1. Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (пк-6):

Дыхательной недостаточности, интоксикационный, болевой, гепатолиенальный, внутричерепной гипертензии, олигурический, судорожный синдромы. Ведущий – интоксикационный, судорожный.

2. Оцените результаты проведенного обследования (пк-1).

ОАК: анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопения, ускоренное СОЭ; анализ ликвора: нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка, резко положительная реакция Панди.

3. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ПК-6).

Основной: Бактериальный сеспис новорожденного: омфалит, пневмония,гнойный менингит. Недоношенность, гестационный возраст 35-36 нед.. Низкая масса тела. Острое течение.тяжелая форма

Осложенени:: Полиорганная недостаточность

ставится на основании:

анамнеза болезни беременность протекала с нефропатией в третьем триместре,кольпитом. Преждевременные роды на 35-36 нед гестации путем кесарево сечения по поводу первичной слабости родоых путей, безводный промежуток составил 13 часов.Оценка по шкале Апгар 5/6 баллов. Первоначальная потеря массы тела составила 260г. на 7 день появилось гнойное отделаемое из пуповины.

объективных данных Состояние тяжелое,выражение лица страдальческое. Двигательная активность снижена. Не сосет.Тепло удерживает плохо, акроцианоз, периоральный цианоз. Края пупочной ранки отечные, умеренно гиперемированы, из ранки-гнойное отделяемое.Переодически отмечается апноэ, одышка с участием вспомогательной мускулатуры ЧДД 64/мин. Тахикардия (ЧСС 176/мин) Стул с пимесью слизи,мочится редко. Неврологический статус-арефлексия,клонические судороги,голову запрокидывет, регидность затылочных мышц. Большой родничок 2.5х2.5 см, напряжен.

лабораторно-инструментальных данных ОАК: анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, тромбоцитопения, ускоренное СОЭ;

Анализ ликвора: нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка, резко положительная реакция Панди.

4. Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы (ПК-1).

В антенатальном период наиболее частыми возбудителями С являются:

стрептококки группы В, E. Coli, S. Agalactucae. В интранатальном периоде С вызывают:

S. Agalactucae, E. Coli, S. Aureus. Для постнатального периода характерны: S. Aureus

Входными воротами С у новорожденных чаще всего является пупочная

ранка. В других случаях инфекция может попадать через кожу, ЖКТ, места инъекций,

легкие и др. В месте попадания инфекции развивается первичный гнойный очаг. Развитие

бактериемии является важным этапом патогенеза С. Существенным моментом при этом, является

недостаточная активность иммунной системы новорожденного. Выделяющиеся при развитии воспалительного процесса цитокины, катехоламины, кинины и другие биологически активные вещества

приводят к формированию системного воспалительного ответа (реакции). На первом этапе этих изменений происходит повышение периферического сопротивления, АД, снижение капиллярной перфузии тканей. В дальнейшем развиваются гиповолемия, нарушение утилизации глюкозы, избыточная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Падение уровня СТГ, неадекватный выброс АКТГ, снижение функциональной активности щитовидной железы лежат в основе усугубления системного воспалительного ответа, что приводит к формированию полиорганной недостаточности.

Важным моментом в развитии С является формирование ДВС-синдрома, который присутствует при этом заболевания практически во всех случаях. ДВС-синдром является одной из основных причин развития гемокоагуляционного и септического шоков. Полиорганная недостаточность, вторичная иммунная недостаточность, способствуют формированию вторичных гнойных очагов.

5. Проведите дифференциальную диагностику (ПК-6).

Проводят дифференциальную диагностику с TORCH-инфекциями, при которых кроме отягощенного акушерского анамнеза (бесплодие, выкидыши, ВАР), в клинике часто имеет место сочетанное поражение органов и систем с сходной симптоматикой (затяжная желтуха с гепатомегалией, кожные экзантемы, стигмы дисэмбриогенеза, ЗВУР, недоношенность, врожденной пневмонии, менингоэнцефалиты, катаракта, гидроцефалия и т.д.), отмечается повышение специфических антител класса Ig А в крови и положительная ПЦР (ЦМВ, герпес, токсоплазмоз и др.). Для индентификации возбудителя при сепсисе необходимы посевы аспирата из трахеи, крови, спинно-мозговой жидкости. Дополнительные критерии диагноза: СРБ в динамике заболевания, прокальцитониновый тест.

6. Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ПК-8).

Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных РДКБ, после купирования неотложных состояний – в РДКБ. Перевод согласуется зам. главного врача обоих лечебных учреждений и осуществляется санитарным транспортом - реамобилем медицинской организации в сопровождении врача реаниматолога.

7. стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-8, ПК-14).

Режим: охранительный. Поддерживающий уход за новорожденным: оптимальный температурный режим, профилактика гипотермии, профилактика внутрибольничных инфекций, привлечение матери к уходу за ребенком, мониторинг новорожденного.

Диета: зондовое кормление при ИВЛ, с переходом на кормление через соску сцеженным грудным молоком по стабилизации состояния. При снижении толерантности к энтеральной нагрузке – частичное парентеральное питание (глюкоза, аминовен, при необходимости – жировые эмульсии+ жирорастворимые витамины – виталипид, солувит).

