71. Бартолинит.

Бартолинит - воспаление большой железы преддверия влагалища (бартолиновой).

Абсцесс большой железы преддверия влагалища – образование в области большой железы преддверия влагалища гнойной полости с пиогенной капсулой.

Классификация:

- острый бартолинит,

- абсцесс бартолиновой железы,

- рецидивирующий бартолинит,

- киста бартолиновой железы.

 Клиника:

- острое начало с появлением пульсирующей боли в области наружных половых органов на стороне воспаления, иррадиирующей в промежность, ногу, усиливающейся при ходьбе, сидении, дефекации;

- диспареуния;

- симтомы общей интоксикации - общая слабость, недомогание, ухудшение общего самочувствия;

- температура повышается до 38 °C и выше (в стадии нагноения), может возникать озноб.

При визуальном осмотре - отек и гиперемия в области большой железы преддверия влагалища.

При пальпации - резкая болезненность, нередко размягчение и флюктуация.

Ложный абсцесс – острое гнойное воспаление в устье выводного протока бартолиниевой железы, не распространяющееся на саму железу.

Истинный абсцесс – гнойное воспаление самой железы и окружающих ее тканей.

 Диагностика:

- клиника,

- данные осмотра и пальпации железы,

- бактериологическое исследования содержимого абсцесса,

- бактериоскопия мазков,

- анализ крови.

Дифференциальную диагностику проводят с

- нагноительным процессом большой половой губы при воспалении паравагинальной и параректальной клетчатки,

- с фурункулезом больших половых губ,

- натечником при туберкулезе,

- нагноившейся кистой гартнерова хода,

- пиокольпосом. 

 Лечение:

1. постельный режим,

2. холод на область пораженной железы,

3. антибактериальные препараты,

4. антигистаминные средства,

5. воздействие электрическим полем УВЧ на область поражения,

6. анальгетики.

Больным с абсцессом бартолиновой железы необходимо:

-  вскрытие абсцесса (на наружной поверхности большой половой губы),

- санация и дренирование турундой с гипертоническим раствором,

- ежедневные промывания антисептиками,

- антибактериальная терапии.

При наличии кисты железы показано хирургическое удаление ее в «холодном» периоде.

Профилактика: предупреждение инфекционных заболеваний, применение барьерных методов контрацепции.

72. Вульвит, кольпит , цервицит.

Вульвиты - воспалительные заболевания наружных половых органов женщины: слизистой оболочки малых половых губ, преддверия влагалища.

Этиология.

Отмечено преобладание анаэробов - бактероидов, грамположительных кокков и их ассоциации с факультативно-анаэробной флорой (эпидермальный стафилококк, энтерококк, кишечная палочка). Анатомическая близость анального отверстия обеспечивает интенсивную обсемененность вульвы представителями семейства энтеробактерий.

Патогенез.

Возникновению вульвита, предшествует нарушение целости эпителия наружных гениталий, что способствует образованию входных ворот инфекции.

К числу таких факторов относятся:

1. Патологический экссудат влагалища (при кольпитах, эндоцервицитах), приводящий к мацерации покрова наружных половых органов,

2. Загрязнение кожи вульвы мочой, особенно у больных СД,

3. Травмирование кожи вульвы при насильственных половых сношениях,

4. Повышенная потливость в области промежности у тучных женщин и склонность к мацерации и повреждению тканей в результате трения,

5. Фолликулиты, пиодермии, фурункулез, нередко развивающиеся при несоблюдении гигиенического режима,

6. Расчесы вследствие раздражения кожи вульвы острицами при гельминтозе,

7. Раздражение области вульвы инфицированной мочой при пиелитах, циститах, мочеполовых свищах,

8. Длительное воздействие аллергических, механических, термических факторов,

9. Длительный прием антибиотиков, КОК, цитостатиков, глюкокортикоидов.

Классификация.

- острый,

- подострый,

- хронический.

В острой стадии выражены гиперемия, отек больших и малых половых губ, клитора, предверия влагалища. Кожа вульвы покрывается слизисто-гнойным налетом, вызывая впоследствии синехии половых губ. Жалобы на боли, жжение, зуд в области вульвы и промежности, особенно при мочеиспускании, диспареуния, дизурия. Повышение температуры тела, недомогание. Возможна пальпация увеличенных паховых лимфатических узлов.

При подостром явления воспаления ослабевают. Симптомы общей интоксикации слабо выражены или отсутствуют. При осмотре пораженной области обнаруживается умеренная или легкая гиперемия кожи, пальпация выявляет болезненность и напряжение, отечность и пастозность тканей.

