6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S
.pdf
1.Относительно предыдущего преждевременного зубцаP, ЖЭ может предшествовать преждевременному зубцу P, если присутствуют и ПрЭ, и ЖЭ.
2.Относительно появления комплекса QRS, у ЖЭ, хотя он, как правило, > 0.12 сек, может казаться, что имеется нормальная продолжительность в отдельных отведениях, потому что его начальный или предельный компонентQRS будет изоэлектричен. ЖЭ может даже быть похожа на нормальное сокращение в отдельном отведении, как про-
иллюстрировано в отведении V1 на рисунке 15.16. Важно внимательно рассмотреть два или даже три одновременно записанные отведения для определения происхождения экстрасистолы.
3. Относительно паузы после ЖЭ, если есть заметная вариация в основной регулярности синусового ритма из-за синусовой аритмии, нельзя точно определить, есть ли компенсаторная пауза. Когда синусовый ритм регулярный, однако, встречаются редкие случаи ЖЭ, когда компенсаторная пауза может быть неполной.
Рисунок 15.15. Частые ЖЭ видны во многих отведениях ЭКГ. Однако в отведении V1 (стрелка) комплекс QRS желудочковой экстрасистолы очень похож на нормальное синусовое сокращение. Если смотреть только на отведениеV1, может быть сделать неправильный вывод о наличии ПрЭ.
Неполная компенсаторная пауза при ЖЭ может возникнуть по одной из двух причин: (a) ЖЭ интерполирована (вставочная) между последовательны-
ми синусовыми сокращениями или(b) ЖЭ перезагружает синусовый ритм. Примеры этих двух возможностей показаны на рисунках 15.17 и 15.18.
Рисунок 15.17. Одиночная интерполированная ЖЭ (стрелка) между третьим и четвертым синусовыми комплексами. Заметьте небольшую синусовую нерегулярность (синусовая аритмия).
Рисунок 15.18. Лестничная диаграмма указывает на взаимоотношения зубцовP и комплексов QRS, когда антероградная и ретроградная активации предотвращают полное восстановление АВ-узла.
Интерполированная желудочковая экстрасистолия между последовательными синусовыми сокращениями
Когда ЖЭ возникает очень рано(близко к предыдущему синусовому импульсу), она не может ретроградно пройти через все еще рефрактерный АВузел. Однако, когда частота синусового ритма низкая, такая ЖЭ возникает задолго до следующего синусового импульса, и есть достаточное количество времени для АВ-узла и желудочков, чтобы закончились их рефрактерные периоды, прежде чем следующий нормальный синусовый импульс будет проводиться антеградно. Поэтому ЖЭ интерполируется (вставляется) между синусовыми комплексами, и отсутствует компенсаторная пауза (Рис. 15.17).
Интервал PR синусового сокращения после ЖЭ удлинен, когда АВ-узел все еще частично рефрактерен после своей ретроградной активации. Это пример «скрытого проведения», потому что отсутствие ретроградного зубцаP и перезагрузки синусового ритма указывают, что импульс, произведенный ЖЭ,
никогда не достигает предсердий. Длительная «бомбардировка» АВ-узла и антеградно, и ретроградно предотвращает его полное восстановление. Если имеется повторение ранних ЖЭ, может быть прогрессивное удлинение интервалов PR (Рис. 15.18), пока не наступит полное нарушение проводимости. Только затем АВ-узел полностью восстанавливается, на что указывают нормальный интервал PR следующего синусового цикла. Как было описано относительно ПрЭ, это представляет физиологический случай непроводимости в отличие от патологической АВ-блокады.
Желудочковая экстрасистола перезагружает синусовый ритм
Когда ЖЭ возникает поздно(близко ко времени следующего синусового импульса), она может ретроградно пройти через АВ-узел, потому что он уже вышел из рефрактерного периода после антеградного проведения предыдущего синусового сокращения. Затем ЖЭ может войти в СА-узел и перезагрузить его почти таким же способом, как это делает ПрЭ. Ретроградный зубец P при этом обычно сливается с зубцом T желудочковой экстрасистолы, но иногда он может быть обнаружен в сегментеST после экстрасистолы (Рис. 15.19). Пауза до следующего синусового сокращения, поэтому меньше, чем полная компенсаторная.
Рисунок 15.19. Стрелка показывает ретроградную активацию предсердий желудочковой экстрасистолой, которая перезагружает синусовый узел, на что указывает неполная компенсаторная пауза (интервал b-c меньше, чем интервал a-b).
