6 курс / Гастроэнтерология / Методы_исследования_гепатобилиарной_системы_и_поджелудочной_железы

2.4. Основные синдромы при заболеваниях билиарного тракта

можно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удалить вколоченный в области фатерова сосочка конкремент.

Эндоскопическая манометрия сфинктера Одди заключается во введении манометрического зонда в область фатерова соска и регистрации результатов с помощью присоединенного датчика. Данное исследование в настоящее время рассматривается как наиболее достоверный метод изучения его функции, включающий прямое измерение давления сфинктера, двигательной активности (амплитуды, частоты, продолжительностисокращений,направленияперистальтическихволн). Давление сфинктера Одди в норме составляет 18 ± 4 мм рт. ст., патологическое – выше 30-40 мм рт. ст. Проведение исследования возможно при отсутствии камней и другой патологии общих желчных протоков.

Лапароскопия позволяет визуально исследовать и оценить состояние гепатобилиарной зоны, производить холецистохолангиографию, а также прицельную биопсию печени. Это исследование применяют в тех случаях, когда другие диагностические методы не позволяют определить природу заболевания.

2.4. Основные синдромы при заболеваниях билиарного тракта

2.4.1. Болевой синдром при заболеваниях билиарного тракта

Типичная локализация болевого синдрома в правом подреберье, однако боли могут быть также и в эпигастрии, правой половине грудной клетки или правой лопатке.

Наличие иррадиации боли вверх и вправо говорит о глубине патологического процесса. При функциональной патологии билиарного тракта иррадиация отсутствует.

Интенсивность болевого синдрома и характер могут быть разными. Для хронического бескаменного холецистита характерна тупая, ноющая боль; боли при атонии или растяжении желчного пузыря распирающие, иногда могут быть жгучие, возможно ощущение тяжести как эквивалента боли.

Длительность болевого синдрома может быть различной. При хроническом бескаменном холецистите боли могут быть продолжительными, многочасовыми. Спастические функциональные боли обычно кратковременные.

81

Глава 2. Методы исследования билиарного тракта

При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта появление боли может быть связано со стрессовой ситуацией.

Желчная (печеночная) колика – боль острая, приступообразная, нестерпимая, внезапно возникающая в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство, провоцируется ездой по неровной дороге, приемом жирной и жареной пищи, желчегонных лекарственных препаратов и трав.

В ее основе лежат нарушение моторики ЖВП, раздражение камнем стенок желчного пузыря, их растяжение при закупорке камнем общего желчного протока.

Больные мечутся от боли, не находят себе места.

Болевой синдром может сопровождаться тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, повышением температуры тела, желтухой. После купирования колики данные симптомы исчезают.

Такой болевой синдром встречается при ЖКБ, остром холецистите, гипермоторной дискинезии желчного пузыря и желчных путей.

2.4.2. Диспептический синдром при заболеваниях билиарного тракта

Для данного синдрома характерно:

I.  Желудочная диспепсия (понижение аппетита, изжога, горький вкус во рту, тошнота и рвота, не приносящая облегчения, обусловлены билиарной гипертензией, дуоденогастральным, гастроэзофагеальным рефлюксом и ощелачиванием желудочного содержимого).

II.  Кишечная диспепсия (вздутие живота, метеоризм связаны с нарушением пищеварения и синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке вследствие изменения поступления желчи в кишечник; диарея возникает при изменении желчевыделения при заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики билиарного тракта; запоры чаще наблюдаются при недостаточном поступлении желчи в ДПК или могут быть следствием висцеро-висцеральных рефлексов, снижающих тонус кишечника).

2.4.3. Синдром желтухи при заболеваниях билиарного тракта

Для данного синдрома характерно:

1.  Подпеченочная желтуха возникает при затруднении оттока желчи от печени.