Хроническая, характеризующаяся вялым и длительным течением, слабовыраженными симптомами заболевания. В связи с этим воспалительный процесс длительное время остается нераспознанным, лечебное вмешательство оказывается недостаточно эффективным. Преобладание хронического течения заболевания обусловлено изменением этиологических факторов воспаления гениталий.

О влиянии вульвитов на репродуктивное здоровье женщины:

1.Наличие длительно существующего процесса, постоянного зуда, жжения и болей в области наружных гениталий ограничивает половую активность женщины.

2.Вульвит при хроническом течении нередко становится причиной восходящей инфекции женских половых органов (кольпита, цервицита, эндометрита, сальпингоофорита).

3.У больных с воспалительными процессами наружных половых органов возникает ряд серьезных проблем во время беременности и родов (невынашивание, пиелонефрит беременных, многоводие, хориоамнионит, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, патология прикрепления плаценты), в послеродовом периоде возможны различные проявления гнойно-септических заболеваний.

4.Являются причиной внутриутробной инфекции, обусловливая заболевания плода и новорожденного.

5.Характерным осложнением вульвита является особое ощущение зуда, чаще проявляющееся при хронической форме заболевания и описанное в литературе как зуд вульвы. Зудовые ощущения исключительно тягостны, они могут беспокоить женщину постоянно, травмируя психику. Зудовые парестезии особенно выражены в ночное время, когда отсутствуют внешние раздражители. Обычное гинекологическое обследование не позволяет выявить патологические изменения кожи наружных половых органов. Однако гистоморфологическое исследование биопсийного материала подтверждает наличие хронического воспаления и трофических нарушений в тканях.

Зуд вульвы может возникать при ряде экстрагенитальных заболеваний: сахарном диабете, гепатите, гломерулонефрите с нарушением функции почек и явлениями азотемии, авитаминозах, паразитарной и грибковой инвазии. В климактерическом и менопаузальном периодах к зуду приводят, гормональные изменения в организме, вызванные падением уровня эстрогенов, и связанное с этим развитие трофических расстройств в тканях половых органов, особенно наружных, которые богато обеспечены нервно-рецепторными окончаниями.

6. Изменения в тканях наружных половых органов, которые возникают у женщин, страдающих длительным, часто рецидивирующим хроническим течением воспалительного процесса. К ним относятся такие заболевания вульвы, как лейкоплакия и крауроз. Для лейкоплакии характерны пролиферация многослойного плоского эпителия и нарушение его дифференцировки и созревания. Обнаруживаются гистоморфологические признаки пара- и гиперкератоза, акантоза без выраженного клеточного и ядерного полиморфизма и нарушения базальной мембраны. Макроскопически лейкоплакия прявляется в виде сухих бляшек белесоватого цвета с перламутровым блеском, несколько возвышающихся над подлежащими тканями. Излюбленное место локализации лейкоплакических бляшек - малые половые губы, область клитора. Нередко процесс приобретает более распространенный характер, поражая все наружные половые органы. Прогрессируя, новообразование утолщается и изъязвляется. Крауроз вульвы характеризуется более выраженными атрофическими изменениями тканей. Кожа пораженных участков имеет белесоватый, почти пергаментный вид. При краурозе отмечаются атрофия сосочкового и сетчатого слоев кожи, гиалинизация соединительной ткани, гипертрофия эпидермиса с явлениями акантоза и воспалительной инфильтрацией подлежащей соединительной ткани, после чего наступает полная атрофия кожи половых губ. Рядом авторов описана характерная кольпоскопическая картина крауроза вульвы: выраженные телеангиоэктазии, кожа и слизистая оболочка атрофичны, сухие, хрупкие и легкоранимые, депигментированные. Наружное отверстие уретры и вход во влагалище резко сужены, затрудняя физиологические отправления.

В 20-50% случаев на фоне этих заболеваний возникает рак наружных половых органов.

7.Частым осложнением длительно текущих рецидивирующих вульвитов является кондиломатоз наружных половых органов. Гистологическое строение кондилом представляется в виде папиллярных разрастаний, покрытых гипертрофированным многослойным плоским эпителием, содержащих расширенные кровеносные и лимфатические сосуды, мелкоклеточную инфильтрацию.

Поверхность кондилом богато заселена разнообразной микрофлорой. Доказана этиологическая роль папилломовирусной инфекции (ПВИ) в происхождении папиллом наружных половых органов и интраэпителиальной неоплазии вульвы. Вирус является причиной гиперплазий слизистой вульвы, а папилломовирус-16 вызывает развитие неоплазии наружных половых органов.

