Лечебная физическая культура при повреждениях суставов и оперативных вмешательствах на них

Клинико-физиологические обоснования

Травматическая болезнь может развиться при самых различных повреждениях суставов. Могут иметь место: ушибы и ранения окружающих сустав (периартикулярных) тканей; надрывы и разрывы связок (внесуставных и внутрисуставных); закрытые и открытые вывихи суставов (взаимосмещение концов костей, составляющих сустав, сопровождающееся разрывом сумки и связочного аппарата, а при открытых вывихах, кроме того, разрывом периартикулярных тканей и покрывающей сустав кожи), разрывы и вывихи менисков; открытые и закрытые внутрисуставные переломы и пероломо-вывихи; проникающие ранения суставов (чаще всего огнестрельные).

При консервативном лечении повреждений суставов наиболее широко применяется иммобилизация и физиотерапия. При растяжении и надрывах связок, а также при незначительных травмах периартикулярных тканей лечение слагается из кратковременной иммобилизации пораженного сустава и физиотерапии, способствующей быстрейшему рассасыванию кровоизлияния в мягких тканях и в полости сустава. При разрывах связок необходимо их сшивание или пластическое замещение (трансплантатами из сухожилий или фасций, шелковыми, лавсановыми и из другого материала шнурами и нитями). При повреждениях менисков производится их иссечение (менискэктомия) или резекция оторвавшейся части мениска. После вправления вывихов суставов применяется иммобилизация на период образования рубцовой ткани в участках повреждения сумки сустава и связочного аппарата.

Внутрисуставные переломы без смещения отломков лечат гипсовыми повязками или различными шинами, косынками и мягкими повязками. Показано раннее применение лечебной физической культуры. Если при смещении отломков не удается произвести их бескровное вправление, это делают оперативным путем с последующей фиксацией (кетгутовыми швами, проволокой, металлическими и костными штифтами и др.). На все открытые повреждения суставов после тщательной хирургической обработки накладывают послойно глухие швы. При поздних сроках вмешательства, а также при большинстве повреждений военного времени кожу не зашивают.

Повреждения суставов часто осложняются накоплением синовиальной жидкости при повышенной продукции ее синовиальной оболочкой (синовиитом) и скоплением в суставе изливающейся из поврежденных сосудов крови (гемартрозом). В таких случаях производится пункция сустава и отсасывание жидкости или крови с последующим введением противовоспалительных лекарственных веществ (гидрокортизона и др.). Наиболее тяжелым осложнением является нагноение сустава (гнойный артрит). Лечение его начинается с отсасывания гноя и введения в сустав больших доз антибиотиков. Если не удается быстро достигнуть успеха, сустав вскрывают. Если в процесс вовлекаются суставные концы костей, осуществляется резекция (опиливание суставных концов) сустава, а при бурно прогрессирующем нагноении, которое захватывает все ткани сустава (панартрит), - ампутация конечности.

Из оперативных вмешательств на суставах следует отметить иссечение синовиальной оболочки при хронических синовиитах и удаление суставных мышей. Оперативное восстановление подвижности в суставе (артропластика - рис. 39) производится при фиброзных и костных анкилозах. Операции, выключающие подвижность в суставе (артродезы и резекции), проводятся при разболтанности, тяжелых деформациях суставов и при резко нарушающих функцию артрозах.

Процессы регенерации в суставах имеют свои особенности. Формирование костной мозоли при внутрисуставных переломах затруднено в силу ряда причин. Кровяной сгусток между отломками при наличии синовиальной жидкости образуется с большим трудом. Врастание капилляров в сгусток идет только со стороны проксимального отломка. Поскольку суставные концы костей лишены надкостницы, периостальная мозоль не образуется. Формирующаяся мозоль неустойчива к нагрузке. Ранняя интенсивная нагрузка может способствовать запустеванию сосудов и трансформации мозоли в рубцовую ткань. При повороте дистального отломка хрящевой поверхностью к плоскости перелома образование костной мозоли невозможно.

Поврежденный суставной хрящ, представляющий собой бессосудистую ткань, замещается при регенерации волокнистым хрящом. В первые 6-7 суток в нем происходит распад тканевых элементов, пораженных некрозом. Со второй недели отмечается разрастание основного вещества хряща и образование фибрилл. Они частично замещают дефект, а в последующем трансформируются в волокнистый и гиалиновый хрящ. При дефекте хряща нарушается скольжение суставных поверхностей в отношении друг друга.

В последующем в нем развиваются дегенеративные изменения. Процесс завершается формированием артроза (см. главу XV).

Когда одна из суставных поверхностей в связи с травмой теряет хрящевой покров и приобретает шероховатую поверхность, суставной хрящ на неповрежденной поверхности подвергается при движениях разволокнению и частично гибнет. При оперативном удалении суставного хряща обнаженный эпифиз вначале покрывается грануляционной тканью, которая быстро трансформируется в хрящ со структурой, приспособленной к функции суставного хряща. При этом, однако, нередко отдельные участки хряща омертвляют. Кость под ними обнажается. В результате развивается артроз.