82

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

2.4. Основные синдромы при заболеваниях билиарного тракта

2.  Продолжительность желтухи различна – от нескольких часов до многих месяцев. Кратковременная легкая желтуха или субиктеричность склер и кожных покровов типичны для дисфункции сфинктера Одди. Внезапное развитие желтухи характерно для приступа желчной колики. Сохранение или нарастание желтушности может свидетельствовать об обтурации общего желчевыводящего протока камнем или опухолевым процессом. Ремитирующая желтуха встречается при наличии «вентильного» камня терминального отдела холедоха или большого дуоденального сосочка.

3.  Больные могут жаловаться на кожный зуд и боли в правом подреберье. Упорный кожный зуд характерен для подпеченочной желтухи опухолевого генеза.

4.  Выявляется часто брадикардия из-за высокого уровня желчных кислот.

5.  Окраска кожи желтая с зеленовато-серым оттенком.

6.  В крови происходит задержка всех основных компонентов желчи – конъюгированного билирубина (связанного или прямого), холестерина, желчных кислот.

7.  Моча интенсивно окрашена, в ней обнаруживаются и желчные пигменты, и желчные кислоты (стеркобилин в кишечнике не образуется, поэтому уробилин в моче не определяется).

8.  Кал ахоличен, имеет серо-белый цвет, не содержит стеркобилина.

2.1.4. Синдром внепеченочного холестаза при заболеваниях билиарного тракта

Для данного синдрома характерно:

I.  Развивитие синдрома холестаза при механическом нарушении проходимости печеночных протоков – внутрипеченочных, печеночных, общего желчного протока.

II.  Причиной синдрома может быть ЖКБ с закупоркой конкрементом одного или нескольких из названных протоков, а также при опухолях фатерова соска, раке головки поджелудочной железы, при этом давление в печеночных протоках повышается и в кровь начинают поступать все компоненты желчи: конъюгированный билирубин, желчные кислоты, холестерин и др.

III.  Возможно появление желтухи.

83

IV.  На коже видны ксантомы и ксантелазмы, однако эти элементы не патогномоничны для холестаза и могут встречаться при гиперхолестеринемиях другого генеза.

V.  Появляется кожный зуд, связанный с раздражением кожных рецепторов желчными кислотами, концентрация которых в крови резко повышается.

VI.  При осмотре виды следы расчесов, поскольку зуд очень сильный и ничем не устраняется.

VII.  Поступление желчных кислот в кровь приводит к появлению не только кожного зуда, но и гипотонии, брадикардии, т.к. желчные кислоты стимулируют блуждающий нерв.

VIII.  В крови всегда повышен уровень конъюгированного билирубина, желчных кислот, холестерина, ЩФ.

IX.  При УЗИ печени и желчных протоков выявляется их расширение.

84

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.1. Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы

ГЛАВА 3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

3.1. Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы

3.1.1. Анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа занимает второе место по величине среди желез пищеварительной системы. Масса железы у взрослых колеблется в пределах 70-150 г. Ее длина составляет 15-23 см, высота – 3-6 см, толщина – примерно 2-3 см. Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве на задней стенке брюшной полости в верхней части живота. Орган проецируется на переднюю стенку живота в области средней части эпигастрия и левого подреберья. Поджелудочная железа лежит кзади от желудка и косо пересекает позвоночник на уровне первого–второго поясничных позвонков.

В поджелудочной железе выделяют три основных структурных раздела – головку, тело и хвост, также шейку – слегка суженную часть железы, соединяющую головку с телом. Наиболее утолщенная часть – головка расположена справа от позвоночника, в подковообразном изгибе ДПК. Сужение в области шейки органа обусловлено впадинами

ирасположенными здесь сосудами (верхними брыжеечными артериями

ивеной, селезеночной веной). Тело поджелудочной железы призматиче-

ской формы, огибает LII, а затем располагается слева от позвоночника. Ее хвост по размеру меньше тела и уплощен. Он расположен несколько кверху и обычно достигает ворот селезенки в левом подреберье на уровне X ребра.

Поджелудочная железа соприкасается со многими органами и крупными сосудами. Головка железы прилежит к ДПК и поперечной ободочной кишке, желудку, общему желчному протоку, правой почке и диафрагме. Особенно тесно поджелудочная железа контактирует с ДПК. При объемных процессах (раке или кисте органа) железа вдавливается во внутренний контур ДПК или поднимает антральную часть желудка и привратник, что можно обнаружить рентгенологически или эндоскопически.

Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет по передней поверхности железы, что обусловливает возможность возникнове-

85

Глава 3. Методы исследования поджелудочной железы

ния симптомов пареза кишки при остром панкреатите. Проксимальные 3-5 см общего желчного протока обычно погружены в ткань железы

илишь в 15% случаев лежат позади ДПК в бороздке задней поверхности головки. Увеличение головки поджелудочной железы может вызывать механическую желтуху за счет сдавливания общего желчного протока.

За головкой органа находятся верхний внутренний полюс правой почки, почечные сосуды и правая ножка диафрагмы. Позади головки

итела расположены крупные сосуды и солнечное сплетение. При панкреатите отек тела железы оказывает давление на солнечное сплетение,

поэтому нередко пациент принимает вынужденное положение сидя с наклоном вперед или на четвереньках, что уменьшает болезненные ощущения.

Передняя поверхность тела поджелудочной железы расположена за задней поверхностью желудка. Тело лежит перед верхним полюсом левой почки и надпочечником, соприкасаясь с дуоденоеюнальным изгибом и петлями тощей кишки. Хвост в ряде случаев подходит к воротам селезенки. В таких случаях патология хвоста может обусловить тромбоз селезеночной вены и спленомегалию. Объемные образования тела и хвоста поджелудочной железы могут давать видимые на рентгенограммах и при эндоскопии вдавления в тело желудка.

Наиболее крупные сосуды, соседствующие с поджелудочной железой, – аорта и нижняя полая вена – располагаются между позвоночником и данной железой. Значительное увеличение ее головки может стать причиной отека нижних конечностей и расширения вен передней стенки живота из-за сдавления нижней полой вены. Верхняя брыжеечная вена, соединяясь с селезеночной веной кзади от поджелудочной железы, образует воротную вену. Сдавление этих сосудов увеличенной головкой

ителом органа может стать причиной асцита и других симптомов портальной гипертензии. Левая поджелудочная вена позади поджелудочной железы впадает в селезеночную или непосредственно в портальную вену. Нижняя брыжеечная вена позади железы сливается с селезеночной или верхней брыжеечной веной.

Протоковая система органа состоит из главного (вирсунгова), добавочного (санториниева) протоков и мелких боковых ветвей второго

итретьего порядка.

Вирсунгов проток начинается в хвосте железы из слияния нескольких мелких протоков, проходит по всей длине органа, постепенно расширяясь, и открывается в ДПК. Главный панкреатический проток проходит в толще ткани железы, в него впадают вторичные мелкие про-

86

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.1. Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы

токи, таким образом, образуется типичный рисунок, похожий на рыбий скелет. Средний диаметр главного протока равен 4,1-8 мм: на уровне головки он составляет около 5 мм, тела – 4 мм, хвоста – 2 мм.

Главный панкреатический проток открывается в ДПК на большом дуоденальном (фатеровом) сосочке, который находится на медиальной стенке верхней трети нисходящей части ДПК примерно на 8 см ниже привратника, на проксимальном конце продольной складки слизистой оболочки ДПК.

У подавляющего большинства людей имеется добавочный выводной проток, дренирующий верхнюю и переднюю части головки поджелудочной железы. Его длина и диаметр меньше, чем у главного протока. В 60-80% случаев главный и добавочный протоки сливаются в области шейки органа. В остальных случаях добавочный проток имеет собственный выход в ДПК на малом дуоденальном сосочке, расположенном на 2-3 см выше большого. Очень редко вирсунгов проток отсутствует, и имеется только добавочный.

Желчный проток расположен сзади и несколько кверху от главного панкреатического протока. Дистальная часть общего желчного прото- кадлиной3-5смпроходитчерезтканьподжелудочнойжелезыилилежит назаднейповерхностиееголовки.В70-75%случаевпротокисливаются, образуя общую ампулу, в которой имеется группа гладких запирательных мышц (сфинктер Одди), а затем открываются вместе на большом (фатеровом) сосочке. Общая ампула и изменения моторики сфинктера Одди могут способствовать рефлюксу желчи в проток поджелудочной железы, что становится одним из факторов патогенеза панкреатита.

