- •НОРМАЛЬНАЯ И ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ
- •Строение костей плечевого пояса
- •На медиальной передней поверхности тела плечевой кости, несколько ниже середины длины тела, располо жено питательное отверстие, foramen nutricium, которое ведет в дистально направленный питательный канал, canalis nutricius.
- •го пояса, защищает подлежащие структуры при воз действии внешней травмирующей силы, стабилизирует плечевой сустав, выполняя опорную функцию, пред отвращает его медиальное и каудальное смещение при сокращении мышц.
- •Сочленяющиеся поверхности.
- •ного конца ключицы и клювовидным отростком лопат ки. Передает на ключицу вес рук. Состоит из двух частей:
- •Сочленяющиеся поверхности.
- •подвижность лопатки и ее суставной впадины по отноше нию к головке плеча, обеспечиваемая мышцами лопатки.
- •► Функция: отводит плечо кнаружи до горизонталь ной плоскости, при этом передние пучки мышцы тянут руку вперед, а задние — назад.
- •поверхности капсулы, распространяются в ее нижней половине и редко иннервируют одновременно верхнюю половину задней поверхности капсулы.
- •Поверх большого бугорка и сухожилия надостной мышцы лежит значительных размеров поддельтовидная сумка, bursa subdeltoidea, которая часто сообщается с ле жащей выше нее подакромиальной сумкой.
- •вой мышцы плеча и суставной губой, сопровождающееся гипоплазией передневерхнего сегмента суставной губы. Нередко ошибочно трактуется как отрыв передневерхне го сегмента суставной губы с краниальным смещением.
- •Ключевые аспекты рентгенологического исследования плечевого сустава
- •шения двигательных характеристик лопатки и плечевой кости.
- •Ключевые аспекты КТ плечевого сустава
- •Ключевые аспекты УЗИ плечевого сустава
- •Ключевые аспекты МРТ плечевого сустава
- •Глава 2
- •2.1. ТЕНДИНОЗ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания
- •► Как правило, при соблюдении щадящего режима и укреплении «манжеты вращателей» симптоматика рег рессирует.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевание и прогноз
- •Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава
- •2.5. ОБЫЗВЕСТВЛЯЮЩИЙ ПОДАКРОМИАЛЬНО-ПОДДЕЛЬТОВИДНЫЙ БУРСИТ
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез и патоморфология
- •Классификация
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Лечение
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •► Длительное сдавление нерва может иметь необра тимые последствия и требует вмешательства.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •► КТ-артрография: при повторном разрыве восста новленного сухожилия — контрастный препарат выхо дит из полости сустава в подакромиальную сумку.
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •► Линия/плоскость перелома кости (гипоинтенсив ная наТ1-ВИ, гиперинтенсивная на PD-FS-ВИ), окру женная трабекулярным отеком (гипоинтенсивным на Т1-ВИ и гиперинтенсивным на PD-FS-ВИ).
- •Лечение
- •Глава 3
- •Течение заболевания и прогноз
- •Переломы ключицы представлены на рис. 3./.
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез (механизм травмы) и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •3.6. ЧАСТИЧНЫЙ РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Полный разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Полный разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча
- •Лечение
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Разрыв структур «интервала вращателей:
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Глава 3
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Микронестабильность плечевого сустава представлена на рис. 3.9.
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Глава 3
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Рекомендации по лучевой диагностике
- •Рекомендации к методике исследования
- •Рентгено-семиотика
- •УЗ-семиотика
- •Глава 3
- •КТ-семиотика
- •МРТ-семиотика
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания
- •Ключевые аспекты
- •Классификация
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диапюстика
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические проявления
- •Лучевая диагностика
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Течение заболевания и прогноз
- •Ключевые аспекты
- •Патогенез и патоморфология
- •Клинические изменения
- •Лучевая диагностика
- •Лечение
- •Течение заболевания
Глава 3
Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава
3.7. ПОЛНЫЙРАЗРЫВСУХОЖИЛИЙ МЫШЦ ВРАЩАТЕЛЕЙ ПЛЕЧА
Ключевые аспекты
►Определение: разрыв одного из сухожилий мышц-
вращателей, |
распространяющийся |
одновременно |
на |
суставную и капсульную поверхность сухожилия. |
|
||
Классификация
► Классификация разрывов сухожилия в зависимос ти от размеров дефекта:
►►Небольшой — менее I см. ►►Умеренный — менее 3 см. ►► Крупный от 3 до 5 см.
