4 курс / Неврология детская (доп.) / KURS_LEKTsIJ_DETSKAYa_NEVROLOGIYa

Ýти подробные дàнные с учетом миллиметров позволяют судить о помесячном ее увеличении: в течение первых 2-х месяцев по 2 см. ежемесячно, с 2 до 9 месяцев – по 1 см. в месяц, с 9 до 12 мес. по 0,4- 0,5 см. Åстественно, увеличение окружности головы нà 1-2 см должны рàссмàтривàться кàк вàриàнты нормы с учетом дàнных нейросоногрàфии или ÊÒ, ÌÐÒ (при необходимости).

Ïозà и поведение новорожденного

Ïозà может быть обычной (нормàльной), сковàнной или рàсслàбленной в отношении всего телà или отдельных чàстей телà.

Ïоведение новорожденного оценивàется по его состоянию в период бодрствовàния – промежутки между сном, который в сутки продолжàется примерно 18 чàсов. Îбщее возбуждение, постоянный, особенно пронзительный крик чàсто свидетельствует о церебрàльной пàтологии или сомàтическом неблàгополучии. Â то же время плàч новорожденного не является признàком неблàгополучия, ибо, по дàнным ÂÎÇ, здоровый новорожденный плàчет (или кричит) в среднем 117 минут в сутки, что состàвляет 1/3 его бодрствующего состояния. Â нàстоящее время плàч новорожденного является признàком физической àктивности и жизнеспособности.

×ерепные нервы

(крàтко состояние и что необходимо учитывàть)

Îбонятельный (I) – новорожденный реàгирует нà сильные зàпàхи.

Çрительный (II) – реàкция нà световой рàздрàжитель, глàзное

дно.

Ãлàзодвигàтельный (III), блоковой (IV), отводяший(VI)- в первые дни глàзные щели чàсто зàкрыты, зрàчки сужены, может быть легкàя àнизокория, спонтàнные движения одного глàзного яблокà, легкое сходящееся косоглàзие.

Òройничный (V) – учитывàть состояние жевàтельной мускулàтуры при плàче, сосàние, исследовàть нàдбровный, корнеàльный и конъюнктивàльный рефлексы.

Ëицевой (VII) – обрàтить внимàние нà симметричность глàзных щелей, мимической мускулàтуры; может быть односторонний вялый пàрез мускулàтуры лицà.

31

Ïреддверно-улитковый (VIII) – исследовàть, слышит ли ребенок (вздрàгивàние нà внезàпный слуховой рàздрàжитель), нàличие нистàгмà.

ßзыкоглоточный (XI) и блуждàющий (X) – обрàтить внимàние нà сосàние, глотàние, голос, сосàтельный и глотàтельный рефлексы.

Äобàвочный (XI) – в случàе порàжения в родàх возникàет кривошея.

Ïодъязычный (XII) при порàжении возникàет àтрофия половины языкà, при высовывàнии язык отклоняется в сторону порàженной мышцы.

×увствительность

Ó новорожденных хорошо рàзвито чувство прикосновения, особенно в облàсти лицà. Ðеàкция нà боль сниженà, особенно у недоношенных.

Äвигàтельнàя сферà

Èсследуются мышечный тонус (в первые 2 дня жизни снижен), зàтем повышàется в сгибàтелях рук и ног, спонтàнные движения, нет ли врожденных контрàктур в сустàвàх, синкинезии (хорошо рàзвиты у здоровых), мимикà (в норме живàя), нàличие судорог и гиперкинезов (в первую неделю жизни может быть тремор).

Ñухожильно-нàдкостничные рефлексы

Õорошо вырàжены с рождения коленные рефлексы, сгибàтельно-локтевой нà 1-2 сутки, рàзгибàтельно-локтевой – с 3-4 дня, àхилловы – нà 7-8 день, слàбо вырàжены. Ðефлексы Áàбинского и Ðоссолимо физиологичны.

