4 курс / Дерматовенерология / riggenbakh_dzh_prakticheskaia_kognitivnopovedencheskaia_tera_1
.pdf70 Часть I. Базовые принципы, основные понятия, новые тенденции
Таблица 2.1.Схема когнитивной концептуализации
Значимый прошлый опыт
Глубинные убеждения
Событие1 |
Событие 2 |
Событие 3 |
Первая мысль |
Первая мысль |
Первая мысль |
Чувство |
Чувство |
Чувство |
Действие |
Действие |
Действие |
Результат |
Результат |
Результат |
I
I
8
1
§
::
!
1
1
I
.
I
I
I;
I
I
.
I
1
1
I
Глава 2. Когнитивная концептуализация * 71
физическое насилие;
сексуальное насилие;
вербальное насилие;
историю злоупотребления психоактивными веществами у клиента или членов его семьи;
историю психических заболеваний у клиента или членов его семьи;
серьезные заболевания у клиента или членов его семьи;
специфическую семейную динамику;
образование;
религиозные и культурные убеждения и традиции;
научные достижения;
особенности развития и социальные навыки; социально-экономические факторы;
другое.
Конечно, не все области актуальны для каждого клиента. Помните,
что мы вносим только те данные, которые, по мнению клинициста, име-
ют отношение к проблемам клиента.
Глубинные убеждения
Как обсуждалось в главе 1, глубинные убеждения — это глубоко уко-
ренившиеся убеждения, которые есть у всех людей. Доктор Аарон Бек определил их как имеющие отношение к трем областям: убеждения
осебе, убеждения о других и убеждения о мире.
Вэтом квадрате мы выдвигаем гипотезу о том, какие глубинные
убеждения клиента могут присутствовать : т.е. какие убеждения клиент
сформировал на основе своего прошлого опыта и какие значения им придавал. Познакомьтесь с книгой Джеффа Янга 18 Early Maladaptive
Schemas или используйте понятие дисфункциональных убеждений
д-ра Аарона Бека, если вам больше нравится его язык. Эти убеждения
играют центральную роль в поведенческих паттернах клиентов, и на протяжении всего процесса терапии вы будете помогать доводить это
до их сознания.
72 Часть I. Базовые принципы, основные понятия, новые тенденции
События
После того как вы определили соответствующий прошлый опыт
и выдвинули гипотезу об убеждениях, которые могли быть сформи-
рованы, настало время помочь клиентам пересмотреть события своей
жизни через призму этих глубинных убеждений. Обычно я начинаю с выявления событий, которые произошли в недавнем прошлом. Если можно, включите событие, которое привело клиента в терапию.
Мысли * Чувства Ф Действия
По сути, это ретроспективная КПТ: определите мыслительные
процессы, которые возникали у клиентов в ответ на эти конкретные
события/триггеры, и продемонстрируйте, как эти мысли, которые
были продуктами активированного убеждения, подпитывали их чув- ства, определяли выбор их действий и влияли на результаты в данной
ситуации. Чем больше проявлений глубинных убеждений с течением
времени клиенты будут замечать (в прошлом или настоящем), тем лег-
че им будет различать эти темы в своих выборах, которые позже станут целью разрушения поведенческих паттернов в процессе лечения.
Результаты
Большинству клиентов изначально трудно установить связь между
мыслями и своими чувствами, а также между поведением и его пря- мыми следствиями. Для многих клиентов эту связь нужно постоян- но подчеркивать . До тех пор, пока человек не сможет самостоятельно
устанавливать связь между своими действиями и их последствиями,
чрезвычайно сложно развивать у него новые копинг-навыки.
Теперь , когда у вас есть представление о том, почему необходима
и что собой представляет концептуализация, давайте в качестве при- мера возьмем случай Терри.
Терри — 34-летняя замужняя женщина. Она мать двоих сыновей — Перека 1О лет и Ожеимса 1 2 лет. Терри 1б лет замужем за Ожимом и, по ее словам, "очень счастлива в браке", хотя страдает от "легкой депрессии".