Когда ЖЭ возникает настолько поздно, что следующий синусовый зубецP уже появился (Рис. 15.20), компенсаторная пауза отсутствует вовсе. Только короткий интервал PR подтверждает, что широкий комплексQRS действительно принадлежит ЖЭ. Если бы интервал PR был нормален, то можно было бы неправильно диагностировать преходящую БНПГ. Морфология нормального зубца P, короткого интервала PR и широкого комплекса QRS также может быть сформирована желудочковым предвозбуждением (см. Главу 7).
Рисунок 15.20. ЖЭ возникает так поздно в кардиальном цикле, что следует сразу же после зубца P нормального синусового импульса (стрелки). Заметьте, как и на рисунке 15.16, что ЖЭ в отведенииV1 похожи на нормальные синусовые сокращения (звездочка).
ПРАВИЛО БИГЕМИНИИ
Возникновение длинного кардиального цикла (или пауза) имеет тенденцию ускорять reentry после следующего нормального сокращения. Как обсуждено в Главе 3, время восстановления желудочков, которое оценивается интервалом QT, меняется в зависимости от частоты сердечного ритма. Поэтому нормальное сокращение, которое следует за компенсаторной паузой, имеет более длительное время восстановления, чем другие нормальные сокращения. Это более длительное время восстановления увеличивает вероятность, что смежные кардиомиоциты находятся в различных стадиях процесса реполяризации. Это большее различие в электрических потенциалах клеток создает возможность для потока reentry недавно восстановленной клетки, и таким образом начало другой ЖЭ.2 Бигеминия возникает, когда каждое нормальное сокращение сопровождается ЖЭ, и с постоянными интервалами сцепления между каждой парой нормального синусового сокращения и ЖЭ(Рис. 15.21). Предотвращение только первой ЖЭ предотвращает все последующие ЖЭ.
Рисунок 15.21. Использование отведения MCL1 для идентификации желудочкового происхождения ЖЭ. Стрелка показывает начальную ЖЭ(из правого желудочка), которая формирует длинный цикл, провоцирующий другую ЖЭ (из левого желудочка), которая показана звездочками. Эти изменения продолжаются, формируя бигеминию.
ПРАВОИЛИ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ
Рисунок 15.22 иллюстрирует различие между ЖЭ из правого желудочка (правожелудочковая ЖЭ) и из левого желудочка(левожелудочковая ЖЭ). Желудочек происхождения эктопических сокращений может быть лучше всего определен в отведенииV1, которое имеет оптимальную ориентацию для дифференцирования право- и левожелудочковой кардиальной активности (см. Главу 1). Если ЖЭ в отведенииV1 преобладающе положительна (положительный V1), импульс должен идти вперед и вправо от места его происхождения в расположенном сзади левом желудочке (см. Рис. 15.22A). Если ЖЭ
в отведении V1 преобладающе отрицательна (отрицательный V1), импульс должен идти назад и влево от места его происхождения в расположенном спереди правом желудочке(см. Рис. 15.22B).3 Однако инфаркты миокарда могут сформировать левожелудочковую тахиаритмию с морфологией отрицательного V1 (см. Главу 19).
Рисунок 15.22. Сравнение положительного V1 (левожелудочковая ЖЭ) (А) и отрицательного V1 (правожелудочковая ЖЭ) (В) (стрелки).
Дифференцирование между право- и левожелудочковыми экстрасистолами клинически важно по следующим причинам:
1.Левожелудочковые ЖЭ чаще связаны с болезнями сердца, тогда как правожелудочковые ЖЭ обычно отмечаются у лиц со здоровым сердцем.4,5
2.Левожелудочковые ЖЭ более часто, чем правожелудочковые ЖЭ, приводят к фибрилляции желудочков.
Исследование > 1000 пациентов не зафиксировало случаи ФЖ у249 пациенты, у которых были только ЖЭ из правого желудочка. У пациентов с ЖЭ
из левого желудочка, однако, развилась ФЖ в 10,4% случаев (82 из 787 пациентов).
Морфологические особенности левожелудочковой ЖЭ:
1.Обычно монофазный (R) или двухфазный (qR) комплекс в отведении V1 и двухфазный (rS) или монофазный (QS) комплекс в отведении V6 (Рис. 15.23).
2.Часто меньшая амплитуда R, чем R’, комплекса QRS в отведении V1 («уши кролика»). Это проиллюстрировано на рисунках 15.21 и 15.22A.6
Рисунок 15.23. Монофазный зубец R в V1 (стрелка) и бифазный rS в V6 – типичные изменения при ЖЭ из левого желудочка.
