Глава XXIV лечебная физическая культура в грудной хирургии

Клинико-физиологические обоснования

Успехи, достигнутые грудной хирургией, позволили ей занять ведущее место в лечении ряда' заболеваний и повреждений сердца и легких.

Оперативные вмешательства в грудной хирургии осуществляются по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца и аорты, хронических нагноительных заболеваний легких и плевры, деструктивных форм туберкулеза легких, злокачественных новообразований, травм грудной клетки, сопровождающихся повреждениями плевры, легких и сердца.

Операции на сердце чаще всего производятся по поводу сужения (стеноза) левого предсердно-желудочкового отверстия, сочетания недостаточности клапанов с сужением предсердно-желудочкового отверстия и врожденных пороков.

Эти операции выполняются при нерезкой недостаточности кровообращения в состоянии покоя, ненарушенном ритме сердечной деятельности, умеренной гипертрофии правого желудочка и печени, нестойких отеках на ногах, отсутствии застойных явлений в легких. Одышка и учащение сердцебиения после умеренных физических усилий не считаются противопоказаниями для хирургического лечения, но лишь при незначительной степени их проявления.

Из врожденных пороков сердца оперируются незаращенный артериальный (боталов) проток и комбинированные пороки (рис. 93). К последним относятся тетрада Фалло, т.е. сочетание дефекта межжелудочковой перегородки с сужением легочной артерии, диспозицией аорты и гипертрофией правого желудочка, а также изолированное сужение легочной артерии, дефекты перегородок сердца, сужения (коарктации) аорты (рис.94).

Гемодинамические нарушения при врожденных пороках сердца очень разнообразны. Для большинства больных характерно стойкое кислородное голодание. В связи с адинамией, малой тренированностью, отставанием в физическом развитии у них появляется резкая одышка и учащается сердцебиение даже при незначительных физических нагрузках.

Операции по поводу пороков сердца чаще всего показаны детям или людям молодого возраста. Для их состояния характерны перенапряжение левого предсердия, переполнение сосудов малого круга кровообращения, обеднение крови и тканей организма кислородом, резкое ослабление правого желудочка сердца. Перед операцией эти больные нуждаются в лечении, улучшающем периферическое кровообращение и кровоснабжение сердечной мышцы, повышающем общий (в том числе мышечный) тонус, увеличивающем резервные возможности внешнего дыхания, стимулирующем обменные процессы организма.

Операции на легких и плевре выполняются чаще всего по поводу хронических нагноительных заболеваний. Клиническая характеристика и выраженность функциональных нарушений при них чрезвычайно многообразны. Состояние больных определяется степенью интоксикации, распространенности патологических изменений в легочной ткани, выраженности Рубцовых и спаечных образований, степенью нарушения функции внешнего дыхания, а также продолжительностью процесса и возрастом больных. Для хронических заболеваний легких характерны гнойная интоксикация, постоянный кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, боли в груди, асимметрия грудной клетки; для гнойного плеврита (эмпиемы) - деформация грудной клетки, а у детей кроме того - отставание в физическом развитии.

По поводу рака легкого операции чаще всего производятся у людей пожилого возраста. Их состояние нередко усугубляется сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов, резко сниженными функциональными возможностями организма. Больных беспокоят

боли в груди, постоянный мучительный сухой кашель, явления резкой интоксикации.

Для деструктивного туберкулеза легких, в случаях, когда показано оперативное вмешательство, характерны общие проявления туберкулезной интоксикации, одышка, кашель с мокротой, кровохарканья, снижение функциональных показателей внешнего дыхания.

Лечебная физическая культура перед операцией на сердце или легком обеспечивает улучшение гемодинамических и вентиляционных показателей (урежение пульса, увеличение минутного объема сердца, замедление и углубление дыхания, увеличение жизненной емкости легких и др.), а также адаптации к мышечной деятельности.

Торакальные операции, главным образом экстренные, по показаниям выполняются также при травме грудной клетки как с повреждением, так и без повреждения внутренних органов.

Одним из частых последствий травм грудной клетки является пневмоторакс. При пневмотораксе атмосферный воздух через раневое отверстие поступает в плевральную полость, и давление в ней становится равным атмосферному. Легкое на стороне пневмоторакса спадается, и вентиляции в нем почти не происходит. При зияющем отверстии пневмоторакс называется открытым. Во время вдоха средостение смещается в здоровую сторону (в связи с увеличением отрицательного внутриплеврального давления на этой стороне), а во время выдоха - в сторону пневмоторакса. Колебания средостения приводят к перегибу кровеносных сосудов, а постоянное раздражение их рецепторов может вызвать шок. При вдохе воздух из поврежденного легкого переходит в здоровое легкое, а при выдохе - обратно (парадоксальное дыхание), что уменьшает поступление кислорода в организм. Скопление воздуха в плевральной полости вызывает сдавление легкого. Возможно смещение средостения, сердца и крупных кровеносных сосудов, а в связи с этим нарушение деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем. Если отверстие быстро закрывается, образуется закрытый пневмоторакс. Первоначально поступивший воздух постепенно всасывается, нарушения дыхательной функции ликвидируются.

