6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S
.pdf
Рисунок 18.7. Соотношения зубцов P и комплексов QRS при трех реципрокных узловых тахикардиях.
Соотношения зубца P и комплекса QRS очень полезны в разграничении АВ-узловой тахикардии от ортодромной тахикардии. Поскольку петля мик- ро-reentry АВ-узловой тахикардии находится в пределах АВ-узла, зубец P и комплекс QRS должны возникнуть одновременно (или почти одновременно). Среди АВ-узловой тахикардии в двух из трех случаев нет видимых зубцов P (см. Рис. 18.7A), в одном случае зубец P′ находится после QRS (см. Рис. 18.7B), и только у очень немногих имеется зубец P′ перед комплексом QRS (см. Рис. 18.7C). Поскольку петля макро-reentry при ортодромной тахикардии включает и предсердие и желудочек, зубец P и комплекс QRS не могут возникнуть одновременно, и из-за направления петлиreentry зубец P не может предшествовать комплексу QRS. Поэтому, дифференцирование между АВузловой тахикардией и ортодромной тахикардией затруднено только в случаях, когда зубец P регистрируется немедленно за комплексомQRS (см. Рис. 18.7B). Однако ретроградный зубец P при АВ-узловой тахикардии, как правило, появляется в виде «псевдо зубца S» комплекса QRS в отведение II, III и aVF, или псевдо зубца R′ в отведении V1. Напротив, нормальный комплекс QRS и ретроградный зубец P при ортодромной тахикардии (см. Рис. 18.7B) и ретроградный зубец P с аномальным комплексом QRS при антидромной тахикардии (см. Рис. 18.7C) идентифицируются четко.
Дифференцирование между АВ-узловой тахикардией и ортодромной тахикардией менее затруднительное. Диагноз ортодромной тахикардии можно предположить, когда во время синусового ритма обнаруживалось предвозбуждение (см. Рис. 18.1A). Однако дополнительный путь может быть скрыт во время синусового ритма, если ДПП неспособен к антеградному проведению. Диагноз ортодромной тахикардии облегчается при обнаружении следующих особенностей, которые уникальны при различной локализации петли макроreentry6:
1. Отрицательный зубец P в отведениях I и aVL, который предполагает, что в петлю reentry включены левое предсердие и левосторонний ДПП8 (Рис. 18.8).
Рисунок 18.8. ЭКГ пациента с симптомами РУТ и левосторонним ДПП.
2. Внезапное уменьшение частоты тахикардии, совпадающей с развитием аберрантного проведения. Это предполагает, что ножка пучка Гиса, в которой произошла аберрация, и дополнительный путь на той же стороне сердца являются компонентами петли макро-reentry (Рис. 18.9). Первые два предсердных сокращения ЭКС сопровождаются желудочковым предвозбуждением. Преждевременный импульс предсердной ЭКС вызывает РУТ с морфологией БЛНПГ. Конец записи показывает нормализацию комплекса QRS.
Рисунок 18.9. Отведение II пациента перед абляцией левого бокового ДПП.
Рисунок 18.10 показывает примеры трех разновидностей соотношений между зубцом P и комплексом QRS при АВ-узловой тахикардии(см. Рис. 18.10A-С) и типичные соотношения зубцаP′ и комплексаQRS при ортодромной тахикардии (см. Рис. 18.10D). Полоса ритма отведения II была отобрана для иллюстрации этих примеров, потому что это фронтальное отведение обеспечивает наилучший обзор отрицательного ретроградного проведения предсердной активации (зубцы P′). Обратите внимание, что эти зубцы P′ могут быть приняты за зубец S (см. Рис. 18.10B) или зубец Q (см. Рис. 18.10C) комплекса QRS.
Рисунок 18.10. Сравнение соотношений зубца P и комплекса QRS во время трех вариантов АВ-узловой тахикардии(А-С) и во время ортодромной тахикардии(D). Стрелки указывают на ретрогадные зубцыP, похожие на псевдо зубецS (B), псевдо зубец Q (C).