Существуют несколько анатомических вариантов взаимного расположения холедоха и панкреатического протока:

1)  Y-тип (60-70%) – вирсунгов проток впадает в общий желчный перед его вступлением в ДПК, имеется общий расширенный проток длиной 1–2 см;

2)  V-тип (22%) – главный панкреатический проток и холедох соединяются в толще стенки ДПК и открываются одним отверстием;

3)  U-тип (8-18%) – вирсунгов проток и холедох, не сливаясь, открываются на сосочке отдельными, рядом лежащими отверстиями. В редких случаях отдельные отверстия располагаются на расстоянии нескольких сантиметров друг от друга.

Железа покрыта тонким слоем соединительной ткани, местами сливающейся с висцеральной брюшиной, прослойки которой идут вглубь органа, разделяя его на дольки.

87

Глава 3. Методы исследования поджелудочной железы

Паренхима органа состоит из совокупности ацинусов, выводных протоков и островков Лангерганса. Дольки железы имеют экзо- и эндокринную части в соотношении примерно 97 : 3.

Экзокринный отдел органа представляет собой сложную альвео- лярно-трубчатую железу, содержащую секреторные отделы и выводные протоки, по строению напоминающие кисть винограда. Структур- но-функциональной единицей экзокринной части поджелудочной железы является ацинус – группа клеток, секретирующих панкреатические ферменты. Каждый ацинус состоит из 8-12 пирамидальных или ацинозных клеток (ациноцитов) и центроацинозных клеток (центроациноцитов). Ацинозные клетки содержат секреторные гранулы различной степени зрелости. Центроацинозные клетки протоковой системы дают начало системе выводных протоков поджелудочной железы.

Эндокринная часть поджелудочной железы представлена скоплениями эндокринных клеток, рассеянными по всей ткани органа, – островками Лангерганса. В них обнаружены, по крайней мере, четыре вида клеток: α-клетки (около 20%) вырабатывают глюкагон; β-клетки (около 75%) продуцируют инсулин; δ-клетки секретируют соматостатин и вазоактивный интестинальный полипептид, РР-клетки вырабатывают панкреатический полипептид и гастрин. Эндокринные клетки поджелудочной железы могут становиться источником гормонпродуцирующих опухолей.

Поджелудочная железа богато васкуляризована. Кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществляется ветвями общей печеночной артерии и нижней панкретодуоденальной артерией, исходящей из верхней брыжеечной. Тело и хвост железы кровоснабжаются панкреатическими ветвями селезеночной артерии. Артерии образуют богатую сеть анастомозов в ткани железы и вокруг нее. Внутри железы артерии вместе с протоками проходят по междольковым перегородкам. Венозный отток происходит через селезеночную, верхнюю и нижнюю брыжеечные, левую желудочную вены, являющиеся притоками воротной вены.

Лимфатические сосуды поджелудочной железы расположены по ходу сосудов и образуют густую сеть, тесно анастомозируя с лимфатической системой ДПК, желчного пузыря и общего желчного протока.

Поджелудочная железа иннервируется парасимпатической и симпатической нервными системами, в основном левым блуждающим нервом и постганглионарными волокнами левых чревных нервов.

88

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.1.Анатомо-физиологические особенности поджелудочной железы

3.1.2.Физиология поджелудочной железы

Поджелудочная железа выполняет экзокринную (участвует в пищеварении) и эндокринную (регулирует углеводный обмен и ряд других процессов) функции.

Образующийся в железе панкреатический сок выделяется в ДПК под влиянием градиента давления в панкреатическом протоке (норма – 30-35 см вод. ст.) и присасывающего ее действия перистальтики. Общее количество панкреатического сока за сутки может достигать 4 л, но в физиологических условиях в ДПК выделяется лишь 500-700 мл. Панкреатический сок изотоничен и содержит большое количество белков (ферментов), мукополисахариды, электролиты и микроэлементы. Гидрокарбонат натрия обеспечивает ему щелочную реакцию (рН – 7,8-8,4).

