Лечебная физическая культура при травмах у детей

Общие данные

В нашей стране широко и систематически проводятся специальные меры профилактики транспортных, спортивных, производственных и бытовых травм детей и подростков. Однако, несмотря на это, повреждения, полученные в процессе занятий физическими упражнениями и спортом, во время выполнения различных трудовых операций, а также транспортные травмы составляют от 16 до 20% всех хирургических заболеваний, по поводу которых дети поступают в больницы и специализированные стационары.

Проявления травматической болезни у детей и подростков имеют специфические черты. Они обусловлены возрастными биологическими особенностями детей, и в частности свойственной им повышенной реактивностью, своеобразным течением восстановительных процессов в интенсивно растущих тканях, обладающих высокой пластичностью, легкоранимой психикой детей и другими причинами.

При тяжелых травмах, сопровождающихся развитием шока, стадии его сменяют одна другую у детей быстрее, чем у взрослых. Основным в борьбе с шоком у детей и подростков является: обеспечение покоя, иммобилизация поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата, применение обезболивающих и наркотических средств, согревание. Переливание крови, кислородная терапия и другие методы борьбы с шоком используются по тем же показаниям, что и у взрослых.

Из осложнений для детей специфичны: обезвоживание (дегидратация) организма (необходимо внутривенно или внутрикожно вводить физиологический раствор или жидкость Рингера-Локка), образование большего количества слизи, вызывающее нарушение проходимости дыхательных путей (следует периодически отсасывать слизь, особенно при проведении интертрахеального наркоза) появление участков спадения (ателектазов) легких, парезы кишечника, гипертермия, судороги. При таких осложнениях, как ателектазы, парезы кишечника и др., специальные физические упражнения имеют существенное значение среди методов интенсивной терапии.

Нарушения целости тканей и последующие процессы регенерации протекают у детей и подростков применительно к особенностям тканевых структур в отдельные возрастные периоды (наличие зон роста и незавершенной кальцинации костей, недостаточно выраженные мыщелки, бугорки и другие костные образования, значительная по толщине подкожная жировая клетчатка, повышенная эластичность и пониженная прочность сумочно-связочного аппарата с недостаточным количеством коллагеновых волокон и т.п.). Местные реакции на повреждение характерны ускоренным заживлением и высокой сопротивляемостью тканей инфекции. Соответственно требуют особого подхода методы хирургического лечения различных по характеру повреждений.

При повреждении мягких тканей первичный шов может быть наложен без иссечения краев раны, если она не загрязнена. Мышцы, сухожилия, нервы и др. сшивают в процессе первичной хирургической обработки. При обширных дефектах кожных покровов по возможности сразу производят их пластическое замещение. Гипсовая иммобилизация при повреждениях мягких тканей назначается по тем же показаниям, что и у взрослых, но на значительно более короткие сроки. Раннее применение лечебной физической культуры особенно существенно после сшивания сухожилий и мышц. Ограничения движений при травмах мягких тканей у детей менее выражены и легче ликвидируются с помощью физических упражнений, чем у взрослых. Пересаженные кожные лоскуты быстрее приживают, лучше приспосабливаются к новым условиям функции, что позволяет раньше назначать лечебную физическую культуру.

Для детей характерны переломы по типу «зеленой ветки» или «ивового прута» и поднадкостничные переломы. При этих повреждениях лишь незначительно изменяется ось поврежденной кости, иногда конфигурация ее вообще не меняется. В метафизах длинных трубчатых костей и в губчатых костях (пяточная, кости запястья, тела позвонков и др.) не редки компрессионные переломы. На концах длинных трубчатых костей наблюдаются эпифизиолизы, при которых происходит разрыв необызвествленного хряща ростковой зоны, иногда в сочетании с отрывом небольших участков метафиза. Механизм эпифизиолизов аналогичен наблюдаемому при вывихах суставов у взрослых. Смещение преимущественно наблюдается при переломах длинных трубчатых костей.

Большинство переломов требует хорошей репозиции и последующего наложения гипсовых повязок, фиксирующих не менее двух, а иногда и трех суставов. При повреждениях бедра, коленного сустава и нередко голени накладывают гипсовую повязку с полукорсетом. Широко используются гипсовые повязки в форме глубоких, хорошо облегающих конечность лонгет, фиксируемых мягкими бинтами. Они позволяют при опасности развития отека и в других необходимых случаях ослабить давление на мягкие ткани, не нарушая иммобилизации.