Морфологические особенности правожелудочковой ЖЭ:
1.Часто типично положительная морфология в отведении V6, но с отклонением оси
вправо во фронтальной плоскости, и широким (> 0,04 сек) начальным зубцом R в отведении V1 (Рис. 15.24).5,7
2.Более глубокий комплекс rS или qS в отведении V4, чем в отведении V1.7
Рисунок 15.24. Типичная морфология ЖЭ из правого желудочка.
ПОЛИМОРФНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ
Когда желудочковые экстрасистолы имею различную морфологиюQRS в одном отведении (Рис. 15.25), их называют полиморфными. Поскольку такие ЖЭ, как предполагается, являются результатом разных очагов, их также называют многоочаговыми. Возможно, однако, что вариация в морфологии QRS экстрасистол может быть результатом изменения внутрижелудочковой проводимости, а не изменения очагов их генерации. Поэтому, термин «полиморфная» более соответствующий, чем «многоочаговая» для с разной морфологией QRS.
Рисунок 15.25. Полоса ритма V2 показывает желудочковую бигеминию с постоянным интервалом сцепления, но постоянно изменяющейся морфологией ЖЭ.
ГРУППОВЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ
Определения разных групп ЖЭ были предоставлены ранее в этой главе. Рисунок 15.26 иллюстрирует типичные проявления желудочковой бигеминии (см. Рис. 15.26A), тригеминии (см. Рис. 15.26B) и парных ЖЭ(см. Рис. 15.26C).
Рисунок 15.26. Проявление различной последовательности ЖЭ на полосе ритма.
При типичной бигеминии(см. Рис. 15.26A) ЖЭ заменяют каждое второе синусовое сокращение, и каждая ЖЭ сопровождается компенсаторной паузой. Однако, когда ЖЭ интерполированы, регистрируется тахиаритмия с образцом бигеминии (Рис. 15.27).
Рисунок 15.27. Постоянная запись в MCL1. Частота желудочков варьирует от 110 до 140 уд/мин во время «тахикардии».
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ФИБРИЛЛЯЦИЮ ЖЕЛУДОЧКОВЫ
Когда ЖЭ возникают настолько рано, что они накладываются на вершину предыдущего зубца T (Рис. 15.28), их можно считать опасными для жизни.9 Во время ранней фазы желудочковой рефрактерности есть такая неоднородность восприимчивости и рефрактерность проведения, что преждевременный импульс может продолжить сталкиваться с восприимчивым путем. Импульс может повторно пройти, таким образом формируя тахиаритмию, которую назвали «желудочковой тахикардией уязвимого периода», «трепетанием желудочков» и «крупноволновой фибрилляцией желудочков». Тахиаритмия может закончиться спонтанно или прогрессировать до типичной фибрилляции желудочков.
Рисунок 15.28. Полоса ритма отведения aVL показывает очень раннюю бигеминию. ЖЭ инициирует трепетание желудочков.
Пик зубца T совпадает с уязвимым периодом в кардиальном цикле. В серии 48 пациентов, у которых развилась ФЖ вне больницы, начальными комплексами были желудочковые экстрасистолы «R-на-T» больше чем в двух третях случаев.10 Однако другие исследования подвергли сомнению угрозуR-на-T по сравнению с поздними ЖЭ.11 Одно исследование, которое тщательно регистрировало ЖЭ, инициирующие ФЖ у 20 пациентов, продемонстрировало,
что в больше чем половина случаев, инициирующая ЖЭ возникала после завершения зубца T.12 Поэтому ФЖ может быть инициирована даже поздней ЖЭ. Surawicz13 суммируя ситуацию, пришел к заключению, что R-на-T представляют угрозу возникновения ФЖ только на ранних стадиях инфаркта миокарда, при гипокалиемии, и в присутствии удлинения интервала QT.