Диагностика.

Схема обследования больных воспалительными заболеваниями вульвы.

ЭТАП I

1 .Анамнез, общий осмотр

2.Осмотр вульвы, влагалища, шейки матки с помощью зеркал

З.Вульвоскопия и кольпоскопия простая

4.Бактериоскопическое и бактериологическое обследование

5.Специфическое обследование на хламидии, микоплазмы, вирусы, бактериальный вагиноз, кандидоз

6.Влагалищно-прямокишечно-брюшностеночное исследование

7.Взятие материала для цитологического исследования

ЭТАП II

1.Осмотр вульвы, влагалища, шейки матки с помощью зеркал

2.Вульвоскопия и кольпоскопия простая и расширенная

З.Прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование

4.Прицельная биопсия

Лечение.

Должно быть комплексным, общим и местным, основанным на этиологии и клинической стадии заболевания.

- устранение причины, вызвавшей воспаление наружных половых органов: влагалищных, шеечных, маточных и трубных белей; гельминтов, диабета, последствий массивной антибактериальной терапии, аллергических и местно-раздражающих факторов.

- соблюдение правил личной гигиены, диеты (потребление углеводов, соли и острых блюд должно быть ограничено), половое воздержание.

- обследование и лечение полового партнера (при ЗППП).

- противовоспалительное лечение, применение фармакотерапевтических средств:

-антибактериальных препаратов общего и местного воздействия. Антибактериальная терапия проводится при установленной инфекционной природе заболевания, в соответствии с результатами бактериоскопического и бактериологического обследования;

- десенсибилизирующих средств;

- гормональных средств (преимущественно у лиц пожилого возраста);

- витаминопрепаратов;

- неспецифической иммунотерапии;

- восстановление нормального биоценоза влагалища путем местного применения эубиотиков.

Местное противовоспалительное лечение:

- аппликации антисептиков на пораженную область,

- подмываний 3-4 раза в день,

- теплых сидячих ванн,

- влагалищных орошений.

Терапевтический эффект увеличивается при применении гормональных препаратов - эстрогенных (микрофоллина, эстриола, овестина, прогиновы).

После стихания острых воспалительных процессов в комплекс противовоспалительных мероприятий включают физиопроцедуры: кварцевание области наружных половых органов, низкочастотное ультразвуковое озвучивание вульвы или ультразвуковой фонофорез официнальной мази глюкокортикоидов (гидрокортизон, флуцинар, целестодерм), лазерное облучение или лазерофорез лекарственных препаратов, озонирование.

Широко применяются различные варианты фитотерапевтических сборов:

Профилактика.

- устранение факторов риска,

- лечение эндокринных заболеваний, ожирения,

- устранение выпадения внутренних половых органов,

- адекватное лечение антибиотиками, цитостатиками, гормонами под защитой биоценоза влагалища. 

Кольпит.

Кольпит (син. Вагинит) - воспаление слизистой оболочки влагалища.

Этиология - чаще инфекционная, вызванная условно-патогенными возбудителями (эшерихии, протей, гемофильная вагинальная палочка).

Влияние на количественный и видовой состав микрофлоры влагалища могут оказывать ВМС, хирургические травмы или инвазивные злокачественные опухолевые процессы, снижающие сопротивляемость тканей к бактериальным инфекциям. Повреждение тканей при хирургических вмешательствах, снижение их окислительно-восстановительного потенциала и развитие ишемии создают условия, при которых отдельные представители нормальной микрофлоры начинают быстро размножаться.

Состояние биоценоза влагалища имеет значение не только для здоровья женщины, но и для ее ребенка, который первую микрофлору получает в родах. При наличии воспаления влагалища увеличивается риск развития осложнений:

- самопроизвольный выкидыш,

- преждевременные роды,

- преждевременное излитие околоплодных вод,

- хориоамнионит,

- внутриутробное инфицирование плода

- в послеродовом периоде нарушения в балансе микрофлоры влагалища могут стать причиной серьезных инфекционных осложнений у родильниц:

- метроэндометрита,

- перитонита,

- сепсиса.

Клиника.

По течению различают 3 стадии: острую, подострую, хроническую.

Основным признаком острого неспецифического вагинита являются обильные, обычно гноевидные выделения из половых путей.

Жалобы на остро возникшие:

- зуд,

- жжение,

- боли в области влагалища и вульвы, усиливающиеся при мочеиспускании, половой жизни.

- выраженная гиперемия слизистой оболочки, которая покрыта серозным или гнойным налетом, легко кровоточит.

Серозно-гнойный вагинит.