У детей первых 3-4 лет жизни при переломах конечностей можно применять липкопластырное вытяжение с тягой, направленной под прямым углом вверх (вертикальное вытяжение).

Скелетное вытяжение применяют по показаниям у более старших детей и у подростков.

Открытое вправление и остеосинтез при переломах производятся, если невозможно удержать отломки гипсовой повязкой или вытяжением или сопоставить отломки, между которыми оказались внедренными мягкие ткани (интерпозиция мягких тканей). Происходящее при введении тонкого металлического стержня повреждение эпифизарной зоны относительно безопасно и, как показал опыт, не вызывает каких-либо заметных изменений в росте кости. При неустраненных смещениях отломков в процессе сращения легко образуется массивная гиперпластическая костная мозоль и остается деформация. В последующем под влиянием функции ось конечности нередко восстанавливается. Одновременно под влиянием нагрузки формируются вначале приспособительные перестройки в отдельных суставах, а в последующем - патологические изменения в форме артрозов. Поэтому крайне существенна полноценная репозиция во всех случаях.

При повреждениях суставов наибольшую трудность представляет лечение внутри- и околосуставных переломов. После бескровной репозиции или попыток к ней иммобилизация осуществляется глубокими лонгетами. С 8-10-го дня лонгету снимают на время занятий лечебной физической культурой. В отдельных случаях, в частности если упражнения могут способствовать улучшению стояния отломков, эти сроки сокращаются до 3-5 дней. Общая длительность иммобилизации, в зависимости от клинических данных и локализации перелома, составляет 12-21 день.

Оперативное вправление с подшиванием смещенных фрагментов или с их удалением осуществляется при неудачных попытках консервативного сопоставления. В отдельных случаях применяют (только у детей) закрытый остеосинтеа путем «прикалывания» отошедшего костного отломка специальной иглой, проводимой через кожу. Чаще всего этот способ используют при переломах надмыщелков.

При тяжелых комбинированных внутрисуставных и околосуставных переломах на верхних конечностях накладывают съемные лонгеты, не делая попыток к репозиции, и назначают лечебную физическую культуру со 2-3-го дня в расчете на то, что структура сустава сформируется под влиянием движений.

Необходимо специально остановиться на реакциях детей и подростков на иммобилизацию и вытяжение.

Первоначальная реакция на полноценно наложенную гипсовую повязку или тягу груза, обеспечивающие подавление болевых импульсов из зоны повреждения, как правило, благоприятная. Но вскоре давление повязки, массивные теплоотдачи при высыхании гипса, натяжение тканей при тяге за проведенную, спицу или липкий пластырь, невозможность изменить неудобное и непривычное положение вызывают жалобы ребенка, боли, а иногда и резкое возбуждение. Однако дети быстро приспосабливаются к этим неблагоприятным воздействиям, находят такое положение тела, при котором интенсивность неприятных ощущений уменьшается, привыкают к иммобилизации или вытяжению.

Вертикальное вытяжение очень облегчает уход за детьми младшего возраста (особенно при мочевыделении и дефекации).

Следует отметить, что даже длительная иммобилизация не вызывает у детей значительно выраженной атрофии мышц и вторичных изменений в суставах типа иммобилизационных контрактур. После иммобилизации у них быстро восстанавливается полная амплитуда движений во всех неповрежденных суставах. Ликвидация атрофии и восстановление силы мышцы наступает быстрее, чем у взрослых.

У ребенка в гипсовой повязке или при вытяжении формируется множество компенсаторных движений. Следует выделить два типа этих компенсаций. При первом мышцы иммобилизованных сегментов продолжают принимать участие в движении, сокращаясь под гипсом или при вытяжении; при втором - они не сокращаются, и загипсованная конечность или ее сегменты перемещаются за счет вновь формирующихся двигательных актов, совершаемых без участия этих мышц. Эта неблагоприятная реакция чаще всего имеет место при неполноценных иммобилизации или вытяжении, постоянно вызывающих поток болевых раздражений.

Особенности методики лечебной физической культуры

Методика лечебной физической культуры при травмах опорно-двигательного аппарата у детей и подростков имеет очень существенную специфику.

Для детей, не достигших двухлетнего возраста, стимулами движений являются различные раздражители первой сигнальной системы, и в первую очередь яркие или звучащие игрушки. В общении с более старшими детьми в качестве таких стимулов можно использовать речевые инструкции (объяснения и команды), соответствующие их возрасту и уровню развития.