Îсновные безусловные рефлексы грудного ребенкà

I. Îрàльные àвтомàтизмы.

Ëàдонно-ротовой рефлекс Áàбкинà – вызывàется нàдàвливàнием нà лàдонную поверхность кистей с обеих сторон, что проявляется открывàнием ртà. Ôизиологичен в течение 2 месяцев жизни, в 3 месяцà непостоянный, à зàтем полностью угàсàет.

Ðотовой феномен Ýшерихà – вызывàется коротким удàром неврологического молоточкà в облàсти круговой мышцы ртà или нàдàвливàнием пàльцем в облàсти верхней или нижней губы. Îтветнàя реàкция – хоботковое выпячивàние губ. Ôизиологичен в течение 1 месяцà жизни, зàтем непостоянный.

Íàзолàбиàльный рефлекс Àствàцàтуровà – вызывàется поколàчивàнием спинки носà. Â ответ нàступàет сокрàщение

32

круговой мышцы ртà. Âызывàется у детей первых 2-3 месяцев жизни, зàтем постепенно редуцируется. Îбычно слàбо вырàжен и непостоянный.

Ïоисковый рефлекс Êуссмàуля и Ãенцмерà – вызывàется поглàживàем щеки около углà ртà – головà поворàчивàется в сторону рàздрàжения.

Ñосàтельный рефлекс – при рàздрàжении губ путем прикосновения или поглàживàния возникàют сосàтельные движения, иногдà вместе с жевàтельными и глотàтельными, кàк и предыдущий, вызывàется в течение 2-4 месяцев.

II. Ñпинàльные àвтомàтизмы

Çàщитный рефлекс новорожденного – в положении нà животе ребенок поворàчивàет голову в сторону (физиологическàя зàщитà). Ðефлекс появляется в первые сутки после рождения. Âырàжен в течение периодà новорожденности.

Ðефлекс опоры и àвтомàтическàя походкà новорожденных –

ребенкà берут под мышки и переводят в вертикàльное положение, поддерживàя пàльцàми зàднюю чàсть головы. Ïри этом ноги сгибàются вследствие физиологического повышения тонусà в сгибàтелях. Åсли же его постàвить, то нàступàет медленное выплямление снàчàлà ног, à зàтем и туловищà (рефлекс выпрямления). Ïри небольшом нàклоне вперед ребенок дàет шàговые движения (àвтомàтическàя походкà). Óкàзàнный рефлекс хорошо выявляется до 2-3 месяцев. Â дàльнейшем реàкция опоры сохрàняется и онà переходит в сàмостоятельное стояние.

Ëàдонный хвàтàтельный рефлекс Ðобинсонà – если вложить в кисть ребенкà пàлец или другой предмет, слегкà нàдàвливàя нà лàдонь, то происходит тоническое сгибàние пàльцев и предмет удерживàется. Ôизиологичен в первые 2-3 месяцà, в дàльнейшем постепенно уменьшàется. Íàиболее вырàжен в периоде новорожденности.

Íижний хвàтàтельный рефлекс Âеркомà – тоническое сгибàние пàльцев ног при рàздрàжении передней чàсти подошвы. Ôизиологический в том же периоде, что и предыдущий.

Ðефлекс ползàния Áàуэрà – в положении нà животе ребенок попеременно сгибàет и рàзгибàет ноги (имитàция ползàния). Åсли в тàком положении плотно пристàвить лàдонь к стопàм, то ребенок выпрямляет ноги и оттàлкивàется. Âозникàет к концу первой недели жизни, сохрàняется в течение грудного возрàстà.

33

Ðефлекс Ìоро – вызывàется рàзличными приемàми: похлопывàние по бедру, небольшой удàр по грудине, внезàпное рàзгибàние ног, рàзгибàние и приподнимàние рук. Â ответ нàступàет рàзгибàние рук в локтевых сустàвàх с отведением их в стороны и рàзжàтием кистей (I фàзà рефлексà), зàтем руки приводятся в исходное состояние и дàже могут обнимàть собственное туловище (II фàзà рефлексà). Ðефлекс хорошо вырàжен срàзу после рождения, сохрàняется до 3-4 месяцев.

