Глава 5. Диагностика панкреатитов • 197

• с имтом Ниднера — при пальпации всей ладонью хорошо определяет­ ся пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на нее ПЖ;

• симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты. Этот симптом прогностически неблагоприятен, так как свидетельст­ вует о значительном увеличении ПЖ, которая «прикрывает» аорту;

• симтом Чухриенко — боль при толчкообразных движениях снизу вверх кистью, поставленной поперек живота ниже пупка;

• симтом Малле—Ги — болезненность слева ниже реберной дуги вдоль наружного края прямой мышцы живота.

Аускультация брюшной полости имеет значение для выявления пареза кишечника при ОП. Перкуссия передней брюшной стенки используется в диагностике панкреатитов редко (при панкреатическом асците).

5.1.3. Периоды клинического течения хронического панкреатита

В настоящее время в клинической картине ХП выделяют 3 периода [57]:

1. Начальный период (чаще —до 10 лет), характеризующийся чередова­ нием периодов обострения и ремиссии. Основным проявлением обостре­ ния служат боли разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота — при поражении головки ПЖ; в эпигастральной облас­ ти — при преимущественном поражении тела ПЖ, в левом подреберье — при поражении хвоста ПЖ. Опоясывающий характер болей связан с паре­ зом поперечной ободочной кишки и не является частым. Диспепсический симптомокомплекс бывает не всегда, носит явно сопутствующий характер и купируется при проведении лечения в первую очередь.

2. Второй период — стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (чаще — после 10-летнего периода от начала заболевания). Боли уступают свое место диспепсическому симптомокомплексу (желудочному и кишеч­ ному). Симптомы желудочной диспепсии связаны с частыми явлениями дуоденостаза, дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса; сим­ птомокомплекс кишечной диспепсии возникает на фоне синдрома мальди- гестии, появляются моторные нарушения кишечника в связи с недостаточ* ностью выработки мотилина и изменением чувствительности рецепторного аппарата кишки к естественным стимулам. Болевой абдоминальный син­ дром становится менее выраженным, или его может не быть. Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции профессируют похудание и другие проявления дефицита макро- и микронутриентов.

3. Осложненный вариант течения ХП (возможно развитие в любом пе­ риоде). Происходит изменение «привычного» варианта клинической кар­ тины: меняется интенсивность болей, она может стать постоянной, ирра- диировать, быть динамичной под влиянием лечения. Более «упорно» пред­ ставлен диспепсический симптомокомплекс. Так, при раздражении ост- ровкового аппарата ПЖ с высоким выбросом инсулина развивается гипог­ ликемия, которая долгое время может доминировать в клинической карти­ не. При формировании кист и инфекционных осложнениях изменяется обычная динамика ферментных тестов, гиперамилаземия может держаться неопределенно долго.

Периоды течения ХП, предложенные P. G. Lankisch, J. Moessner и со-авт. [276] с выделением еще одной стадии — преклинической, представля­ются нам более адаптированными к клинической работе, что позволяет ре­комендовать их к практическому использованию.

I стадия. Преклиническая стадия, характеризующаяся отсутствием кли-