Из-за уменьшения продолжительности интервала QT во время тахиаритмии (см. Главу 3) следующий ретроградный зубец P может быть скрыт в зубце T во время ортодромной тахикардии(Рис. 18.11). Может потребоваться обзор всех отведений ЭКГ, чтобы обнаружить зубцы P, которые сливаются с зубцами T. На рисунке 18.11 диагноз ортодромной тахикардии подтверждается
присутствием дельта-волн во время синусового ритма и резким началом аритмии, начатой отрицательным зубцом P в отведении V5. Однако из этих трех представленных отведений зубецP во время тахикардии четко виден только в отведении II.
Рисунок 18.11. Три отведения ЭКГ во время синусового ритма и в начале ортодромной тахикардии. Стрелки указывают на ретроградные зубцы P в отведении II.
ДВЕ РАЗНОВИДНОСТИ АВ-УЗЛОВОЙ ТАХИКАРДИИ
Типичная АВ-узловая тахикардия (медленно-быстрая)
Типичная форма АВ-узловой тахикардии, которую иногда называют «мед- ленн-быстрой», распространена у взрослых. Она может быть врожденной, но чаще является результатом заболеваний или применения лекарств, которые ослабляют проводимость АВ-узла. АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) обычно начинается с ПрЭ, сопровождающейся длинным интервалом PR (Рис. 18.12). Преждевременный импульс находит более быстрый путь все еще рефрактерным, а более медленный путь доступным для проведения импульса к желудочкам. К тому времени, когда импульс достигает дистальной части АВ-узла, быстрый путь заканчивает свой рефрактерный период, и возможно ретроградное проведение импульса по нему, возникает петля reentry. Этот процесс может привести к одиночному узловому сокращению(эхокомплекс) или к медленно-быстрой АВУРТ. Ретроградный зубец P часто скрыт комплексом QRS, потому что активация предсердий происходит через быстрый путь в то же самое время, когда происходит активация желудочков через систему Пуркинье. Зубец P′ или не виден, как на рисунке18.7A, или заметен на конечной части комплекса QRS, как на рисунке 18.7B и рисунке
18.12.
Рисунок 18.12. Запись в отведенииII 52-летней женщины перед абляцией медленного проводящего пути. Типичная АВУРТ без видимого зубцаP (скрыт комплексом QTS). ПрЭ (стрелка) демаскируют медленный проводящий путь(удлинение PR) и инициирует РУТ. ЖЭ заканчивает тахикардию скрытым проведением АВ-узла.
Атипичная АВ-узловая тахикардия (быстро-медленная)
Атипичная форма АВУРТ иногда упоминается как«быстро-медленная» АВУРТ, представлена на рисунке 18.13. Эта форма чрезвычайно редко встречается у детей и взрослых. Поскольку она встречается только периодически, это не сопровождается с развитием тахи-индуцированной кардиомиопатии.
Рисунок 18.13. ЭКГ молодой женщины с длительной историей пароксизмальной тахикардии.
ТРИ РАЗНОВИДНОСТИ АВ-ВОЗВРАТНОЙ ТАХИКАРДИИ
Ортодромная
Типичная форма ортодромной АВ-возвратной реципрокной тахикардии была ранее представлена на рисунке18.2. Ретроградное (вентрикулоатриальное [ВА]) проведение через дополнительный путь намного более быстро, чем антеградное (АВ) проведение, как ожидалось бы для миокардиальной ткани и ткани АВ-узла. Однако есть нетипичная форма, при которой ретроградное проведение намного медленнее, потому что ДПП имеет, как будто, функцию АВ-узла. Типичную форму можно назвать«медленно-быстрой», а нетипичную форма назвать «медленно-медленной» (Рис. 18.14).
