораспточканалг ,женнаялонаходитсяторвкепроводной

ближекмаломуродничку.

серединнойлиниитаза)становитсяточканастреловидномшве

Приперевизатылочногоднемпредлежанияголовкасгибдом коетлогоразмерасогояи

проходитимвовходмалыйтазвширокуючастьполостималоготаза.Следовательно,

умеренногосгибанияв

головкаплодвствовходвляетсямалыйтазсостоянии

поперечномиливоднизк размеровсых.

– внутреннийповголовки

.

Второймомент

descent),

Головкаплод,продсвпоступатлжаяедвижполоститазаельноение(

встречаетпротиводействдальнейшемупродвижениюначповоранает

чивокругаться

своейпродольнойоси:онакакбыввинчиваетсятаз.Поворотголовкиначинаетсяприее

переходеизширокойвузкуючастьполостималоготаза.Приэтомзатылскользя, по

тделго овки

боковойстенкетаза,приближаетсяклонномусочл, жеоднийнию

отходитккрес.Стреловцушовизпоперечногоилидныйоднизк размеровсых

дальнейшемп

ереходитвпрямойразмервыходаизмалогот,подзатылочнаяямка

поры.

устанавливаетсяподлоннымсочленением,..образуетсяточкафиксацииточка

Третиймомент

– разгибаниеголовки.

Головкаплодпродолжаетпродвигатьсяпородовомукан.Р згибаниелупри

физиологическихродахпроисввытазаход.Подзатылочнаяитеямкаточка(фиксации)

),ивтечнениескпотугльких

упираетсявнижнийкрайлонногосочлененияточка( поры

голполностьювкаразгибается.Рождениеголовкичерезвульварноекольцопроисходит

малымк

осымееразмером(9,5см)Последов. рождза,таыемя,ютсятельнолоб, окицо

подбородок.

– внутреннийповоротпле

чинаружныйковповголовкит

Четвертыймомент

плода.

49

Тема№5 Биомеханизмродовприперезадневидахзатылочногомпредлеж

ания

Вовремяразголовкиибанияплечплодаужевставилиськипоперечныйразмер

входамалыйтиливзодинизкосыхегораз.Померпроеголвхожденияп вки

заголовкой.Приэтомони

родовомуканалуплечикивинтопровследбразнодвигаются

впрямойразмер

своимпоперечнымразмеро(

distantia biacromialis)

переходятизкосого

плоскостивыходамалоготаза.Этп происходитворотприперехтулплодачерездевища

родившейсяголовке.Приэтом

плоскостьузкойчастиполостималоготазапередается

затылокплповорачиваетсядасторонупозицииплода:клевомупри(первойпозиции)или

прапри(второйомупозиции)бедрумат.Перплечикоеднеевступлоннуюерьаетд

дельтовидмышцынижнимой

дугу.Междупереднимплеч

икомвместеприкрепления

краемсимфивтораяобразточкауетсяфиксацииопоры,затемзаднплечико,выпячивая

проме, жнадзаднейдаетностьспайкойчетбоковогоясгибаниятул.Послевища

ереднееплечико.

чегоиз -подлоннойдугирождаетсяп

Послерождостальнаяплечиковчастьтуловища,благодаряхорошей

подготовленностиродовыхпутейродившейсяголег, овосвобождаетсяко.Головка

плода,родивш

егосявперевизатылочнднемпредл,имеетожаниялихоцефалическуюго

формузасчетконфигураци

ииродовойопухоли.

БИОМЕХАРОДОВПРИЗАДНЕМВИДЕИЗМ

ЗАТЫЛОЧНОГОПРЕДЛЕЖАНИЯ

Призатылочнпредлежаннезависоттмобр, голизатылмощенвначалеродовк

кпереди,лонуиликзади,крестцу,концупериизгонобычнодаанияустанавливается

подл оннымсочленениемплр ждав96вп %ретсяви.Итолькоднемв1%всех

затылочныхпредлежанийребенокрождаетсявзаднемвиде.

Родамивзаднемвидезатылочногопредлежанияназываютварб омеханизмаант,при

когдазатылокобращенкрестцу.Причинами

котрождениергоплодаловкимпроисходит,

образованиязаднеговидазатылочнодапредмежанияогбытьизмененияутформы

емкостималоготаза,функцинепомышцнальнаялноценностьматки,особенностиформы

головкипло,недоношенныйаилимертвыйплод.

– у

Привлагалищномисследованииопределяютмалыйродничокукрестца,большой

лона.Биомеханизмродовпризаднемвидеслагаетсяпятимоментов.

.

Первыймомент

– сгибаниеголовкиплода

етсяв

Призаднемвидезатылочногопредлежанстрелшустанавливаовядный

однизкоразмеровсыхтаза,левомпервая( позиция)илиправвторпозиция( м),а

малыйродничокобращенвлевокзади,крестцупервая( позиция)иливправокзади,

напроходит

крестцувторая( позиция)Сгибание. головкипроисходиттакимобразом,что

черезплоскостьвходаиширокуючастьполомалоготазастивоимсреднимкосыраз ером

(10см)Ведущей. точкоявляеточканас реловиднсяшве,располближекомженная

большомуродничку.

– внутренннеправголовкиьныйпо йр т

.

Второймомент

Поворотпроисходиттак,чмалыйродничококазывкрестцасясзадиу ,большой

– спередиулона.Внутреннийповоротпроисходитприперчеплосходерезузчастикостьй

малоготазаизаканчиваетсяплоскостивыходамалоготаза,когдастрелшовидный

устанавливпрямомразмере.ется

– дальнейшеемак( )сгибаниеимголовкильное

.

Третиймомент

Когдаголп грдходволосистойвканицейчастилбаточка( фиксации)поднижний

крайлонногосочлененияточка( по),происхоыеефиксация,головкаделаетит

дальнейшеемаксгибаниеимальн,врезультатечегорождаетсязатылокдо

подзатылочнойямки.

– разгибаниеголовки

.

Четвертыймомент

Образовточкаопорыпередняя( лисьповерхностькопчи)точфиксациика

оловкаплодаделразгибание,етиз

-

(подз атылочнаяямка)Поддействием. родовыхсилг

подлонапоявсначл,яетсяобзалицотемла,обращенноеклону.Вдальн йшем

биомеханизмродовсовершатакже, акприперетсявизатылочногоднемпредлежания.

оворотплечиков

.

Пятыймомент

– наружныйповголовки,внутреннийп

Вследствиетого,чтобиомродовпризаднемханизмвидезатылочногопредлежания

– максгибаниеимальноеголовки

–

включаетсядополнительныйоченьтрудныймомент

периодизгнаниязатягивается.Этотребуетдополнирабомышцматкиельной

ибрюшного

пресса.Мягкиетканитазовогоднапромежностиподвесильномугаютсяастяжению

50