►►Массивный — более 5 см.
►Размер дефекта следует измерять на изображениях
во фронтальной (от медиального до латерального |
края) |
и сагиттальной (от переднего до заднего края) плоскостях. |
|
► Классификация по патогенезу.
►►Острый разрыв неизменененного сухожилия — травма (спортивная, производственная, бытовая):
• молодые люди.
►►Разрывдегенеративно измененного сухожилия:
•лица старше 40 лет.
Патогез и патоморфология
► Острый разрыв при травме может происходить на фоне ранее развившегося тендиноза.
►Хронические перегрузки приводят к дегенератив ным изменениям структуры сухожилия.
►При системных заболеваниях соединительной тка
ни обычно |
выявляются множественные разрывы различ |
ных сухожилий. |
|
► |
Вследствиевывиха плеча могутпроисходить раз |
рывы нескольких сухожилий (как правило, у пожилых людей).
Полный разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча
►Сочетанная патология.
►► |
Импрессионный |
перелом головки плечевой кос |
|||||||
ти (Хилла—Сакса) — при |
передней |
нестабильности |
сус |
||||||
тава (вывих плеча в анамнезе). |
|
|
|
|
|
|
|||
►►Перелом Хилла—Сакса — патогномоничныйпризнак |
|
||||||||
перенесенного вывиха плеча, но он встречаетчя нечасто. |
|
|
|
||||||
►►Разрывсухожилия надостноймышцы можетяв |
|
|
|||||||
ляться следствием переднего вывиха плеча. |
|
|
|
|
|
||||
►►При |
микронестабильности |
изменения |
нередко |
||||||
сочетаются |
с |
тендинозом |
или разрывом сухожилия дву |
||||||
главой мышцы |
плеча |
и |
повреждением |
верхнего |
сегмента |
||||
суставной губы (синдром SLAP). |
|
|
|
|
|
|
|||
►Морфологические изменения. |
|
|
|
|
|
||||
►►Утолщение |
поврежденного |
сухожилия, |
индура- |
||||||
ция его краев. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
►►Дефект сухожилия. |
|
|
|
|
|
|
|||
►► При крупных или хронических |
разрывах |
происхо |
|||||||
дит ретракция и атрофия сухожилия. |
|
|
|
|
|
||||
►►Разрыв чаще формируется на фоне дегенерации |
|||||||||
коллагена |
без |
признаков |
воспалительной |
инфильтрации |
|||||
сухожилия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
►►Мукоидная, эозинофильная и фибриллярная де |
|||||||||
генерация. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
►►Застарелый |
разрыв |
обычно |
сопровождается |
жи |
|||||
ровой инфильтрацией мышечной ткани.
Клинические проявления
►Боль в покое (в ночное время) и при нагрузке (ро тация плеча).
►Боль привыполнении клинических пробна выяв ление импинджмент-синдрома.
Лучевая диагностика
Рекомендации по лучевой диагностике
►МРТ — оптимальный метод.
336 |
337 |
Глава 3
Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава
►УЗИ — первичнаядиагностика идинамический контроль в процессе лечения.
►КТ и рентгенография по показаниям.
Рекомендации к методике исследования
►Рентгенография.
►►Рентгенограммы в прямой, аксиллярной проек
циях.
►КТ (КТ-артрография) — стандартнаяметодика ис
следования.
►МРТ — стандартная методика исследования.
►►МР-артрография
Рентгено-семиотика
►Крючковидныйакромиальныйотросток(III тип
строения).
►Акромиально-ключичныйартроз.
►Уплощение илигипертрофияголовкиплечевой
кости.
►Кистовидные измененияна фоне склероза боль шого бугорка головки плечевой кости.
►Краниальноесмещение головкиплечевойкости (расстояние головка плеча — акромион менее 6—7 мм).
МРТ-семиотика
►Т1-ВИ.
►►Поврежденная часть |
сухожилия утолщена, отме |
||||||
чается |
нечеткость |
контуров. Края дефекта, |
как |
правило, |
|||
не дифференцируются. |
|
|
|
|
|||
►►При |
обызвествляющем |
тендините |
в |
толще су |
|||
хожилий надостной, |
подостной |
и малой круглой мыш |
|||||
цы |
выявляются |
отложения |
гидроксиапатитов |
|
кальция. |
||
Кальцинаты |
характеризуются |
сигналом |
|
пониженной |
|||
интенсивности во всех типах взвешенности. |
|
|
|
||||
►►Разрыв сухожилия на |
всю толщину в хрониче |
||||||
ской |
стадии |
сопровождается |
жировой атрофией |
мышцы |
|||
(МР-сигнал на Tl-ВИ гиперинтенсивный).