От незначительных изменений слизистой оболочки влагалища до тяжелого гнойного воспаления, когда слизистая оболочка резко утолщена, отечна, гиперемирована на всем протяжении, местами эрозирована и покрыта обильным гнойным отделяемым.

Выделения - основной симптом заболевания - могут быть

• жидкими,

• водянистыми,

• гнойными,

• пенистыми,

• при сильном слущивании эпителия они могут становиться густыми, зловонными,

• при тяжелом течении кольпита появляются кровянистые выделения.

При остром кольпите пациентки предъявляют жалобы на обильные гноевидные выделения из половых путей; зуд, жжение и боли в области влагалища и вульвы, усиливающиеся при мочеиспускании, половой жизни. 

При осмотре с помощью зеркал

• выраженная гиперемия,

• отёк слизистой оболочки влагалища,

• петехиальные высыпания,

• красноватые узелки,

• эрозивныеучасткислизистойоболочки.

Вподостройклиническиепроявленияумеренные. В хронической клинические проявления незначительны: болевой симптом отсутствует, жалобы на бели, зуд, жжение и небольшие изъязвления в области вульвы и наружной трети влагалища.                                              

Диагностика:

- Объективное обследование (визуальный осмотр наружных половых органов, устья уретры, выводных протоков больших желез преддверия влагалища; осмотр в зеркалах влагалища и шейки матки; внутреннее гинекологическое исследование),

- лабораторные исследования (микроскопия выделений из цервикального канала, влагалища и уретры на бактериальную флору; бактериологический посев материала из влагалища с выделением возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам),

- кольпоскопия.

Лечение.

1. Местное – орошение влагалища препаратами с антисептическими, антибактерицидными, дезинфицирующими свойствами. Применяют клотримазол в виде влагалищных таблеток или крема, полижинакс, тержинан.

2. После завершения курса этиотропной терапии проводят восстановление естественного биоценоза влагалища (бифидумбактерин, бификол лактобактерин колибактерин сухой, вагилак, ацилак).

3. При выраженных клинических проявлениях и отсутствии эффекта от местного лечения назначается общая терапия в зависимости от вида возбудителя. 

4. При длительно текущих, устойчивых к фармакотерпии кольпитах используют

- витаминотерапию,

- иммунотерапию,

- фитотерапию.

- немедикаментозные методы лечения: иглорекфлексо-, лазеро- и озонотерапию.

5. Фитосборы.

Атрофический кольпит (атрофический вагинит, старческий кольпит) - воспаление слизистой влагалища, вызванное низким количеством эстрогена в женском организме и истончением многослойного эпителия влагалища.

Причины. - гипоэстрогения, возникшая на фоне искусственной менопаузы либо на фоне общего физиологического старения женского организма. Эстрогенный дефицит, сопровождается пролиферацией эпителия влагалища, снижением секреции влагалищных желез, дистрофией слизистой, ее повышенной сухостью и ранимостью. В группу риска по заболеваемости атрофическим кольпитом входят женщины:

- переживающие постменопаузальный период;

- являющиеся носительницами ВИЧ-инфекции;

- страдающие сахарным диабетом или гипотиреозом;

- перенесшие овариоэктомию или хирургическое удаление яичников;

- прошедшие курс лучевой терапии в тазовой области;

- имеющие низкий иммунитет.

Симптомы:

- сухость во влагалище;

- зуд в зоне наружных половых органов;

- появление белесых жидких и кровянистых выделений из влагалища, имеющих резкий неприятный запах;

- боль при мочеиспускании и во время полового акта;

- покраснением слизистой влагалища.

- вследствие атрофии мышц тазового дна и мочевого пузыря у больной женщины учащаются позывы к мочеиспусканию, в редких случаях может развиваться недержание мочи.

Диагностика.

- гинекологический осмотр;

- определение уровня pH влагалищной среды;

- цитологическое и микроскопическое исследование влагалищного мазка;

- расширенная кольпоскопия.

Во время гинекологического осмотра врач наблюдает атрофированную бледную слизистую влагалища с кровоточащими микротрещинами и лишенными эпителия участками. В случае присоединения к атрофическому кольпиту вторичной инфекции, обнаруживается гиперемия влагалища и отделение гнойной слизи. Уровень pH влагалищной среды больной женщины повышается почти в два раза (до 5,5-7). Цитологическое исследование мазка выявляет преобладание клеток базального и парабазального слоев, а микроскопический анализ – резкое снижение количества влагалищных палочек, увеличение численности лейкоцитов и присутствие многообразной условно-патогенной микрофлоры.

Лечение.