Панкреатический сок состоит из двух компонентов: неорганического (содержит воду, электролиты и гидрокарбонат) и органического (содержит ферменты, участвующие в переваривании пищи, и ряд других белков).

За сутки в поджелудочной железе секретируется около 15-20 г ферментного белка. Синтез белка в ацинозных клетках происходит постоянно. Даже при голодании ферменты периодически выделяются в протоковую систему. Их выделение из клеток стимулируется раздражением блуждающего нерва. Синтез значительно снижается при белковой недостаточности из-за дефицита необходимых аминокислот. При активации симпатической нервной системы секреция ферментов поджелудочной железой уменьшается из-за снижения кровотока.

Панкреатические ферменты классифицируются на амилолитические (обеспечивающие гидролиз крахмала), протеолитические (обеспечивающие гидролиз белков), липолитические (обеспечивающие гидролиз жиров) и нуклеолитические (обеспечивающие гидролиз нуклеиновых кислот). Ферментная активность обычно создается группами ферментов, родственными по структуре и действию.

В клинической практике в основном определяют активность панкреатических ферментов в сыворотке крови и моче, редко – в дуоденальном содержимом. Определение активности ферментов поджелудочной железы в крови и моче основано на феномене инкреции, который заключается в поступлении небольшого количества ферментов в кровь, а из крови – в мочу. Инкреция возрастает при затруднении оттока панкреатического сока в ДПК и повышении проницаемости мембран ацинусов при ряде патологических процессов.

89

Глава 3. Методы исследования поджелудочной железы

Камилолитическим ферментам относится α-амилаза, имеющая несколько изоферментов, разрушает гликозидные связи в полимерах глюкозы и расщепляет полисахариды (крахмал и гликоген) до дисахаридов, которые при участии кишечных ферментов превращаются в моносахариды.

Клиполитическим ферментам относятся липаза (гидролизирует триглицериды), фосфолипаза А (гидролизирует фосфолипиды и лецитин) и карбоксилэстераза (гидролизирует эфиры жирных кислот). Основное клиническое значение имеет липаза, которая гидролизует лишь эмульгированныежиры,приэтомчемтоньшеэмульсия,темвышеактивность фермента. Функцию эмульгатора в тонкой кишке выполняют конъюгированные желчные кислоты. В кишечнике липаза довольно быстро теряет активность и в норме уже в подвздошной кишке определяется

внебольших количествах. Потеря активности главным образом обусловлена расщеплением фермента под действием протеаз. Диагностическое значение имеет определение активности липазы в панкреатическом соке и сыворотке крови. Фосфолипаза А вырабатывается в неактивном виде и активируется трипсином.

Протеолитические ферменты поджелудочной железы включают

всебя трипсин, вырабатываемый в виде трипсиногена, химотрипсин, эластазу (панкреатопептидазу) и карбоксипептидазы. Ацинозные клетки синтезируют протеолитические ферменты в виде неактивных проферментов, что предохраняет орган от самопереваривания. Проферменты активируются в кишечнике: трипсиноген превращается в трипсин под действием кишечной энтерокиназы; в свою очередь трипсин активирует другие панкреатические протеолитические ферменты.

Нуклеолитические ферменты принадлежат к фосфодиэстеразам и в панкреатическом соке представлены небольшим количеством рибонуклеазы и дезоксирибонуклеазы. В поджелудочной железе образуются и три разновидности калликреинов: 1, 10, 12.

Количество и ферментная активность панкреатического сока адаптированы к пищевому режиму и рациону. Преобладание углеводов в рационе щадит поджелудочную железу, что необходимо учитывать, например, при лечении обострения панкреатита. При парентеральном питании создается лишь относительный функциональный покой, так как голодание и дефицит белков способствуют атрофии органа. Увеличение содержания в рационе белков, жиров или углеводов постепенно увеличивает синтез соответствующих гидролитических ферментов.

90

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/