Травмы грудной клетки с повреждением сердца или легких (кроме вскрытия плевральной полости, спадения легочной ткани) могут сопровождаться внутренним кровотечением, нарушением деятельности сердца.

Оперативное лечение заболеваний сердца, легких и травм грудной клетки осуществляется в условиях, позволяющих применять современную аппаратуру для управляемого искусственного дыхания и выполнять операции на «сухом сердце», т.е. выключенном временно из системы кровообращения.

Поскольку при вскрытии грудной полости приходится рассекать различные группы мышц, реберные хрящи, нередко удалять несколько ребер производить манипуляции вблизи рефлексогенных зон (корень легкого, аорта, перикард, средостение и др.), перед операцией и во время нее часто применяют фармакологические средства, блокирующие чувствительность нервных рецепторов.

Вмешательство на сердце в зависимости от формы порока или характера травмы сводится к рассечению суженного предсердно-желудочкового отверстия при митральном стенозе, перевязке артериального протока при врожденном незаращении его, ушиванию врожденных дефектов в перегородках сердца, искусственному протезированию клапанов, наложению швов на рану сердца, удалению сгустков крови при травматической тампонаде полости перикарда и сдавлении сердца и т.д.

Операции на легком чаще всего состоят в удалении пораженной легочной ткани (резекция сегментов, доли, всего легкого). Иногда легкое удаляют вместе с плеврой. При гнойных или туберкулезных плевритах производится разрез грудной стенки, дренирование плевральной полости (торакотомия), удаление плевральных листков, пластика грудной стенки с резекцией ребер и др.

Операционная травма, кровопотери, наркоз, послеоперационные боли, гемодинамические расстройства, наличие резиновых дренажей в плевральной полости и многое другое влияют на течение раннего послеоперационного периода и определяют методику проведения занятий лечебной физической культурой в первые дни после операции.

Методика лечебной физической культуры

Методика лечебной физической культуры для больных, готовящихся к торакальным операциям, определяется механизмом лечебного действия физических упражнений, сущностью патологического процесса, состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем, характером предстоящей операции и пр.

Перед операцией на сердце или на легком лечебная физическая культура показана почти всем больным. Методика ее дифференцируется с учетом характера заболевания. Занятия с ослабленными больными (сложные комбинированные врожденные пороки, рак легкого) ограничиваются разучиванием упражнений, выполняемых в раннем послеоперационном периоде.

После операции лечебная физическая культура входит в комплекс терапевтических воздействий, обязательных для раннего послеоперационного периода. В частности, широко используются повторяемые 2-3 раза в день ингаляции аэрозолей различных бронхорасширяющих противовоспалительных и разжижающих мокроту средств, что можно рассматривать как своеобразную «дыхательную гимнастику». Во время этой процедуры больной в течение 15-20 минут выполняет глубокие и ритмичные дыхательные упражнения в положении сидя. Нередко аэрозольтерапия сочетается с вдыханием кислорода. Она приводит к увеличению объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания. В ранний послеоперационный период лечебную гимнастику рекомендуется назначать после ингаляции аэрозоля бронхорасширяющих и разжижающих мокроту средств, так как она способствует очищению бронхов и повышению эффективности дыхательных упражнений. Непосредственно перед выполнением физических упражнений полезно проводить массаж грудной клетки,

Методика лечебной физической культуры при операциях на сердце. До операции проводятся индивидуальные или групповые занятия. Используются разнообразные активные упражнения малой и средней интенсивности, улучшающие периферическое кровообращение и мышечный тонус, статические дыхательные упражнения, улучшающие функцию внешнего дыхания. Больные с явлениями сердечно-сосудистой субкомпенсации должны выполнять все упражнения в облегченных исходных положениях - лежа или сидя с опорой о спинку стула. Резкая смена исходных положений противопоказана. Темп движений должен быть медленным или средним, число повторений - индивидуально дозироваться.

Во время занятий необходимо постоянно наблюдать за частотой пульса. Она не должна существенно изменяться: учащение пульса после занятий на 10-15 ударов в минуту можно считать физиологической реакцией сердца на нагрузку при условии восстановления исходной частоты после 3 минут отдыха. У больных с учащенным сердцебиением в состоянии покоя (более 90 ударов в минуту) при рациональной методике занятий оно нередко замедляется. С целью нормализации частоты пульса используются дыхательные упражнения, выполняемые в медленном темпе, упражнения на расслабление различных групп мышц, паузы в занятиях, облегченные исходные положения и другие методические приемы.