У нее нет семейного анамнеза психических расстройств или нарушении,
связанных с употреблением психоактивных веществ. Она списывает своих родителей как "чрезмерно спекавших ее, но любящих". По утверждению Терри,
Глава 2. Когнитивная концептуализация * 73
ее жизнь полностью изменилась в 1 1 лет, после того, как в результате
несчастного случая утонула ее старшая сестра Тэмми. Тогда мать Терри
бросила подработку на почте, а отец, по ее словам, делалвсе, что было в его
силах, чтобы убедиться , что ей ничто не угрожает. Терри не разрешали уча-
ствовать во внешкольных мероприятиях, она должна была идти домой сразу
после уроков, а с 22:00 у нее был "комендантский час", который продолжался
даже в старших классах средней школы, когда у нее были серьезные отноше-
ния с парнем. Терри говорит, что была в целом послушным ребенком, хотя несколько раз жаловалась родителям на то, что не может проводить время
с друзьями, за что ее наказывали. Несмотря на сожаления Терри о том, что она мало что пробовала в своей жизни, она чувствовала себя в безопасности,
зная , что ее родители всегда рядом. Женщина утверждает, что никогда ра- нее не посещала психотерапевта, но однажды в старших классах попросила
родителей записать ее на психологическую консультацию, на что отец ей
сказал: "Ну, я могу быть твоим консультантом. Зое равно ведь ты делишься
всем со своим стариком". Терри утверждает: "Но это было не так важно. ..
Оумаю, я просто была немного подавлена и чувствовала себя обделенной,
наверное, потому, что не могла делать то, что делали другие дети... У меня
никогда не было много друзей, но я всегда хорошо училась и мои родители,
безусловно, гордились мной за это".
Когда Терри окончила среднюю школу с высоким средним баллом, ей было пред- ложено несколько стипендий. Она утверждает: "Мысль о поступлении в кол-
ледж будоражила меня . .. Зь\ знаете, я думала, что, возможно, смогу изменить мир... Но в итоге эта идея меня слишком напугала, и я просто вышла замуж.
3 конце концов, я любила Ожима, и мое предназначение — быть хорошей женой
и матерью. Я так думала". У Терри были хорошие литературные способности,
но близкие отговорили ее от посещения курсов или групп писательского ма-
стерства, потому что "творческие наклонности никак не помогут семье".
Терри утверждает, что ее отношения с родителями остаются хорошими
все эти годы: "Я проведываю их каждый день, и они знают, что я хорошая жена и мать". Терри изо всех сил пытается завести друзей. Она регулярно
посещает церковь и даже присоединилась к группе игроковв" динго" , но у нее не было опыта настоящей дружбы, поэтому ей "трудно открыться кому-то
и заговорить с чужими людьми".
На первом сеансе Терри выразила неуверенность относительно целей сво-
его лечения . "Моя |
семья |
не очень поддерживает меня в том, что я |
здесь, |
и, честно говоря , я сама немного скептически к этому отношусь, |
но моя |
||
легкая депрессия |
длится |
слишком долго, и я хочу знать, могу ли я что-нибудь |
|
сделать". |
|
|
|
74 Часть I. Базовые принципы, основные понятия, новые тенденции
Прочитав историю Терри, надеюсь , вы смогли выделить важную ин- формацию, которая поможет определить ее проблемы (табл. 2.2).
Работавший с ней терапевт из нашей клиники выделил следующее.
Значимый прошлый опыт
Сестра утонула, когда Терри было 11 лет.
Родители стали чрезмерно ее опекать (ограничили ее личное про-
странство, установили “комендантский час” на стадии взросления,
ограничили социальные взаимодействия, особенно с противополож-
ным полом).
У нее было мало обязанностей. Она не научилась таким базовым на-
выкам как работа по дому, ведение домашнего хозяйства и другим
необходимым навыкам заботы о себе.
Здесь можно было бы добиваться больших подробностей, но дан-
ной информации вполне достаточно для того, чтобы понять , как Терри на протяжении всей жизни “фильтрует” события, и обнаружить пат-
терны, которые терапевт в конечном счете поможет ей изменить .
Глубинные убеждения
Зависимость . Беспомощность .
Подчинение.
По всей видимости, существуют и другие, но эти представляются важными движущими силами ее паттернов поведения.
События
Здесь терапевт решает выделить два конкретных события из детства
Терри, а также событие, случившееся на прошлой неделе, но которое
происходит постоянно. Одно важное примечание: берите конкретные примеры часто повторяющихся событий. Клиенты могут говорить :
“Неважно, какое — это происходит постоянно”. Тем не менее следует
выбрать одно конкретное событие, даже если участвующий триггер вы определили как повторяющуюся тему в жизни человека. Затем следует
работать с каждым из них отдельно.