Полный разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча
►Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.
►►Дефект в толще сухожилия характеризуется гипер
интенсивным MP-сигналом (жидкость). |
|
|
|||
►►Симптом |
«обнаженной» суставной поверхности |
||||
головки плечевой кости. |
|
|
|
|
|
►► Бурсит (гиперинтенсивный сигнал). |
|
||||
►►Жидкость |
в |
субакромиально-субдельтовидной |
|||
сумке, утолщение стенок сумки. |
|
|
|
||
►► Подклювовидный |
бурсит |
(при разрывах |
передне |
||
го сегмента сухожилий |
«манжеты |
вращателей» |
и разры |
||
вах структур «интервала вращателей»), |
|
|
|||
►► Ретракция |
и |
дегенеративные изменения |
краев су |
||
хожилия.
►►Умеренное повышение сигнала от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча — тендиноз.
►►Акромиально-ключичныйартроз. ►►Гипертрофияакромиально-ключичного сустава. ►►Хондромаляция(поверхностныйдефектхряща,
гиперинтенсивные включения в толще суставного хряща). ►►Крючковидныйакромиальныйотростокявляется
предпосылкой к развитию классического импинджментсиндрома.
► МР-артрография — затекание контрастного веще ства в дефект сухожилия и в подакромиально-поддельто
видную сумку.
УЗ-семиотика
►Дефект сухожилия.
►В полости дефекта скапливается гипоэхогенная
жидкость.
►Визуализация концов разорванного сухожиля.
►Разрыв сопровождается сглаживанием выпуклой границы между сухожилием и суставной сумкой.
►Понижение эхосигнала от сухожилия.
►Симптом «обнаженного хряща».
338 |
339 |
|
Глава 3
Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава
►Кальцинаты втолше сухожилия— гиперэхогенные включения, феномен дорзального затенения.
►Бурсит — гипоэхогенная жидкость.
►Синовитплечевого сустава итеносивитдлинной
головки двуглавой мышцы плеча.
Дифференциальный диагноз
Частичный разрыв сухожилий
мы ш ц-в рашателей плеча
►Неполный дефект сухожилия.
►Жидкость, скопившаяся вполости дефекта, не вы полняет весь диаметр поврежденного сухожилия.
► Дефектхарактеризуетсягиперинтенсивнымсигна
лом на Т2-ВИ.
►►В зависимости от локализации выделяют интер стициальные разрывы, разрывы суставной и капсульной поверхности сухожилия.
Внутрисухожильная киста
►Утолщение сухожилия.
►Кисты хорошо дифференцируютсянаТ2-ВИ ввиде гиперинтенсивных образований с четкими контурами.
►►Внутрисухожильные кисты имеют уплощенную форму.
► Внутрисухожильные кисты могутсочетатьсяс раз рывом одного из сухожилий «манжеты вращателей».
Адгезивный капсулит
► Утолщениекапсулы,повышениеинтенсивностиее сигнала.
►►Типичнопоражениеподмышечнойсумкиплече вого сустава.
►►Теносиновит длинной головки двуглавой мышцы.
►Клиническипроявляетсясиндромом«заморожен ного плеча».
►Можетсочетаться с разрывом одного из сухожилий мышц-вращателей.
Полный разрыв сухожилий мышц-вращателей плеча
Артроз |
акромиальн |
о-к |
лючичного |
сустава |
|
|
|
►Боли в передневерхнем сегменте сустава.
►Диагностический признак — регресс болевого син дрома при местном введении лидокаина.
►Перифокальный отек (характеризуется сигналом повышенной интенсивности на Т2-ВИ).
►Хондромаляция (гиперинтенсивные на PD-ВИ включения в толще суставного хряща).
► |
Гиперинтенсивные |
участки |
субхондральной |
кисто |
|
видной |
перестройки (наТ2-ВИ и |
PD-ВИ |
с подавлением |
||
сигнала от жировой ткани). |
|
|
|
|
|
Тендиноз сухожилий мыш ц-в ращателей
► Утолщение сухожилий «манжеты вращателей». ►►Повышение их сигнала на PD-ВИ с подавлением
сигнала от жировой ткани.