На месте разрывов на поврежденных менисках образуются краевые рубцы. Разорванные части не срастаются. При удалении менисков их замещает выпячивание синовиальной оболочки, которая под влиянием движений постепенно трансформируется в соединительнотканный мениск. Функционально он достаточно полноценен. Если при менискэктомии не удаляют прилегающий к синовиальной оболочке край мениска, то регенерация осуществляется частично за его счет.

После артропластик под влиянием функции происходит трансформация тканей; формируется суставная сумка с укрепляющими ее тяжами (замещающими связки), снабженная синовиальной оболочкой, и суставные хрящи волокнистой структуры.

Лечебная иммобилизация, обеспечивая на необходимый срок неподвижность в суставе, позволяет во всех случаях напрягать мышцы под гипсом, выполнять различные движения больной конечностью, ходить с дозированной осевой нагрузкой. Эти функциональные воздействия способствуют улучшению процессов регенерации. Степень выраженности и обратимости изменений, вызываемых иммобилизацией, находится в прямой зависимости от ее длительности. Эти изменения меньше выражены при использовании лечебной физической культуры в период иммобилизации.

Основы методики лечебной физической культуры

При травматической болезни, развивающейся после повреждения сустава, в первый период занятий на фоне общетонизирующего воздействия упражнений ведущей задачей является сохранение в пределах возможного подвижности в суставе. Применяются по преимуществу упражнения в положениях разгрузки, в том числе выполняемые под влиянием действия силы тяжести. Очень осторожно используются пассивные движения. При внутрисуставном переломе их назначают при хорошем стоянии или фиксации отломков или когда движение может улучшить стояние отломков, например при надмыщелковом (сгибательном или разгибательном) переломе плечевой кости. При резекции сустава или при раздробленном переломе, когда лучшим исходом является анкилозирование сустава, применяется методика, используемая при переломах костей на протяжении, и формируются компенсации, возмещающие выключение движений в анкилозированном сочленении.

Во втором периоде основной задачей является восстановление активной подвижности в суставе. Для решения ее применяются гимнастические и прикладные упражнения, выполняемые с возрастающей нагрузкой, а также (в ограниченном числе) пассивные движения. Поврежденный сегмент постепенно включается в бытовое самообслуживание. При выполнении всех упражнений основное требование к методике - осторожное и медленно возрастающее взаимодавление суставных концов при сохранении возможно большей амплитуды движений и постепенное восстановление силы мышц, производящих движение в суставе.

Задача третьего периода - стимулировать приспособление тканей сустава (костной мозоли, суставных хрящей, менисков и т.п.) к полноценной функции, восстановление силы окружающих сустав мышц и утраченных двигательных навыков.

После вправления вывихов лечебная гимнастика в первый период проводится по методике, используемой при иммобилизации. Во втором периоде основное внимание следует уделять укреплению мышц, окружающих поврежденный сустав (создание «мышечного корсета» сустава), в целях предотвращения его разболтанности и повторных (привычных) вывихов. Форсировать восстановление амплитуды движений в суставе не рекомендуется. В третьем периоде необходимо восстановить возможно большую амплитуду движений в суставе и полноценную функцию конечности, одновременно закрепляя эффект формирования «мышечного корсета».

После повреждений связочного аппарата сустава лечебная гимнастика начинается с 4-5-го дня при растяжениях и с 10-12-го дня при надрывах и разрывах связок (первый и второй периоды). Применяются активные движения в поврежденном суставе, выполняемые медленно и с небольшой амплитудой. Постепенно объем движений увеличивается. После иммобилизации, в третьем периоде, особое внимание следует уделять укреплению всех мышц, производящих движение в поврежденном суставе, не форсируя восстановление максимальной амплитуды движений. Необходимо обеспечить восстановление силы этих мышц и их способности к перенесению значительных статических напряжений. Сильные мышцы, укрепляющие сустав, предупреждают повторные растяжения. Если амплитуда движений в суставе осталась ограниченной, не следует злоупотреблять пассивными движениями на растягивание.

При одновременных повреждениях сустава и мягких тканей применяется комбинированная методика лечебной физической культуры (с учетом методик, применяемых при изолированных повреждениях сустава и мягких тканей). Ведущей является задача восстановления функции поврежденного сустава.

При одновременных повреждениях костей и суставов в первую очередь решается задача формирования полноценной костной мозоли, даже если при этом не будет восстановлена функция сустава.

При одновременном повреждении сустава, окружающих и прилегающих мягких тканей и костей ведущей задачей вначале является обеспечение сращения перелома, затем - восстановление в пределах возможного функции сустава на фоне стимуляции заживления раны мягких тканей. В большинстве таких случаев полноценного восстановления функции достичь не удается. Поэтому большое значение приобретает формирование полноценных компенсаций.