Суммарная нагрузка в ходе занятий в предоперационном периоде постепенно увеличивается; Разучиваются специальные упражнения раннего послеоперационного периода. Особое значение имеет обучение диафрагмальному дыханию. Оно улучшает вентиляционную функцию легких и содействует уменьшению гипостатических проявлений, возникающих после торакальных операций. Обучение этому типу дыхания важно для профилактики и лечения послеоперационных осложнений. Разучиваются также упражнения в дифференцированном дыхании (грудное, диафрагмальное или смешанное), статические дыхательные упражнения с удлинением и углублением выдоха, упражнения в толчкообразном выдохе, откашливание (в момент кашлевых толчков больной должен фиксировать руками грудную клетку, особенно на стороне будущей операции). Поскольку кашлевые движения способствуют выталкиванию бронхиального секрета, тренировка, в откашливании необходима для быстрого восстановления дренажной функции бронхов.

Примерные упражнения для тренировки углубленного выдоха и откашливания

И.п. - основная стойка. Выдох через сжатые зубы или губы, сложенные трубочкой, с произношением звуков (ж, ж, ж... у, у, у...). 6-8 раз, медленно.

И.п. - лежа на спине Надувание резиновой камеры для мяча или игрушки 6-8 раз, медленно.

И.п. - лежа на спине, в руках резиновая трубка, опущенная в воду. Выдувание в трубку на 6-8 счетов. 4-8 раз, медленно.

4.И.п. - лежа на спине. Толчкообразный выдох (откашливание); то же, сжимая нижнебоковые отделы грудной клетки. 6-8 раз, медленно.

Примерное занятие лечебной физической культурой с больными, готовящимися к операции на сердце (комиссуротомии) по поводу митрального стеноза

Вводная часть

И.п. - лежа на спине. Углубленное дыхание - грудное, диафрагмальное и смешанное. По 2-3 раза, медленно.

И.п. - лежа на спине, ладони рук на передне-боковой поверхности грудной клетки слева. Откашливание. 4-6 раз.

И.п. - лежа на спине. Сгибание ног в коленных суставах, подтягивая стопы к тазу, и рук - в локтевых суставах - выдох, и.п. - вдох. 3-4 раза, медленно.

И.п. - лежа на спине, ладони рук на животе. Глубокое диафрагмальное дыхание с удлиненным выдохом, во время выдоха - надавливание на переднюю стенку живота. 4-6 раз, медленно.

Основная часть

И.п. - сидя, руки на пояс. Прогибание в грудной клетке, локти назад - вдох, и.п. - выдох. 3-4 раза, медленно.

И.п. - то же. Поочередное сгибание и разгибание ног в коленных суставах. Дыхание произвольное. 6-8 раз, темп средний.

И.п. - сидя, руки к плечам. Круговые движения в плечевых суставах. Дыхание произвольное. 4-6 раз, темп средний.

И.п. - сидя, руки перед грудью. Повороты туловища в сторону с отведением одноименной руки - вдох, и.п. - выдох. 3-4 раза, медленно.

И.п. - сидя, кисти рук на груди. Откашливание. 4-6 раз.

И.п. стоя с опорой руками о спинку стула. Приседание - выдох, и.п. - вдох. 3-4 раза, медленно.

И.п. - основная стойка. Прогибание в грудном отделе позвоночника с разведением рук в стороны - вдох, и.п. - выдох. 4-6 раз, медленно.

И.п. - стоя ноги на ширине плеч, в руках гимнастическая палка. Руки вверх, правую ногу назад - вдох, и.п. - выдох. То же другой ногой. По 4-6 раз, медленно.

И.п. - стоя в двух колоннах. Передача набивного мяча (вес 1,5 кг) назад над головой. 2-3 раза, темп средний.

И.п. - руки на груди. Разведение локтей в стороны - вдох, и.п. - выдох. 4-6 раз, медленно.

Заключительная часть

И.п. - Стоя, руки на груди. Откашливание. 3-4 раза, быстро.

И.п. - Стоя, руки вверх. Расслабленное «падение» рук и пояса верхних конечностей. 2-3 раза, медленно.

И.п. - основная стойка. Ходьба на месте и по кругу с движениями руками. 1-2 минуты, темп средний.

И.п. - сидя, одна рука на груди, другая на животе. Глубокое дыхание с удлиненным выдохом (грудное и смешанное). 4-6 раз, медленно.

Временными противопоказаниями к занятиям лечебной физической культурой являются активный ревмокардит, мерцательная аритмия с экстрасистолией, обострение активно протекающего туберкулеза легких и др. В большинстве случаев эти осложнения являются также временными противопоказаниями к операции. Занятия лечебной физической культурой отменяются на короткий срок (2-5 дней) также после некоторых предоперационных исследований (пункция или зондирование сердца, бронхоскопия с биопсией и др.).