Глава 2. Когнитивная концептуализация |
75 |
Таблица 2.2.Карта когнитивной концептуализации Терри |
I |
|
Значимый прошлый опыт
Сестра утонула, косдаТерри, было 11
Родители, стали, чрезмерно ел опекать
У нее было <0;> облушмостей,
|
|
Глубинные убеждения |
|
|
||
ЗабисосмАктЬу беспомАНщность, |
подчинение |
|||||
Событие 1 |
|
Событие 2 |
|
Событие 3 |
||
Просьба ушисать ел |
Хотела учиться, |
Муж, прикаухл при- |
||||
НА, НСЛН)СОЛОгШЧеСКук) |
в колледже |
нести tuuy нибо |
||||
КОНСуЛЬтЩиАО |
|
|
|
|
|
|
Мысли |
|
Мысли |
|
|
Мысли |
|
ЭтО HI тОК важно. |
Это слишком, далеко |
Я должна дслоть |
||||
Я HI должна про- |
, |
><0, |
|
тоу что говорит |
||
от д |
. Наверное, |
, |
, |
|||
лблять неубажснис. |
л нс смогу добить- |
муж . Если Л буду |
||||
, |
|
сл |
успеха сота. |
быполнять сбои, же- |
||
Мои родители лчно- |
, |
|||||
ьо сделали,} чтобы |
Я должна делать |
лания |
, это может |
|||
бослитоть меня, |
лишь то, что |
го&о - |
ему нс понрабитьел, |
|||
и, л нс лини/ |
нс счи- |
рят тсу кто |
учбо- |
и, он уйдет. А л даже |
||
, |
нити. |
I |
|
|
нс могу A><0, вкру- |
|
таться с |
титсл обо <0AA |
тить лалчлочжу |
||||
Я нс должна раска- |
|
|
|
|||
чивать лодку |
|
|
|
|
|
|
Чувства |
|
Чувства |
|
|
Чувства |
|
Зина |
|
Строк |
|
Строку облушлль- |
||
|
|
|
|
|
|
стба |
Действия |
|
Действия |
|
Действия |
||
Отступила |
Отказалось учпи- |
Ничьего нс скаухла, |
||||
|
|
сыбатьсл в колледж,у |
принеслсi либо |
|||
|
|
осталась домо |
|
|
||
Результат |
|
Результат |
|
Результат |
||
Нс получила по- |
Ничего нс сделала |
Терлн> |
пробе голоса |
|||
мощь, 6 которой, |
длл разбития, сбоело |
|
||||
нуждалась |
таланта и, исполне- |
|
||||
|
|
ния, мечтаний, |
|
|
i
I
1
I
I
I
I
I
I
I
I
76 Часть I. Базовые принципы, основные понятия, новые тенденции
Событие 1.Просьба записать на психологическую консультацию.
Мысли « Чувства * Действия Результаты
Следующий шаг — идентифицировать “мысли”, “чувства”, “дей- ствия” и “результаты”, используя описания событий Терри, сделанные во время первоначального анализа.
Сильные стороны
Изначально идея заключалась в том, чтобы подключить сильные
стороны клиента в качестве ресурсов, которые будут способствовать
выздоровлению. Но совсем недавно подход КПТ стал заключаться в том, чтобы не только использовать имеющиеся сильные стороны клиента, но и создавать новые. Кроме того, когнитивно-поведенческая
терапия доказала свою эффективность в повышении устойчивости, что будет рассмотрено далее в книге.
Когнитивная концептуализация позволяет объединить когнитив- ный подход с реальным опытом клиента. Схема концептуализации не только дает дорожную карту, которая направляет лечение, но и слу-
жит мощным двигателем развития взаимопонимания между психоте-
рапевтом и клиентом на ранних этапах процесса терапии.
В следующей главе будет показано, как использовать карты когни-
тивной концептуализации для постановки целей терапии, проведения лечения и даже документации.