Рисунок 18.14. Типичная (медленно-быстрая) (А) и атипичная (медленномедленная) (В) ортодромная тахикардия. Стрелки указывают направление проведения, а пунктирные линии указывают более медленную скорость проведения через АВузел на А и В и через ДПП на В.
Атипичная форма ортодромной тахикардии была впервые описанаCoumel и соавт.9 и в настоящее время известна как «постоянная» РУТ.10,11 Большин-
ство дополнительных путей локализовано в правой задней перегородочной зоне около отверстия коронарного синуса. Пациенты с перманентной формой РУТ, главным образом, дети, подвергаются риску развития - тахи индуцированной кардиомиопатии. Эта атипичная форма АВРТ должна быть отдифференцирована от АВУРТ с использованием электрофизиологического исследования.
Признаки ЭКГ включают отрицательный, широкий зубец P (P′) в отведениях II, III и aVF во фронтальной плоскости и в отведенияхV2-V6 в горизонтальной плоскости (Рис. 18.15). Эти зубцы P′ широкие и отрицательные, потому что дополнительный путь первоначально доставляет ретроградный импульс в правое предсердие.
Рисунок 18.15. ЭКГ пациента с недавним эпизодом синкопе.
Эта тахикардия должна быть отдифференцирована от эктопической предсердной тахикардии при помощи фармакологических или вагусных проб, или наблюдением за периодом окончания тахикардии.
Перманентное инициирование РУТ обычно связывается с критичным укорочением длины предсердного цикла без следующего увеличенияАВ проводимости, как показано на рисунке18.16. Эта перманентная РУТ заканчивается ретроградным зубцомP (P′), исключающим эктопическую предсердную тахикардию. Чаще всего, однако, завершение перманентной РУТ связано с блокадой в медленно проводящем дополнительном пути, как пока-
зано на рисунке 18.16B.
Рисунок 18.16. А. Младенец с перманентной РУТ и врожденной сердечной недостаточностью. Заметьте коней эпизода (стрелка) с ретроградным зубцом P (P’) и начало другого эпизода без удлиненияPR (стрелка). В. Пациент с перманентной РУТ перед абляцией правого заднегоперегородочного ДПП.
Антидромная
Рисунок 18.17 показывает внезапное начало и окончание тахиаритмии с широкими QRS, которая типична для антидромной тахикардии. Дельта-волна может быть хорошо заметна во время синусового ритма. З тем возникает преждевременный зубец P из пучка Кента, начиная ортодромное проведение вокруг петли reentry, которая последовательно включает желудочки, АВузел, предсердия и пучок Кента. Однако тахикардия неустойчива, внезапно прекратившись после 24 циклов. После этого нет никакого аномального зуб-
ца P после заключительного широкого комплексаQRS, наиболее вероятно, что причина прекращения аритмиистолкновение импульса с периодом рефрактерности во время ретроградного проведения через АВ-узел. После соответствующей паузы восстанавливается синусовый ритм.
Рисунок 18.17. Полоса ритма двух отведений(V1 и II) у пациента с предвозбуждением, у которого развилась тахикардия с широкими комплексами QRS, которая может быть эктопической предсердной тахикардией с проведением1:1 или антидромной тахикардией. Стрелки указывают на ∆-волны перед, во время и после тахикардии.
Звездочки указывают на аномальные зубцыP перед каждым широким комплексом
QRS.
СЛОВАРЬ
АВ-возвратная тахикардия: РУТ, сформированная макро-reentry, которое включает АВ-узел наряду с предсердием, желудочком и ДПП.
АВ-узловая тахикардия: РУТ, сформированная микро-reentry в пределах АВ-узла. Антидромная тахикардия: разновидность АВ-возвратной реципрокной тахикардии, сформиро-
ванной макро-reentry, при которой причинный импульс последовательно циркулирует через дополнительный обходной АВ-путь, желудочек, АВ-узел и предсердие.