После операции дозировка физических упражнений постепенно увеличивается, двигательный режим расширяется. Периодизация занятий соответствует двигательным режимам: 1-й период - ранний послеоперационный - со дня операции до дня, когда больной начинает ходить (строгий постельный и постельный режимы); 2-й период - поздний послеоперационный - со дня, когда больной начинает ходить, до дня, когда ему разрешают прогулки (палатный и переходный к свободному режимы); 3-й период - предвыписной - последняя неделя перед выпиской из клиники (свободный режим). Продолжительность каждого режима зависит от особенностей операции и течения послеоперационного периода. Каждому из перечисленных режимов соответствует определенный подбор и методика проведения физических упражнений.

После операции на сердце всегда (в большей или меньшей степени) возникают расстройства сердечной деятельности и гемодинамики. В сочетании с последствиями наркоза это приводит к сердечно-сосудистой недостаточности. Гиповентиляция легких, застойные явления, ухудшение проходимости бронхов могут нередко способствовать развитию пневмонии или частичному спадению легочной ткани (ателектаз). Поэтому необходимо с первых же часов после операции выполнять простейшие упражнения для активизации периферического кровообращения, статические дыхательные упражнения с произвольным углублением дыхания и удлинением выдоха, упражнения в диафрагмальном дыхании и особенно в откашливании. Послеоперационную гимнастику следует проводить каждые 2-3 часа, специальные дыхательные упражнения с толчкообразным выдохом, откашливание - каждые 30-40 минут. Через 6-8 часов после операции можно выполнять пассивные движения в левом плечевом суставе с небольшой амплитудой и массаж ног (поглаживание и растирание). Массаж спины и грудной клетки (поглаживание и легкое поколачивание) в сочетании с упражнениями способствует углублению дыхания и лучшему отхождению мокроты.

Противопоказаниями к назначению лечебной физической культуры в первые часы после торакальных операций являются: шок, острая сердечно-сосудистая или легочно-сердечная недостаточность.

Со второго дня после операции применяются активные движения в плечевом суставе на стороне операции, сгибание но, не отрывая стоп от постели, приподнимание таза. Для углубления фазы выдоха и улучшения вентиляционных показателей (глубины дыхания, минутного объема дыхания и др.) рекомендуется выполнять упражнения с выдуванием в кислородные подушки или резиновые игрушки после упражнений в откашливании и ингаляций увлажненного и согретого кислорода. Упражнения не должны сопровождаться натуживанием, задержкой дыхания, головокружением. С 3-го дня больной с помощью методиста поворачивается на правый бок и в этом положении выполняет дыхательные упражнения, сгибание ног в коленных суставах.

При отсутствии послеоперационных осложнений на 5-6-й день после комиссуротомии больные с помощью инструктора садятся в постели и часть упражнений выполняют с опущенными ногами (ноги стоят на скамейке): дыхательные упражнения, отведение рук до уровня плеч, упражнения для мышц шеи, сгибание ног в голеностопных суставах и др. В первые 5 суток после операции противопоказаниями являются: внутренние кровотечения, тромбо-эмболические осложнения, общее крайне тяжелое состояние, острая сердечно-сосудистая или легочно-сердечная недостаточность.

В начале второй недели после операции больному разрешают пересаживаться на стул и выполнять ряд упражнений сидя на стуле. Однако заканчивать занятие рекомендуется в положении лежа на спине. К концу второй недели в занятия включают упражнения, выполняемые в исходном положении стоя (вначале с опорой руками о спинку стула); медленную ходьбу с рациональным распределением фаз вдоха и выдоха по числу шагов, с заданиями на координацию движений и на внимание; простейшие упражнения, корригирующие осанку. Постепенно увеличивается физическая нагрузка за счет ускорения темпа выполнения движений, количества их повторений. Разрешается самостоятельно недолго ходить.

Примерные упражнения для занятия на 7-8-й день после операции на сердце по поводу митрального стеноза

До занятия в исходном положении лежа на спине производится массаж (поглаживание и поколачивание) над- и подключичных зон в области грудины (5 минут) и в исходном положении сидя в кровати - массаж области надплечья, лопаток, межлопаточного пространства (5 минут).

И.п. - сидя, ноги на кровати, руки на груди. Откашливание. 4-6 раз, быстро.

И.п. - лежа на спине, руки на животе. Глубокое диафрагмальное дыхание с удлиненным выдохом. 2-3 раза, медленно.

И.п. - лежа, ноги согнуты в коленных суставах, руки - в локтевых. Поднимание таза - вдох, и.п. выдох. 3-4 раза, медленно.

И.п. - сидя, ноги опущены, руки на пояс. Отведение локтей назад - вдох, и.п. - выдох. 3-4 раза, медленно.

И.п. - сидя, руки на пояс. Глубокое дыхание с удлиненным выдохом. 3-4 раза, медленно.

И.п. - сидя, руки на пояс. «Ходьба» в течение 30 секунд. Дыхание произвольное.

И.п. - сидя, ноги опущены, руки на груди. Откашливание. 3-4 раза.