ГЛАВА 3
Постановка целей
Традиционно когнитивная терапия ставила цели главным образом
в понятиях ослабления симптомов.Большинство клиницистов привык-
ли думать именно в этом направлении, что отражается в формулировке плана лечения. Несмотря на то что я вижу преимущества в традицион-
ной медицинской модели, в ней есть явные недостатки. Вот один из них:
когда клиенты думают только об ослаблении депрессивных симптомов
“или об управлении вспышками гнева”, они неизбежно фокусируются
на проблеме, а не на ее решении.
Когда я обратился к спортивному врачу в связи с сильным растяже- нием лодыжки, моей мотивацией было вернуться в теннисную коман- ду. Врач ни разу не спросил меня, почему я хочу, чтобы моя лодыжка зажила, или что я буду делать , когда это произойдет: он продолжал фо- кусироваться на симптоме — растяжении и опухании лодыжки.
Если стандартный подход КПТ сфокусирован на уменьшении не- гативных симптомов или отказе от определенного способа поведения, новые подходы переносят акцент с устранения препятствий на реали-
зацию самих целей.
Я считаю, что некоторые сторонники концепции сильных сторон
слишком далеко оттягивают маятник в том смысле, что часто целью
терапии должны оставаться проблемы или симптомы. Тем не менее
я убежден, что многие клиенты могут извлечь пользу, включая в про-
цесс лечения контент, основанный на сильных сторонах, и должны ис- пользовать актуализацию целей как средство достижения долгосроч-
ного удовлетворения жизнью.
Дело в том, что сейчас клиницисты занимают противоположные позиции в этом вопросе. Уже несколько лет я уделяю внимание и той,
и другой. Клиентам, слишком сосредоточенным на проблемах, я помо- гаю переключиться на достижение своих целей и мечтаний. Клиентам, которые продолжают говорить о высоких целях, но по-прежнему не- эффективны в борьбе с препятствиями к их достижению, я помогаю соответственно изменить свое мышление.
Глава 3. Постановка целей Ш 79
Как сказал однажды один из моих клиентов: “Вы хотите, чтобы я меньше фокусировался на плохом, а больше на хорошем”.
Мы давно уже используем технику “падающей стрелы”, чтобы по-
мочь клиентам повысить осознанность поведения и симптомов, кото- рые они хотят ослабить , и “поднимающейся стрелы”, чтобы сохранять осознанность поведения, которое хотим усилить . Описанный ниже
инструмент может помочь клиентам их идентифицировать .
Известный мотивационный инструктор Стивен Кови писал: “Начинайте что-то с мыслью о результате”. Понятная многим анало-
гия, которую я часто использую на тренингах, — это GPS. Первое, что
нужно сделать , прежде чем отправиться в путешествие, — определить -
ся с пунктом назначения. Если мы не знаем, как туда добраться, все что нужно сделать , это ввести конечную точку в систему GPS. Затем
маршрут (как туда попасть ), будет пошагово расписан с учетом пробок,
дорожного строительства или других препятствий; но перед началом
путешествия главное, что нам нужно знать , — куда мы хотим попасть .
Также мне нравится знаменитый “вопрос о дарованном чуде” Стива
де Шейзера, помогающий клиентам задуматься о своей “большой
мечте”. Я знаю несколько вариантов этого вопроса. Обычно мы задаем его так: “Представьте, что сегодня ночью, пока вы спали, Бог сотворил чудо, и, проснувшись , вы обнаружили, что все ваши проблемы решены. Как конкретно изменится ваша жизнь ?” Это побуждает клиентов заду-
маться о том, как конкретно будет выглядеть их успех.
Одна из удивительных черт, с которой люди рождаются, — неумоли-
мое стремление к лучшей жизни. К сожалению, жизненные испытания,
через которые прошли некоторые, временно лишили их способности стремиться к этому. Именно в таких случаях часто развивается убежде-
ние в собственной беспомощности. Но мы можем помочь клиентам справиться с ним, восстановив способность их мышления строить пла- ны своей мечты. Даже если человеку нужно какое-то подталкивание,
это возможно. Для отдельных клиентов это можно сформулировать
в виде фразы “даже если...”
Раже если ш не e-epume, что такое возможно, как бы шглядела з>аша мечта?
И последний совет:необходимо знать свои цели. Далее в этом наборе инструментов дополнительное внимание мы уделим ценностям, про-
ведя их инвентаризацию. В своем бестселлере The Purpose Driven Life