Быстро-медленная АВ-узловая тахикардия: РУТ в АВ-узле, сформированная микро-reentry, при которой импульс идет вниз по быстрому пути , а вверх по медленному пути.
Быстро-медленная тахикардия с ДПП: относится к перманентной(другой термин «непрерывная») форме реципрокной узловой тахикардии.
Медленно-быстрая АВ-узловая тахикардия: РУТ в АВ-узле, сформированная микро-reentry, при которой импульс идет вниз по медленному пути , а вверх по быстрому пути.
Медленно-медленная АВ-возвратная тахикардия: перманентная форма АВ-узловой тахикардии.
Ортодромная тахикардия: разновидность АВ-возвратной реципрокной тахикардии, сформированной макро-reentry, при которой циркулирующий импульс последовательно проходит через АВ-узел, желудочек, дополнительный обходной АВ-путь и предсердие.
Ретроградная предсердная активация: распространение активирующего импульса от - АВ соединения до миокарда предсердий и к СА-узлу.
Реципрокные узловые тахиаритмии (РУТ): любая из тахиаритмий (РУТ), сформированная непрерывной циркуляцией импульса через структуры, которые присутствуют в норме или аномально между предсердиями и желудочками .
Скрытый обходной АВ-путь: пучок Кента, который способен только к ВА-проведению и поэтому неспособен к формированию желудочкового предвозбуждения.
Эхо-сокращение: ПрЭ, формирующая reentry в пределах АВ-узла.
ССЫЛКИ
1.Wolff L. Syndrome of short P-R interval with abnormal QRS complexes and paroxysmal tachycardia (Wolff-Parkinson-White syndrome). Circulation. 1954;10:282.
2.Lundberg A. Paroxysmal tachycardia in infancy. Follow-up study of 47 subjects ranging in age from 10 to 26 years. Pediatrics. 1973;51:26–35.
3.Giardinna ACV, Ehlers KH, Engle MA. Wolff-Parkinson-White syndrome in infants and children. Br Heart J. 1972;34:839–846.
4.Wu D, Denes P, Amat-y-Leon F, et al. Clinical, electrocardiographic and electrophysiologic observations in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia. Am J Cardiol. 1978;41:1045–1051.
5.Lown B, Levine SA. The carotid sinus: clinical value of its stimulation. Circulation. 1961;23:766.
6.Farre J, Wellens HJJ. The value of the electrocardiogram in diagnosing site of origin and mechanism of supraventricular tachycardia. In: Wellens HJJ, Kulbertus HE, eds. What’s New in Electrocardiography. Boston, MA: Martinus Nijhoff; 1981:131.
7.Sung RJ, Castellanos A. Supraventricular tachycardia: mechanisms and treatment. Cardiovasc Clin. 1980;11:27–34.
8.Puech P, Grolleau R. L’onde P retrograde negative en D1, signe de faisceau de Kent posterolateral. Arch Mal Coeur. 1977;70:48.
9.Coumel P, Cabrol C, Fabiato A, et al. Tachycardia permanente par rythme reciproque. Arch Mal Coeur. 1967;60:1830–1864.
10.Gallagher JJ, Sealy WG. The permanent form of junctional reciprocating tachycardia. Eur J Cardiol. 1978;8:413–430.
11.Gaita F, Haissaguerre M, Giustetto C, et al. Catheter ablation of permanent junctional reciprocating tachycardia with radiofrequency current. J Am Coll Cardiol. 1995;25:648–654.
ГЛАВА 19 РЕЦИПРОКНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИАРИТМИИ
Marcel Gilbert, Galen S. Wagner, David G. Strauss
РАЗНОВИДНОСТИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИАРИТМИЙ
Желудочковая тахиаритмия может быть следствием ускоренного автоматизма в клетка Пуркинье (см. Главу 16) или reentry, происходящего или в локализованной области (микро-reentry) или в более широкой области миокарда (макро-reentry).1-5 Только чрезмерно ускоренный желудочковый ритм (УЖР), вызванный ускорением автоматизма, может достигнуть частоты > 100 уд/мин, и таким образом, фактически иметь право на термин«тахиаритмия». Поэтому значительное большинство истинных желудочковых тахиаритмий вызваны reentry (см. Главу 14).