И.п. - то же. Сгибание и разгибание в голеностопных суставах. Дыхание произвольное. 4-6 раз, темп средний.

9. И.п. - лежа на спине, руки к плечам. Круговые движения в плечевых суставах с небольшой амплитудой. Дыхание произвольное. 4-6 раз, темп средний.

И.п. - лежа на спине, руки на груди. Отведение согнутых рук в стороны - вдох, и.п. - выдох. 3-4 раза, медленно.

И.п. - лежа на спине, руки на животе. Глубокое диафрагмальное дыхание с удлиненным выдохом. 3-4 раза, медленно.

В позднем послеоперационном и предвыписном периодах (через 2-3 недели после операции) занятия проводятся в кабинете лечебной физической культуры групповым методом. Цель занятий - постепенное улучшение реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем на возрастающие физические нагрузки, повышение общего жизненного тонуса, профилактика деформаций грудной клетки с помощью специальных упражнений.

Противопоказаниями к продолжению занятий в позднем послеоперационном периоде служат нарастающие гемодинамические расстройства, мерцательная аритмия, выпотной перикардит со сдавлением сердца, образование бронхиального свища, обострение ревмокардита или туберкулезного процесса и др.

Особенности методики лечебной физической культуры при операциях по поводу врожденных пороков сердца. Лечебная физическая культура до операции показана всем больным независимо от вида врожденного порока сердца. Занятия проводятся только индивидуально. Нагрузка дозируется в зависимости от выраженности гипоксии, степени обеднения или переполнения малого круга кровообращения, физического развития больного. Особая осторожность в движениях необходима при пороках с обеднением легочного кровотока (тетрада Фалло, стеноз легочной артерии); даже небольшие мышечные усилия при этих пороках легко приводят к развитию острой кислородной недостаточности, проявляющейся в резкой одышке, цианозе, мышечной слабости. Очень малую нагрузку следует давать в занятиях с детьми, имеющими незаращенный артериальный проток. Увеличение двигательной активности при этом виде порока может привести к повышению и без того высокого давления в сосудах малого круга кровообращения. В занятиях с детьми, имеющими дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки при отсутствии выраженной легочной гипертонии и расширения сердца, в частности правого желудочка, нагрузка может быть несколько больше.

В процессе индивидуальных занятий до операции очень существенно обучить больного правильному выполнению упражнений в раннем послеоперационном периоде. Эти упражнения выполняются в исходных положениях, облегчающих подвижность диафрагмы и грудной клетки. Необходимо специально тренировать кашлевой рефлекс, добиваясь уменьшения напряжения мышц шеи и пояса верхних конечностей, вспомогательных мышц дыхания (грудино-ключично-сосцевидных, лестничных), мышц туловища и конечностей, а также правильного положения плеч и головы. Упражнения в расслаблении мышц конечностей следует разучивать и выполнять в исходном положении лежа и сидя, мышц туловища - в положении стоя. Для улучшения венозного оттока и лимфообращения рекомендуется выполнять упражнения в сочетании с массажем конечностей, спины и грудной клетки (поглаживание и растирание).

Методика лечебной гимнастики после операции зависит от вида порока, техники операции, наркоза, осложнений, возникших во время операции, возраста и общего состояния больного.

После операции по поводу открытого артериального протока ранний послеоперационный период продолжается 1-2 дня. В конце первых суток можно с помощью методиста сесть в постели, на второй день - опустить ноги и сделать попытку встать. С третьего дня разрешают ходить по палате (маленьким детям - с «ходилкой»). С первых же дней следует обращать внимание на ликвидацию ограничений движений в левом плечевом суставе. До и после дыхательных упражнений следует проводить массаж грудной клетки с целью лучшего откашливания.

После операции с использованием аппарата искусственного кровообращения ранний послеоперационный период продолжается значительно дольше - до двух недель.

После оперативного восстановления перегородок сердца активные упражнения начинают применять с 3-4-го дня. Двигательный режим постепенно расширяют, включают простейшие гимнастические упражнения, выполняемые с минимальными усилиями, в медленном темпе, с паузами, в чередовании с расслаблением. На 4-6-й день можно с помощью методиста сесть в постели. В течение второй недели большинство упражнений выполняют в исходном положении лежа на спине и лишь незначительную часть - сидя с опущенными ногами.

Особенно медленно расширяется двигательный режим больных, оперированных по поводу пороков, вызывающих обеднение легочного кровотока. До занятий и в ходе выполнения упражнений им показаны ингаляции увлажненным кислородом. Ранний послеоперационный период при отсутствии осложнений продолжается 2-2,5 недели. Упражнения выполняются с продолжительными паузами, в сочетании с расслаблением всех мышц тела, вдыханием кислорода, массажем грудной клетки и конечностей.