Ðефлекс Ãàлàнтà – вызывàется штриховым рàздрàжением кожи спины сверху вниз в пàрàвертебрàльной облàсти. Â ответ нàступàет изгибàние позвоночникà дугой, открытой в сторону рàздрàжения. Íà этой же стороне нередко рàзгибàется ногà, возникàет обычно с концà первой недели жизни, физиологичен до 3-4 месяцев.

Ðефлекс Ïересà – положение ребенкà лицом вниз нà горизонтàльной поверхности или нà лàдони врàчà. Èсследовàтель проводит пàльцем по остистым отросткàм от копчикà к шеи с небольшим нàжимом. Âозникàет сложнàя ответнàя реàкция: резкий пронзительный крик, приподнимàние головы и тàзà, лордоз грудного отделà позвоночникà, сгибàние рук и ног. Èногдà нàступàет мочеиспускàние или дàже дефекàция. Ðефлекс физиологичен в течение 2-3 месяцев.

III. Ìиелэнцефàльные позотонические àвтомàтизмы

Øейный тонический симметричный рефлекс – при положении ребенкà нà спине сгибàние головы сопровождàется повышением мышечного тонусà в сгибàтелях конечностей, преимущественно рук. Ðàзгибàние головы приводит к повышению тонусà рàзгибàтелей рук и ног. Ôизиологичен в течение 1-1,5 месяцев жизни, обычно хорошо вырàжен.

Øейный тонический àсимметричный рефлекс – вызывàется в том же положении, что и предыдущий. Ïоворот головы ребенкà в сторону приводит к повышению мышечного тонусà в рàзгибàтелях конечностей (преимущественно в руке) нà той же стороне, кудà обрàщено лицо. Ñ противоположной стороны возможно некоторое повышение тонусà в сгибàтелях, дàнный рефлекс обычно у здоровых слàбо вырàжен в течение 1-1,5 месяцев. Äлительнàя сохрàнность шейного тонического àсимметричного рефлексà препятствует дàльнейшему рàзвитию моторики и является одним из рàнних признàков нàчàльного формировàния детского церебрàльного пàрàличà (позà фехтовàльщикà).

Ëàбиринтный тонический рефлекс – изменение мышечного тонусà новорожденных в зàвисимости от положения телà. Â положении нà животе мышечный тонус повышàется в сгибàтелях рук, ног и

34

туловищà; в положении нà спине имеет место тенденция к повышению тонусà в рàзгибàтелях. Ôизиологичен в периоде новорожденности, зàтем постепенно сменяется лàбиринтным устàновочным рефлексом – более новый этàп рàзвития двигàтельной сферы.

IV. Ìезэнцефàльные устàновочные рефлексы.

Ïростые шейные и туловищные устàновочные рефлексы –

при повороте головы в сторону тудà же одновременно поворàчивàется туловище. Ýтот рефлекс нàчинàет выявляться с периодà новорожденности, хорошо вырàжен нà 2-4 месяце жизни, à зàтем постепенно редуцирует, сменяясь цепными шейными и туловищными устàновочными рефлексàми.

Öепные шейные и туловищные устàновочные рефлексы – при повороте головы в сторону в последующем (кàк бы по чàстям) поворàчивàются тудà же плечевой пояс и туловище. Ðебенок делàет попытку повернуться нà бок. Ýтот рефлекс появляется нà 5 месяце жизни. Âскоре зà поворотом головы и туловищà поворàчивàется тàзовый пояс. Ðебенок сàмостоятельно переворàчивàется нà бок, à зàтем нà живот. Òàк постепенно формируется выпрямительнàя реàкция и в последующем вертикàльнàя устàновкà телà.

Ëàбиринтные устàновочные рефлексы (Ëàндàу) – в

положении нà животе ребенок, нàчинàя со второго месяцà жизни, нàчинàет приподнимàть и некоторое время удерживàет голову. Âнàчàле он опирàется нà предплечья, à с 3-4 месяцев – нà рàзогнутые руки (верхний устàновочный рефлекс Ëàндàу). Â последующем (5-6 месяцы) рàзгибàются ноги и ребенок приподнимàет тàз – стàновится нà четвереньки.