Гормональная терапия с использованием натуральных эстрогенов. Назначаются крема и вагинальные свечи с содержанием синтетических эстрогенов в виде присыпок, мазей, влагалищных палочек (сигетин, овестин) в течение 7-10 дней, антибактериальные ванночки. Во время лечения пациенткам рекомендуют отказаться от половых контактов, а также от слишком острых, соленых блюд, алкоголя.

Цервициты.

Экзоцервицит - воспаление влагалищной части шейки матки.

Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки канала шейки матки.

Шейка матки и влагалище представляют собой единую анатомо-функциональную систему, в связи с чем воспаления шейки матки, не бывают изолированными.

Поэтому в современной классификации заболеваний нижнего отдела гениталий вагинитом называют воспаление влагалища в сочетании с экзо- и эндоцервицитом.

Этиология.

Воспалительные процессы в экто- и эндоцервиксе могут быть вызваны возбудителями

- неспецифической (условно-патогенные микроорганизмы - E.Coli, стрептококки, стафилококки),

- специфической этиологии (хламидии, трихомонады, гонококки, кандиды, вирусы).

Предрасполагающими факторами к возникновению болезни являются:

- рубцовая деформация шейки матки,

- опущение стенок влагалища и шейки матки,

- следствием воспалительных процессов других отделов гениталий - эндометрита, сальпингоофорита.

Классификация.

1. острый,

2. хронический.

Клиника.

В острой стадии обильные или умеренные слизистые или слизисто-гнойные выделения, зуд,  тупые тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице. При исследовании шейки матки с помощью зеркал отмечается: гиперемия, отек, иногда точечные кровоизлияния слизистой оболочки влагалища и шейки матки, слизистые или слизисто-гнойные бели, в случае тяжелого течения цервицита вследствие дистрофии эпителия появляются участки изъязвлений с образованием эрозий.

В хронической стадии клиника цервицита бывает стертой, жалобы практически отсутствуют. Незначительные выделения из половых путей слизистого характера. При осмотре в зеркалах эпителиальный покров шейки матки изменен мало, шейка матки отечная, с очаговой гиперемией, в основном вокруг наружного зева. Затяжное и длительное течение цервицита при отсутствии соответствующей терапии приводит к гипертрофии шейки матки и образованию псевдоэрозий и рака.

Диагностика.

- Анамнез,

- Клиника,

- лабораторные исследования (микроскопические и бактериологические (позволяют определить этиологию воспаления, видовую принадлежность патогенных микроорганизмов и их чувствительность к антибактериальным препаратам), цитологические для оценки структуры и клеточного уровня повреждения тканей, расширенная кольпоскопия. Применяют исследования на хламидиоз, микоплазмоз, вирусные инфекции; определение типа биоценоза влагалища; биопсию шейки матки).

Лечение.

Комплексной, местной, общей, этиотропной, устранение предрасполагающих факторов (обменных, нейроэндокринных, функциональных, травматичных) и сопутствующих заболеваний.

1.  Антибактериальная терапия - при выявлении этиологии цервицита и включает применение антибактериальных препаратов местно, орально или парентерально в зависимости от характера клинических проявлений и стадии заболевания. Выбор антимикробного препарата определяется чувствительностью к нему микроорганизма.

2. Местная терапия заключается в назначении антибактериальных средств в виде орошений влагалища растворами бикарбоната натрия, димексида, хлорофиллипта, настоем эвкалипта; ванночек с протарголом, колларголом, йодокаром, бетадином; мазевых аппликаций.

3.  Средства по восстановлению нормального микроценоза влагалища - эубиотики (бифидум-бактерин, ацилакт, бификол).

4.  При возрастных цервицитах - гормональная терапия. Местное применение эстрогенов, в частности овестина.

5. При упорных хронических цервицитах в комплекс терапии включают физиопроцедуры (эндоцервикальный электрофорез специальным конусным электродом растворов цинка или йода; СМВ-терапия на область влагалища; местная дарсонвализация влагалища; лазерное облучение вульвы контактной, лабильной методикой; ультрафонофорез влагалища (для фонофореза можно использовать 2% раствор перекиси водорода, 0,1% раствор калия перманганата, 1% раствор йодинола, 10% раствор димексида, 0,5% раствор этония, 0,25% раствор трихопола, мазь гидрокортизона).

Хирургическое лечение.

Больным с рубцовой деформацией шейки матки, элонгацией, разрывами шейки матки после родов в сочетании с экзо- и эндоцервицитом, после предварительной санации в стационаре, выполняют пластическую операцию, объем которой определяется состоянием шейки.