С больными, находящимися на управляемом искусственном дыхании, заниматься можно только в краткие периоды отключения аппарата, с чрезвычайной осторожностью. Им показаны лишь статические дыхательные упражнения, массаж конечностей и грудной клетки. При восстановлении самостоятельного дыхания можно выполнять упражнения раннего послеоперационного периода, постепенно расширяя двигательный режим.

Е.И. Янкелевич (1968) рекомендует более ранние сроки смены двигательных режимов после различных операций по поводу врожденных пороков сердца:

Пороки сердца Двигательные режимы	Открытый артерии-альный проток	Дефект межпред-сердной перегородки	Дефект межжелу-дочковой перегородки	Стеноз легочной артерии	Тетрада Фалло
					операция паллиативная	операция радикальная
Сидеть…………………. Вставать……………….. Ходить………………….	1-2 3-4 5-6	2-3 5-6 8-10	4-3 9-10 14-15	1-2 4-5 7-9	3-4 7-9 10-12	5-6 14-16 20-22

В позднем послеоперационном периоде занятия лечебной физической культурой при врожденных пороках сердца не имеют специфических особенностей по сравнению с занятиями, проводимыми после торакальных операций.

Особенности методики лечебной физической культуры при операциях на легких. Лечебная физическая культура до операции проводится индивидуально или с малыми группами. В основную часть занятий включают упражнения, направленные на увеличение подвижности грудной клетки, укрепление мышц пояса верхних конечностей, межреберных мышц, передней стенки живота: наклоны и повороты туловища, прогибания в грудном и поясничном отделах позвоночника, упражнения на гимнастической скамейке и у гимнастической стенки. Большое значение придается произвольному изменению ритма, глубины и частоты дыхания, что достигается с помощью статических и динамических дыхательных упражнений, выполняемых по команде или с подсчетом «про себя». Используются упражнения, направленные на тренировку диафрагмального дыхания с акцентом на удлинение выдоха, разучиваются упражнения в откашливании.

Больных с хроническими гнойными заболеваниями легких, с выраженным симптомом гнойной интоксикации, следует обучать приемам постурального дренажа (дренаж положением) (рис. 95). Те, у кого гнойный очаг расположен в нижних долях, должны выполнять физические упражнения (повороты и наклоны туловища в сочетании с маховыми движениями рук) в положении лежа на спине и на животе при приподнятом ножном конце кровати (специального стола) или стоя, наклонившись вперед. При локализации полостей с гнойным содержимым в средней доле правого легкого дренирование осуществляется в исходном положении лежа на спине (рис. 96) и левом боку. Дренирование верхних долей легких проводится в положении лежа на больном боку, сидя (рис. 97) и стоя.

При любой локализации гнойных поражений для усиления бронхиального дренирования целесообразно многократно менять исходные положения, выполняя повороты и наклоны туловища. Рекомендуется также сочетать упражнения с массажем грудной клетки в момент кашлевых толчков. При правильном выборе исходного положения и упражнений за 10-15 минут занятий может выделиться большая часть суточного отделяемого мокроты.

Примерные упражнения, дренирующие гнойные полости в легких

Поражение верхней доли легкого

1. И.п. - сидя, руки на пояс. Наклон вперед - выдох, и.п. - вдох. 4- 6 раз, медленно.

2. И.п. - то же. Наклон в здоровую сторону - выдох, и.п. - вдох. 2-4 раза, медленно.

3. И.п. - лежа на больном боку. Руку на больной стороне вверх - вдох, и.п. - выдох. 4-6 раз, медленно.

Поражение средней доли легкого

1. И.п. - лежа на спине (ножной конец кровати приподнят на 25-30 см), руки на передне-боковой поверхности грудной клетки. Сжимание грудной клетки во время глубокого выдоха (при вдохе руки не оказывают сопротивления). 4-6 раз, медленно.

2. И.п. - лежа на здоровом боку. Прижимание локтя к грудной клетке на больной стороне во время глубокого выдоха. 4-6 раз, медленно.

3. И.п. - лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах и опираются стопами на кровать. Приподнимание таза - выдох, и.п. - вдох. 4-6 раз, медленно.

4. И.п. - лежа на спине, руки на груди. Приподнимание согнутых рук вверх - вдох, и.п., сжимая локтями грудную клетку - выдох. 4-6 раз, медленно.

Поражение нижней доли легкого

1. И.п. - лежа на животе, перегибаясь через край кровати в верхней части туловища. Прогибание в пояснице с отведением рук назад - вдох, и.п. - выдох. 2-4 раза, медленно.

2. И.п. - лежа на здоровом боку, ноги полусогнуты. Подтягивание к животу вышележащей ноги и отведение назад свободной руки - выдох, и.п. - вдох. 4-6 раз, медленно.

3. И.п. - лежа на здоровом боку, одна рука под головой, другая прижата к груди. Свободную руку вверх - вдох, и.п. - выдох. 4-6 раз, медленно.

4. И.п. - стоя, руки на пояс. Наклон вперед - выдох, и.п. - вдох. 4-6 раз, медленно.