При подборе локально действующих (в отношении повреждения) упражнений следует прежде всего определить, имеют ли еще место выраженные посттравматические явления, при которых необходимо обеспечить охранительное возбуждение, или уже наступила фаза, когда целесообразно начать стимулирующие воздействия на регенеративные процессы и на восстановление нормальной лабильности мышц. В первом случае рекомендуется ограничиться теми упражнениями, которые косвенно улучшают кровоснабжение и повышают тонус тканей. С этой целью используются компенсации, при которых иммобилизованные мышцы не сокращаются. Во втором случае используются сокращения мышц под повязкой, упражнения, сопровождающиеся давлением по оси конечности, т.е. те действия, в которых участвуют мышцы поврежденного сегмента иммобилизованной конечности.

Болезненность при выполнении упражнений недопустима, особенно после снятия гипсовой повязки или вытяжения: развивается защитное напряжение мышц и восстановление функции задерживается.

В зависимости от возраста детей, тяжести, характера и локализации повреждения физические упражнения проводятся в форме индивидуальных занятий игрового типа и типа лечебной гимнастики, индивидуальных заданий, выполняемых с помощью родителей или среднего медицинского персонала (особенно для маленьких детей) самостоятельно выполняемых заданий (для старших детей и подростков), групповых занятий (2-3 ребенка с травмами, аналогичными по локализации). После периода иммобилизации особенно желательны групповые занятия в лечебном бассейне или индивидуальные занятия в ванне.

Занятия должны быть обеспечены специальными приспособлениями и аппаратами. Особенно необходимы различного рода стационарные и передвижные манежи и ходилки, брусья для ходьбы, тросы с лямками, страхующие от падений, разнообразные игрушки и вспомогательные снаряды (мячи, палки, кегли, булавы и др.).

Следует отметить и некоторые особенности применения лечебной физической культуры, обусловленные видом и локализацией травм у детей и подростков.

При переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей плохое стояние отломков или опасность вторичного смещения требует вначале передвижения с помощью костылей без приступания на пострадавшую конечность. Осевая нагрузка применяется лишь за 1-2 недели до исключения иммобилизации: последовательно разрешается ходить с двумя костылями, приступая на поврежденную ногу, с одним костылем приступая, а затем наступая на поврежденную ногу без костылей, с полной осевой нагрузкой.

При внутрисуставных переломах во всех случаях необходимо пытаться сохранить полноценные движения в поврежденном суставе. Исключением является анкилоз сустава при очень тяжелых осложненных открытых комбинированных повреждениях. Особое значение при анкилозе приобретает формирование с помощью лечебной физической культуры полноценных компенсаций нарушений механизма основных локомоторных актов - ходьбы и бега.

Методика лечебного применения физических упражнений при переломах таза у детей и подростков не отличается существенно от используемой в занятиях со взрослыми.

Повреждения и вывихи позвоночника у детей и подростков встречаются сравнительно редко. Они составляют 0,7% от числа всех повреждений. Наиболее часты компрессионные переломы в грудном отделе позвоночника. Методика лечебной физической культуры существенно не отличается от применяемой у взрослых. В занятиях с детьми можно значительно раньше переходить к упражнениям в ползании, сокращая за этот счет длительность применения вытяжения и строгого постельного режима. Детям разрешается передвигаться на четвереньках (в рукавицах и наколенниках) в кабинетах лечебной физической культуры (куда их доставляют на каталках), а при соответствующих гигиенических условиях (пол покрыт линолеумом и многократно моется на протяжении дня) - и в пределах палаты.

При повреждениях пояса верхних конечностей и верхних конечностей у детей и подростков лечебная физическая культура имеет особое значение. При большинстве травм показано раннее лечебное применение физических упражнений. Недостаточно полноценное стояние отломков после репозиции у детей и подростков не так важно для функции верхней конечности и пояса верхних конечностей, как при травмах таза и нижних конечностей. Полноценные морфологические приспособления к функциональным требованиям, происходящие под влиянием рационально проводимой лечебной физической культуры, почти безграничны. Поэтому даже при тяжелых комбинированных повреждениях (например, при открытом переломе-вывихе локтевого сустава) обязательна ранняя лечебная физическая культура. Очень полезно проводить упражнения в бассейне или в ванне.