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ
ЖЭ очень частое явление. У большинства людей они встречаются более или менее часто, и даже постоянная желудочковая бигеминия иногда обнаруживается у людей со здоровым сердцем. Обычно ЖЭ – мелкая неприятность. Во время острой фазы инфаркта они появляются у80-90% пациентов, но также обнаруживаются у большинства активных мужчин среднего возраста.14 ЖЭ обычно исчезают после увеличения синусового ритма, например, при физической нагрузке. Прогностическое значение ЖЭ, индуцированной нагрузкой, сомнительно. ЖЭ, как сообщается, встречается чаще при изометрической, чем при изотонической (динамичной) нагрузке.15
Много исследований были направлены на оценку прогностического значения ЖЭ во время острого инфаркта миокарда и после него. У пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда, сложные ЖЭ (полиморфные, парные и т.д.) показали увеличение риска внезапной смерти.16,17 Эти данные сравнивались с появлением подобных ЖЭ без инфаркта миокарда. В 7-летнем наблюдении 72 субъектов без симптомов с частыми и сложными ЖЭ ни один пациент не умер, хотя ангиография доказала значительное поражение коронарных артерий.18
19,20
Система оценки Лауна для ЖЭ (Таблица 15.3) стала популярной системой для измерения риска смерти после инфаркта миокарда. Риск увеличивается при повышении баллов от0 к 5. Последующие исследования показали, что последовательные ЖЭ (класс 4) были связаны с худшим прогнозом, чем был ранние, одиночные ЖЭ (класс 5).21
Таблица 15.3.
Система оценки желудочковых экстрасистол Лауна
Класс |
Описание ЖЭ |
0 |
Нет |
1 |
< 30/час |
2 |
> 30/час |
3 |
Полиморфные |
4А |
Две последовательные |
4В |
> 3 последовательных |
5 |
R-на-T |
Moss22 предложил упрощенную, двухуровневую систему для оценки прогностического значения ЖЭ после острого инфаркта миокарда следующим образом:
|
Мономорфная морфология и позд- |
|
Низкий риск |
|
(2-летняя смертность, 10%) |
|
|
ний цикл |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Полиморфная и/или ранний цикл |
Высокий риск |
(2-летняя смертность, 10%) |
|||
Исследование Califf и соавт.23 зарегистрировало отношения между ЖЭ и функцией левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца. Последующее исследование этими же авторами не нашло подгруппу пациентов с любой ЖЭ и хорошей функцией левого желудочка, у которой был высокий риск внезапной смерти.24 Поэтому ЖЭ является самостоятельным независимым показателем высокого риска смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца.
СЛОВАРЬ
Аберрация: аномальное проведение (обычно через желудочковую проводящую систему). Бигеминия: ритмический паттерн, в котором каждое синусовое сокращение сопровождается
экстрасистолой.
Дуплет (парная экстрасистола): две последовательные экстрасистолы.
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ): комплекс QRS, сформированный импульсом, исходящим из желудочков, и появляющийся раньше времени ожидания следующего комплексаQRS, сформированного в синусовом узле или другом основном водителе ритма.
Желудочковая экстрасистолия R-на-T: ЖЭ, которая возникает так рано, что накладывается на зубец T предыдущего сокращения.
Интервалы сцепления: периоды между нормальными синусовыми сокращениями и экстрасистолами. При ПрЭ интервалом сцепления являетсяPP′, при узловой Э и ЖЭ интервалом сцепления являются QRS-QRS′.
Интерполированный: появляющийся между нормальными сокращениями. Интервал PP: интервал между последовательными зубцами P.
Компенсаторная пауза (полная): долгая пауза после экстрасистолы полностью«дает компенсацию за» короткую длину цикла, предшествующего экстрасистоле. Она определяется, когда интервал между началом зубцовP предыдущих синусовых сокращений и после экстрасистолы равен двум интервалам PP синусовых сокращений, не связанных с экстрасистолой.
Левожелудочковая ЖЭ: экстрасистолия, происходящая из левого желудочка, обычно с положительной морфологией в V1, но иногда с отрицательной морфологией в V1, когда она связана с ишемической болезнью сердца.
Многоочаговая ЖЭ: ЖЭ, исходящая из двух или более различных очагов. Полиморфная ЖЭ: ЖЭ, имеющая две или более разных форм в одном отведении ЭКГ.
Подавление перегрузки: уменьшение частоты формирования импульса, приводящее к преждевременной активации клеток водителей ритма.
Правожелудочковая ЖЭ: экстрасистолия, происходящая из правого желудочка, всегда с отрицательной морфологией в V1.
Предсердная экстрасистола (ПрЭ): зубец P, сформированный импульсом из предсердий и появляющийся ранее времени ожидания очередного зубца P из синусового узла.
Суправентрикулярная экстрасистолия (СВЭ): предсердная или узловая экстрасистолия. Тригеминия: ритмический паттерн, при котором каждый второй синусовый комплекс сопро-
вождается экстрасистолой.
Узловая экстрасистолия: зубец P и комплекс QRS, сформированные импульсом из АВ-узла или пучка Гиса, и появляющиеся раньше времени ожидания следующего зубцаP и комплекса QRS, сформированных в синусовом узле.