В первые два дня после операции (резекции легкого) дренажи и выраженные болевые ощущения резко затрудняют дыхательные экскурсии грудной клетки. В это время преимущественно используют упражнения в диафрагмальном дыхании, в откашливании, для мышц шеи, мелких суставов рук и ног. На 2-3-й день включают активные движения в плечевом суставе на стороне операции.

Примерные упражнения, применяемые в первые 1-3 дня для раннего послеоперационного периода (и.п. - лежа на спине)

1. Глубокое, ритмичное дыхание. Вдох через нос; выдох через рот - несколько удлинен. 10-12 раз, медленно.

2. Толчкообразный выдох - откашливание. 2-3 раза.

3. Повороты рук ладонями вверх и вниз; сжимание пальцев в кулак и разжимание. Дыхание произвольное. 8-10 раз, медленно.

4. Голову назад - вдох, наклон головы вперед - выдох. 4-6 раз, медленно

5. Толчкообразный выдох - откашливание. 2-3 раза.

6. Попеременное сгибание и разгибание в голеностопных суставах. Дыхание произвольное. 4-6 раз, медленно.

7. Попеременное или одновременное сгибание рук в локтевых суставах сжимая пальцы в кулак. Дыхание произвольное. 4-6 раз, медленно.

8. Глубокое диафрагмальное дыхание. При выдохе методист слегка нажимает руками на переднюю стенку живота.-4-6 раз, медленно.

9. Попеременное поднимание полусогнутой ноги. Дыхание произвольное 2-4 раза каждой ногой, медленно.

10. Отведение согнутых в локтевых суставах рук - вдох, и.п. - выдох 2-4 раза, медленно.

11. Прямые руки вперед-вверх - вдох, и.п. - выдох. 2-4 раза, медленно.

12. Толчкообразный выдох - откашливание. 2-3 раза.

13. Имитация ходьбы лежа. 4-6 раз, медленно.

14. Переход в положение сидя с помощью методиста. 2-3 раза, медленно.

С 4-5-го дня после операции упражнения можно выполнять в исходном положении сидя, иногда - стоя, постепенно увеличивая амплитуду движений. Используются упражнения для больших групп мышц, отведение руки на стороне операции выше уровня плеча, разнообразные дыхательные упражнения. На протяжении всего раннего послеоперационного периода с целью содействия расправлению оперированного легкого рекомендуется по нескольку раз в день надувать кислородную подушку или резиновые игрушки.

В позднем послеоперационном периоде (через 10-14 дней после операции) физические упражнения можно выполнять в исходном положении стоя, занимаясь в группе. На этом этапе особенно существенно восстановление нормального механизма дыхания, правильной осанки и полной амплитуды движений в плечевом суставе на стороне операции. Нагрузка в ходе занятий равномерно распределяется на все основные мышечные группы. Включаются упражнения у гимнастической стенки (приседания, наклоны и повороты туловища) и на гимнастической скамейке, с мячами разных размеров, с палками и булавами, элементы игр.

В предвыписной период (через 3- недель после операции) можно проводить групповые занятия, включая в них элементы игр (броски мяча, попадение в цель и др.), разнообразные дыхательные упражнения, корригирующие упражнения. В этом периоде закрепляется механизм полного дыхания, изучаются упражнения для самостоятельных занятий после выписки из клиники. Групповые занятия с последовательным увеличением физической нагрузки проводятся до конца пребывания больного в стационаре.

Особенности методики лечебной физической культуры при повреждениях грудной клетки. При повреждениях грудной клетки, встречающихся как в мирное, так и особенно в военное время, лечебная физическая культура приобретает характер целенаправленной восстановительной терапии и является одним из основных средств восстановления трудоспособности пострадавших.

Травмы грудной клетки могут быть закрытыми (ушибы, переломы ребер, травматические плевриты, сдавление внутренних органов, кровоизлияния и др.) и открытыми, в том числе с повреждением внутренних органов.

Ушибы грудной клетки нередко сопровождаются повреждением ткани легкого с последующим скоплением крови в плевральной полости, развитием гемоторакса, а также обширными кровоизлияниями в мягкие ткани грудной клетки. В первые дни после ушиба наблюдается резкое ограничение дыхательной деятельности, обусловленное в основном болями при дыхании.

Переломы ребер в остром периоде значительно нарушают нормальную дыхательную деятельность. Обломки ребер травмируют надкостницу, мышцы, а иногда и плевру. Это вызывает появление болей и рефлекторное выключение соответствующего отдела грудной клетки из дыхания. Сравнительно часто переломы ребер сопровождаются гемотораксом. Реже наблюдается пневмоторакс. Закрытые переломы ребер лечат наложением тугой повязки на грудную клетку. Очень эффективна новокаиновая блокада в месте перелома, повторяемая 2-3 дня подряд: снимая боль, она позволяет увеличить экскурсию грудной клетки, исключает резко выраженное кис­лородное голодание и этим облегчает общее состояние пострадавшего.