Ìенингеàльные симптомы

Êним относят: ригидность мышц зàтылкà (может быть в норме

в1-2% случàев), выбухàние и нàпряжение большого родничкà, симптом подвешивàния Ëессàжà – при поднимàнии ребенкà зà подмышечную облàсть ноги сгибàются и подтягивàются к животу, à головà может зàпрокидывàться кзàди.

Ìенингеàльнàя позà – головà зàпрокинутà кзàди, руки согнуты и прижàты к груди, ноги согнуты и прижàты к животу.

Ñимптом Êернигà физиологичен в связи с повышением мышечного тонусà в сгибàтелях.

35

Èсследовàние цереброспинàльной жидкости

Ëюмбàльнàя пункция производится в промежутке между L5-S1. Öереброспинàльнàя жидкость в норме прозрàчнàя, в первые сутки может быть слегкà ксàнтохромной вследствие переходà билирубинà из крови в ликвор при физиологичной желтухе. Äàвление нà уровне 40-80 мм водного столбà.

Ó новорожденных и грудных детей содержàние клеток в ликворе несколько больше, чем в более стàршем возрàсте, нормàльным следует считàть цитоз, не превышàющий 10-15 клеток в мм3 (по современному исчислению 10-15х106/л). Ýти клетки по состàву лимфоциты. Áолее высокие цифры цитозà должны рàссмàтривàться кàк признàк воспàлительных церебрàльных процессов.

Óровень белкà у новорожденных колеблется в пределàх 0,2-1,0 г/л, à у недоношенных новорожденных более высокое его содержàние (до 2,0 г/л).

Êроме укàзàнного клинического обследовàния всем новорожденным желàтельно сделàть нейросоногрàфию, которàя при необходимости дополняется ÊÒ или ÌÐÒ для решения вопросà о нàличии и хàрàктере церебрàльной или спинàльной пàтологии.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1.Áàбкин Ï.Ñ. Ðоды и новорожденный. Ýволюционные, неврогенные и ятрогенные проблемы.- Âоронеж: Èзд-во Âоронеж. гос. ун-тà, 2004.- 248с.

2.Ïàльчик À.Á. Ñостояние нервной системы новорожденных детей; Ìетод.рекомендàции.- ÑÏб, 2004.- 23с.

3.Øàнько Â.Ô. Íеврологический стàтус новорожденных// Ýнциклопедия детского неврологà; Ïод ред. Ã.Ã.Øàнько.- Ìинск; Áелàр. энцыкл., 1993.-Ñ. 258-266.

4.Øàнько Ã.Ã. и др. Èсследовàние нервной системы у новорожденных; Ìетод. рекоменд., утвержденные ÌÇ ÑÑÑÐ.- Ìинск, 1987.- 31с.

36

•демиеленизирующие зàболевàния.

Õàрàктеристикà ритмов ÝÝÃ:

1. Àльфà-ритм – это прàвильные ритмичные колебàния синусоидàльной формы, чàстотой 8 -13 Ãц, средней àмплитуды 50 мк (15 - 100 мкÂ), мàксимàльно вырàжен в зàтылочных отведениях при зàкрытых глàзàх, убывàет по àмплитуде от зàтылкà ко лбу, в лобных отделàх чàще всего не регистрируется (либо незнàчительные низкоàмплитудные колебàния), симметричен по чàстоте и àмплитуде в прàвом и левом полушàриях, предстàвленность àльфà-ритмà и его регулярность уменьшàются при открывàнии глàз.

♦ ×àстотà àльфà - ритмà существенно зàвисит от возрàстà:

- зàтылочный ритм чàстоты около 4 Ãц, нàчинàет регистрировàться уже с 3 - 4 месяцà жизни здорового доношенного ребёнкà.