Медикаментозное лечение (выпишите рецепты на 3-4 основных препарата):

- респираторная терапия – оксигенотерапия, СРАР, ИВЛ под контролем сатурации кислорода в крови и КЩС.

- антибактериальная терапия:

Rp.: Ampicillini 0.1

D.t.d:№ 10

S: 100 мг/кг каждые 8 ч в/в развесит в 0.9% NaCl

Rp.: Ceftriaxoni 0.1

D.t.d№ 10

S: 75 мг/кг однократно с сутки в/в развесит в 0.9% NaCl

Противосудорожная терапия

Rp.: Sol. Diazepami 0.1-2 ml

D.t.d. N 5

S. по 10–20 мг с кратностью в соответствии с показанием.

Диуретики с целью снятия отека

Rp.: Sol.Furosemidi 1% - 2,0

D.t.d. N. 5 in amp.

S.1.5 мг/кг в/м 1 раз день

Профилактика гипогликемии:

Rp: Sol Glucosae 10%- 50 ml

D.t.d № 1

S В/в капельно с помощью инфузомата

Немедикаментозное лечение (ПК-8, ПК-14):

Местная терапия (обработка пупочной ранки растворами антисептиков, гипертонический раствор, УФО).

План диспансерного наблюдения, график профилактических прививок (ПК-8):

8. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-14).

Медотвод от профилактических прививок: БЦЖ и гепатит В до 6 месяцев.

По стабилизации состояния и перевода на самостоятельное дыхание перевод на совместное пребывание с матерью; Поддерживающий уход за ребенком. Грудное вскармливание; После прекращения антибиотиков наблюдение 24 часа. Выписка новорожденного при стабильной температуре ребенка (36,5 – 37,5̊ С), ребенок хорошо сосет, прибавляет в массе тела и нет воспалительных признаков.

После выписки реабилитация 1 месяц под наблюдением участкового педиатра, медицинской сестры. В плане реабилитации: синбиотики (например баксет, линекс бэби и др.), улучшение энерготропной функции и метаболизма - элькар. После 1 месяца при сохранении анемии назначение препаратов железа в дозе 3-5 мг/кг/сут (мальтофер, гемофер, ферлатум фол и др.), профилактика рахита – водный раствор вит. Д 1000 МЕ. Профилактика инфекционных заболеваний. В последующем санаторно-курортное лечение «Мать и дитя» в санатории « Якты-Куль» «Зеленая Роща» «Юматово» «Карагай»

9. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ПК-1).

Возможно выздоровление; неблагоприятный исход (до 30%); развитие легочных осложнений (ателектаз, эмфизема, плеврит, эмпиема плевры и др.); неврологических осложнений: абсцесс головного мозга, гидроцефалия, эпилепсия, ДЦП, ЗПМР, глухота, слепота и другие; развитие вторичного ИДС.

Задача №72. Больной К. поступил в отделение патологии новорожденных в возрасте 1 суток. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 19 лет. Беременность первая, протекала с токсикозом в первом и обострением хронического пиелонефрита в третьем триместрах. Роды срочные, 1-й период родов 13 часов, 2-й - 25 минут Безводный промежуток - 7 часов, задние воды зеленоватые, с неприятным запахом. Масса тела при рождении 2850 г, длина тела 49 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. При первичном осмотре обращало на себя внимание снижение двигательной активности, повторные приступы асфиксии. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, мраморность рисунка, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, одышка с втяжением межреберных промежутков, отделение пенистой слизи изо рта. В родильном доме начата инфузионная и антибактериальная терапия, и для дальнейшего лечения ребенок переведен в стационар. При осмотре к концу первых суток жизни состояние тяжелое, крик слабый, сосет вяло. Гипотермия. Кожные покровы серые, выраженный цианоз носогубного треугольника, крылья носа напряжены. Дыхание поверхностное, 80 в минуту, с периодами апноэ. Втяжение межреберных промежутков, эпигастральной области. Перкуторно над легкими определяется укорочение звука, аускультативно - дыхание ослаблено, на глубоком вдохе выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, Ps 170 в 1 минуту. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: вялость, адинамия, мышечная гипотония, безусловные рефлексы снижены. Гемограмма: гемоглобин 180 г/л, эритроциты 5,5x1012/л, ЦП 0,9, тромбоциты 208,0xl09 /л, лейкоциты 23,1x109 /л, миелоциты 2%, метамиелоциты 4%, п/ядерные 13%, с/ядерные 50%, эозинофилы 5%, лимфоциты 11%, моноциты 15%, СОЭ 4 мм/час. Кислотно-основное состояние крови: рО2 55 мм рт.ст., pCO2 70 мм рт.ст., рН 7,21, BE -18 ммоль/л, АВ - 9 ммоль/л, SB-8 ммоль/л, ВВ -19 ммоль/л. Иммуноглобулины: IgG 1200 мг% (норма 400-1450 мг%), IgM 80 мг% (норма 0).

Ситуационная задача №72