Рисунок 19.1 представляет лестничную диаграмму, которая иллюстрирует механизмы различных желудочковых тахиаритмий. Аритмия, обычно называемая желудочковой тахикардией(ЖТ), походит на разновидность АВузловой тахиаритмии (см. Рис. 17.1), при которой она генерируется в петле reentry настолько маленькой, что она не представлена на ЭКГ. ЖТ может быть легко дифференцирован от УЖР на основании частоты(> 120 уд/мин). Напротив, механизм макро-reentry трепетания/фибрилляции желудочков походит на механизм спектра трепетания/фибрилляции предсердий, представленного в Главе 17. Этот механизм не формирует ни дискретных комплексов QRS, ни зубцов T, так же, как трепетание/фибрилляция предсердий не формирует дискретные зубцы P. Torsades de pointes - атипичная форма reentrant желудочковой тахиаритмии, которую трудно классифицировать. Torsades de pointes чаще считают отдельной формой желудочковой тахиаритмии, не вариантом ЖТ. Нет никакой аналогии этой тахиаритмии с появляющимися в других частях сердца. Torsades de pointes, вероятно, возникает в результате макро-reentry: «макро-», потому что ЭКГ не регистрирует заметные комплексы QRS или зубцы T, а «reentry», потому что аритмия возникает и заканчивается внезапно.
Рисунок 19.1. Лестничные диаграммы, Х указывают на места формирования импульсов, вертикальные линии – нормальное проведение через предсердие и желудочки, диагональные линии – проведение через АВ-узел и проведение вокруг петлиreentry, короткие перпендикулярные линии – место блокады.
ОПИСАНИЕ
По определению, ЖТ состоит, по крайней мере, из трех последовательных комплексов QRS, происходящих из желудочков, и повторяющихся с высокой частотой (> 120 уд/мин). Как и другие тахиаритмии, ЖТ подразделяются на устойчивые и неустойчивые, в зависимости от того, сохраняются ли они в течение определенного времени, как описано ниже. Ритм при ЖТ или регулярный, или только немного нерегулярный.
В этой главе термин «желудочки» относится к любой области, находящейся дистальнее общего пучка Гиса, и включает и пейсмекеры клеток Пуркинье, и проводящую систему, и желудочковые кардиомиоциты. Петля reentry при ЖТ ограничена локализованной областью, а оставшийся миокард получает электрические импульсы из этой области(Рис. 19.2). Комплексы QRS и зубцы T, которые появляются на ЭКГ при ЖТ, формируются из областей миокарда желудочков, не вовлеченных в петлю reentry.
Рисунок 19.2. ЭКГ молодой девушки с вирусным миокардитом. Заметьте, что ширина QRS при ЖТ < 0,12 сек из-за возраста пациентки. Стрелки указывают на зубцы P, появляющиеся без какой-либо связи с комплексами QRS. Зубцы P четко видны в отведениях II, III, V1-V4.
ЭТИОЛОГИИ
ЖТ обычно встречается как осложнение заболеваний сердца, но может иногда появиться у здоровых лиц. Когда ЖТ возникает у здоровых лиц, ее очаг может находиться или в области выходного тракта правого желудочка, или в
6-13
передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса. ЖТ, исходящая из обеих из этих областей, обычно подлежит успешному лечению катетерной абляцией.14
ЖТ - главное осложнение ишемической болезни сердца, особенно в течение первых часов ИМ, имеет склонность к рецидивам после крупного ИМ. ЖТ может появиться почти немедленно после полной проксимальной окклюзии