- чàстотà àльфà - ритмà к 12 мес. достигàет 5 Ãц , à к 24 мес. – 6 - 7 Ãц - к 3-ём годàм нормàльнàя чàстотà àльфà – ритмà 8 Ãц у 80% детей

-у детей в возрàсте 9 лет средняя чàстотà àльфà – ритмà состàвляет 9 Ãц

-в 15 лет – 10 Ãц

2. Áетà-ритм – ритм чàстотой 14 - 40 Ãц, àмплитудой до 15 мк (но не более 30 мкÂ), мàксимàльно вырàжен в передних отделàх и нà стыкàх веретён àльфà-ритмà.

3.Ìю-ритм – колебàния àркообрàзной формы, чàстоты àльфà (обычно 8 –

10Ãц), по àмплитуде не превышàет àльфà-ритм (обычно несколько ниже), регистрируется в центрàльных отделàх у 20% здоровых взрослых.

4.Òетà-ритм – ритм чàстотой 4 – 7 Ãц , àмплитудой обычно не более 40 мк или не превышàют àмплитуду основной àктивности фоновой зàписи,

в рàзличной степени вырàженности встречàется нà ÝÝÃ у всех здоровых детей.

5. Äельтà-ритм – ритм чàстотой 0,5 - 3 Ãц , по àмплитуде не выше обычно фоновой и с рàзной степенью вырàженности встречàется у всех детей.

♦ Íàличие нà ÝÝÃ взрослого бодрствующего человекà медленных ритмов укàзывàет нà снижение уровня функционàльной àктивности мозгà.

Ýпилептиформнàя àктивность – это определенные типы колебàний нà ÝÝÃ, хàрàктерные для людей, стрàдàющих эпилепсией. Ýтот термин употребляется при хàрàктеристике àктивности мозгà вне припàдкà.

Ýпилептическàя àктивность – определенные типы колебàний, которые зàрегистрировàны в момент эпилептического припàдкà, при этом кàртинà ÝÝÃ и состояние больного не вызывàет сомнений относительно нàличия у него эпилепсии.

38

2.Í.Ê.Áлàгосклоновà, Ë.À.Íовиковà. Äетскàя клинческàя электроэнцефàлогрàфия. Ðуководство для врàчей. – Ì.: Ìедицинà,1994. – 201 с.

3.Ýпилептология детского возрàстà: Ðуководство для врàчей/ Ïод ред. À.Ñ.Ïетрухинà. – Ì.: Ìедицинà, 2000. – 624 с.

4.Çенков Ë.Ð. Êлиническàя электроэнцефàлогрàфия (с элементàми эпилептологии). – Ì.: ÌÅÄпрессинформ, 2001. – 368 с.

5.Åвтушенко Ñ., Îмельяненко À. Êлиническàя электроэнцефàлогрàфия у детей. – Äонецк, «Äонеччинà» - 860 с.

1.2.3.

ÒÅÌÀ: Îсновные нейровизуàлизирующие методы исследовàния у детей (Ë.Â.Øàлькевич)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Íейросоногрàфия

2.Ðентгеногрàфия

3.Ðентгеновскàя компьютернàя томогрàфия (ÐÊÒ)

4.Ìàгнитно-резонàнснàя томогрàфия (ÌÐÒ)

5.Ìàгнитно-резонàнснàя спектроскопия (ÌÐÑ)

6.Ïозитроннàя эмиссионнàя томогрàфия (ÏÝÒ)

7.Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ = SPECT)

8.Öеребрàльнàя àнгиогрàфия

Íейросоногрàфия

∙Óльтрàзвуковàя диàгностикà состояния головного мозгà

∙Ïроводится у детей через большой родничок

∙Íормàльные пàрàметры

oÑубàрàхноидàльное прострàнство (жидкость нà конвексе): до 4 мм

oÌежполушàрное прострàнство: до 5 мм

oÏередние рогà боковых желудочков: ширинà – до 20 мм, глубинà – до 4-5 мм

oÒретий желудочек: до 5 мм

oÇàдний рог до 20 мм

∙Êровоизлияния

oÄоношенные дети

∙×àстотà 2-4%

40