Клиническая картина открытых повреждений зависит от обширности раны, интенсивности кровотечения, особенностей сформировавшегося пневмоторакса и локализации повреждения миокарда. Травмы грудной клетки с проникающим ранением в плевральную полость, сердце, легкое, требуют срочного оперативного лечения с ушиванием раны сердца и легочной ткани, а в более поздние сроки - дренирования гнойного плеврального экссудата, резекции ребер и других мер. При открытых травмах грудной клетки у больных всегда имеют место нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Характер этих нарушений зависит от особенностей травм и их последствий. Могут наблюдаться резкая одышка, синюшность, кровохарканье, боли в груди, парадоксальное дыхание, высокая лихорадка и другие симптомы, свидетельствующие о пневмотораксе, инфицировании полости плевры и т.п.

Методика лечебной физической культуры после оперативных вмешательств по поводу открытых травм грудной клетки с поражением легкого и сердца соответствует применяемой после плановых операций на этих органах. Сроки назначения занятий и методические особенности определяются характером операции и послеоперационным течением.

Основными задачами лечебной физической культуры являются: восстановление пневматизации травмированного легкого, ликвидация пневмоторакса, нормализация дыхательных движений ребер, восстановление полной амплитуды движений в плечевом суставе, предупреждение сколиозов. При оперативном лечении пневмоторакс сов и травматических эмпием с резецированием нескольких ребер большое значение имеют корригирующие упражнения, поскольку у больных быстро деформируется грудная клетка и развивается выраженный сколиоз. Эти упражнения включают в занятия на 3-4-й день после искусственной эвакуации гноя из полости плевры (торакотомии).

Нередко после ранения осколки снарядов сохраняются многие годы в ткани легкого или мышце сердца, обрастая соединительнотканной капсулой, и, казалось бы, не препятствуют выполнению физической работы и физических упражнений. На самом же деле, если осколки располагаются около крупных и среднего калибра сосудов легкого или сердца, никогда не исключены внезапные, иногда смертельно опасные кровотечения. Поэтому необходимо в каждом конкретном случае индивидуально определять допустимую физическую активность пострадавшего.

Для борьбы с образованием плевральных спаек при травмах грудной клетки необходимо применять специальные упражнения. В соответствии с клиническими данными могут быть преимущественно использованы:

Упражнения, при выполнении которых максимальное расширение грудной клетки на стороне повреждения при сдавлении ее на здоровой стороне сопровождается вдохом. В этом случае растягиваются спайки на париетальной плевре, увеличивается развертывание ребер, в известной мере расправляется плевро-диафрагмальный синус, так как в момент вдоха диафрагма опускается и расстояние между покрывающей ее плеврой и висцеральным плевральным листком увеличивается.

Упражнения, при выполнении которых предельное расширение грудной клетки сопровождается выдохом. При этом максимальному растягиванию подвергаются спайки между париетальным листком плевры в области ребер и висцеральной плеврой.

Упражнения, при выполнении которых при фиксированном тазе производится вдох и выдох с максимальным поворотом туловища, поворотом в комбинации с наклоном в здоровую сторону и, наконец, в комбинации с наклоном назад. Эти упражнения содействуют преимущественно расправлению синуса и растягиванию плевродиафрагмальных спаек.

Особенности регулярных занятий физической культурой и спортом в отдаленные сроки после операций на сердце и легком. Становление стойких компенсаций после операций на сердце происходит довольно медленно. Только через год-два при отсутствии обострений ревмокардита при условии систематических занятий лечебной физической культурой людям, перенесшим операции на сердце, можно рекомендовать занятия физической культурой в специальных группах. Занятия некоторыми видами спорта можно рекомендовать лишь в форме развлечений.

После частичных резекций легкого по поводу хронических нагноительных заболеваний можно заниматься физической культурой в специальных группах через 8-10 месяцев.

В процессе занятий физической культурой в отдаленные сроки после торакальных операций следует придавать большое значение корригирующим упражнениям, плаванию в связи с возможными деформациями грудной клетки и нарушением осанки.

Более короткие сроки функционального восстановления наблюдаются у лиц молодого возраста, оперированных по поводу ограниченного кавернозного туберкулеза. После экономных резекций легкого и при отсутствии рецидива туберкулезного процесса активная трудовая деятельность и учеба могут быть возобновлены уже через 6-8 месяцев. Эти лица, как правило, легко сплавляются с относительно большими физическими нагрузками и нередко продолжают занятиях спортом (без систематического участия в соревнованиях) спустя 2-3 года после операции.

Пожилым людям после удаления легкого по поводу рака можно рекомендовать регулярные занятия общеоздоровительной гимнастикой с целью улучшения вентиляционных показателей здоро­вого легкого и тонизирования сердечно-сосудистой системы.