79. Пельвиоперитонит.

Пельвиоперитонит - воспаление висцеральной и париетальной брюшины малого таза.

Развивается как осложнение острого сальпингоофорита или гнойного воспаления матки и придатков. Первичный очаг инфекции может возникнуть:

- в маточных трубах;

- в яичниках, матке;

- при нагноении заматочной гематомы при внематочной беременности;

- при нагноении кисты или цистаденомы (при перекруте её ножки);

- в аппендикулярном отростке или других органах брюшной полости, откуда инфекция распространяется лимфогенным или гематогенным путями. 

Классификация.

По характеру экссудата различают

• серозный,

• фибринозный,

• гнойный.

Этиология.

Причиной развития является патогенная и условно-патогенная микрофлора, вызывающая воспалительные заболевания половых органов. 

Патогенез.

Острая стадия серозного или серозно-фибринозного пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, гиперемией и отёком брюшины. В малом тазу скапливается серозный экссудат, содержащий фибрин, сегментоядерные лейкоциты, альбумин. В эндотелии возникают дистрофические процессы. Стихание воспаления сопровождается образованием большого количества спаек между париетальной брюшиной малого таза, маткой и придатками, петлями тонкой и сигмовидной кишки. Между спайками иногда образуются замкнутые полости, где скапливается жидкость. При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса течёт медленнее. Гнойный экссудат скапливается в прямокишечноматочном углублении и образуется абсцесс Дугласова кармана.

Клиника.

Остро, ведущий симптом - резкая боль в нижних отделах живота. Значительное ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до 38–39°С, гиперемия лица. Возникают тахикардия, признаки общей интоксикации, сухость во рту, однократная рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины ниже пупка и над лоном. Болезненность при мочеиспускании и дефекации.

В анализах – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ, гипопротеинемия, диспротеинемия, гипокалиемия.

При гинекологическом обследовании в первые дни имеют место ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни - выпячивание заднего свода из-за скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, в брюшную полость, создавая угрозу перитонита. Пельвиоперитониту всегда сопутствуют сальпингоофорит или эндометрит, что обуславливает образование обширного воспалительного конгломерата и развитие спаечного процесса. 

Диагностика.

На характерных проявлениях заболевания и данных клинико-лабораторных исследований. 

Пельвиоперитонит дифференцируют от

- гемоперитонеума (внематочная беременность, апоплексия яичника),

- разлитого перитонита (хирургического происхождения),

- аппендикулярного инфильтрата,

- гнойного тубоовариального образования,

- параметрита. 

Лечение.

- Холод на низ живота;

- антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра.

- дезинтоксикационная терапия, обезболивающие, седативные, десенсибилизирующие средства, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины. 

Хирургическое лечение.

Лапароскопию с диагностической и лечебной (удаление аппендикулярного отростка или маточных труб, яичников при остром гнойном сальпингоофорите, санация и дренирование брюшной полости) целью. 

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и прогрессировании воспалительного процесса необходима лапаротомия.

Гинекологическую операцию проводят в полном объёме, вскрывают и дренируют тазовые и межкишечные абсцессы, при необходимости удаляют аппендикулярный отросток.

80. Пиосальпинкс.

Пиосальпинкс – скопление гноя в маточной трубе при сальпингите, обусловленное заращением ампулы в маточной части трубы.

Гнойный тубоовариальный абсцесс - гнойное расплавление маточной трубы и яичника с образованием единой полости, окружённой пиогенной капсулой. 

Клиника.

Повышение температуры, озноб, тахикардия, снижение АД; потеря аппетита, недомогание, слабость; острые боли локального характера в левой или правой гипогастральной области, иррадиирующие в поясницу, прямую кишку и бедро на стороне поражения, усиливающиеся при движении; вынужденное положение тела; гнойные выделения из влагалища; тошнота, рвота, понос; эмоционально-невротические расстройства с симптомами возбуждения или депрессии, эмоциональная лабильность; явления диспареунии.

При влагалищном исследовании чётких образований придатков матки пропальпировать не удаётся из-за резкой болезненности и перитонеальных явлений. Наиболее типичный признак - болезненность при движении за шейку матки и при пальпации заднего и боковых сводов. Лабораторные данные - умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. 

Диагностика.

Диагностика основана на данных анамнеза, объективного, лабораторного (бактериоскопическое, бактериологическое, биохимическое исследования, коагулограмма, клинические анализы крови и мочи) и инструментального (УЗИ, ЭКГ, рентгенография легких, ирригоскопия, урография, ректороманоскопия, КТ, МРТ) исследований, диагностической  лапароскопии, диагностической пункции брюшной полости через задний влагалищиный свод. 

Лечение.

Органосохраняющие принципы, но с радикальным удалением основного гнойного очага инфекции с последующей многокомпонентной интенсивной терапией инфекционного процесса. 

Медикаментозное лечение используют с целью ограничиться консервативным противовоспалительным лечением в случаях диагностических трудностей между гнойным и острым воспалительным процессом без нагноения, предоперационной терапии.

Применяют антибиотики, антипротозойные, антигрибковые средства; дезинтоксикационную терапию с целью инфузионной коррекции волемических и метаболических нарушений; антигистаминные препараты. 

Лечение в послеоперационном периоде предусматривает продолжение антибактериальной терапии в сочетании с антипротозойными препаратами и уросептиками; инфузионную терапию для борьбы с гиповолемией, интоксикацией, метаболическими нарушениями. Проводят мероприятия для нормализации моторики ЖКТ, гипербарическую оксигенацию, гемосорбцию или плазмаферез. Применяют ферменты, эпидуральную блокаду. Также в комплекс лечебных мероприятий входят гепатотропная, иммуностимулирующая (ультрафиолетовое облучение, лазерное облучение крови, иммунокорректоры) антианемическая, общеукрепляющая терапия, парентеральное питание, борьба с гиподинамией. 

Хирургическое лечение. 

Показания:

- отсутствие эффекта от медикаментозного лечения,

- разрыв абсцесса,

- развитие инфекционно-токсического шока,

- развитие септического тазового тромбофлебита.

Показания для оперативного лечения:

- гнойные тубоовариальные образования (пиосальпинкс, абсцесс яичника, пиовар, тубоовариальный абсцесс), не поддающиеся консервативной медикаментозной терапии; 

- рецидивирующее течение гнойной инфекции с тенденцией к генерализации и образованию тубоовариальных абсцессов; 

- осложнения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, в том числе: угроза перфорации или перфорация поисальпинкса, пиовара, тубоовариального абсцесса с развитием разлитого перитонита, сепсис, сформировавшиеся свищи, образование внутрибрюшных абсцессов. 

Хирургическое вмешательство является методом выбора при лечении пациенток с гнойными тубоовариальными образованиями в пре- и постменопаузальном периоде, при сочетании инфекции гениталий с доброкачественными опухолями матки. 

Радикальные хирургические вмешательства производят в следующих клинических случаях: 

- септическое состояние больной, 

- разлитой гнойный перитонит, 

- первичное вовлечение в воспалительный процесс матки (эндомиометрит, панметрит),

- множественные генитальные свищи воспалительного генеза,

- двусторонние тубоовариальные абсцессы кистозно-солидной структуры, 

- множественные абсцессы в малом тазу,

- выраженные инфильтративные изменения параметральной клетчатки, - сопутствующие заболевания тела и шейки матки (миома матки, аденомиоз, дисплазия шейки матки).