►►На Т2-ВИ сигнал от сухожилий остается низким.
►Тендиноз может сочетаться с импинджмент-синд-
ромом.
►Целость сухожилий приэтом не нарушена.
Ревматоидный артрит
► В основе заболевания лежит воспалительный про
цесс.
►Субкортикальные эрозии и участки кистовидной
перестройки головки плечевой кости и суставной впади ны лопатки.
►Синовит.
►►Утолщение синовиальнойоболочки. ►► Выпот в суставной полости. ►Рисовые тельца.
Лечение
►Консервативное лечение.
►►Иммобилизацияверхнейконечности(специаль ные фиксаторы — ортезы).
340 |
341 |
|
Глава 3 |
4 |
|
|
|
Лучевая диагностика повреждений плечевого сустава |
►Оперативное лечение.
►При массивных разрывах и при сопутствующей мышечной атрофии выполняется оперативное удаление поврежденных тканей.
►►Небольшие дефекты сухожилия |
восстанавлива |
|
ются из артроскопического доступа. |
|
|
►►Частичные разрывы с размером |
дефекта |
более |
50% толщины сухожилия восстанавливаются через |
ми |
|
ни-доступ. |
|
|
►Оперативное лечение импинджмент-синдрома.
►►Субакромиальная декомпрессия.
►►Восстановление целости сухожилия.
Течение заболевания и прогноз ►Полныеразрывыприводяткпрогрессирующему
артрозу, нарушению функции сустава.
Полный разрыв сухожилий мышц-вращателей пле ча представлены на рис. 3.7.
Л/с. 3.7. /. МРТ плечевого сустава
(а — PD-FS-ВИ, корональная плоскость; б — PD-FS-ВИ, аксиальная плоскость). Полный разрыв сухожилия надостной мышцы:
/ — область прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бугорку плечевой кости; 2 — смешение свободного конца сухожилия до уровня суставной щели сустава; 3 — отсутствие волокон сухожи лия в месте его типичного прохождения над головкой плечевой кости; 4 — смешение головки плечевой кости вверх; 5 — синовит
342 |
343 |
|
Рис. 3.7.2. MPT плечевого сустава
(а — PD-FS-ВИ, аксиальная плоскость; б — PD-FS-ВИ, аксиальная плоскость; в — STIR, корональная плоскость).
Полный разрыв сухожилии мышц-вращателей плеча:
/ — разрыв сухожилия подлопаточной мышцы в области прикрепле ния к малому бугорку плечевой кости; 2 — проксимальное смешение свободного конца сухожилия; 3 — частичный разрыв полостной мыш цы; волокна сухожилия утолщены, интенсивность MP-сигнала от них повышена; 4— полный разрыв надостной мышцы в области прикреп ления к большому бугорку плечевой кости; 5 — смешение свободного конца сухожилия надостной мышцы до уровня суставной щели суста ва; 6 — отсутствие волокон сухожилия в месте его типичного прохож дения нал головкой плечевой кости; 7— смешение головки плечевой
кости вверх; 8 — синовит
344
Рис. 3. 7.3.УЗИ плечевого сустава (а — продольное сканирование; б — поперечное сканирование;
в — продольное сканирование с давлением). Полный разрыв сухожилия надостной мышцы:
/ — дефект сухожилия, распространяющийся на весь поперечник су хожилия, заполненный гипоэхогенной жидкостью; 2— неровные раз орванные концы сухожилия; 3 — головка плечевой кости; 4 — волокна дельтовидной мышцы, приблизившиеся к головке плечевой кости при давлении датчикм
Окончание рис. 3.7.3
346 |
347 |
Рис. 3.7.4. УЗИ плечевого сустава (продольное сканирование;
а— эхограмма нормального сухожилия надостной мышцы,
б— изображение поврежденного сухожилия надостной мышцы).
Полный разрыв сухожилия надостной мышцы:
/ — головка плечевой кости; 2 — сухожилие надостной мышцы; 3 — волокна сухожилия в типичном месте их локализации нс визуализи руются; 4— область дефекта, заполненная гипоэхогенной жидкостью; 5— неровный «изъеденный» контур большого бугорка плечевой кости
Разрыв структур «интервала вращателей
3.8. РАЗРЫВ СТРУКТУР «ИНТЕРВАЛА ВРАЩАТЕЛЕЙ»
Ключевые аспекты
►Определение: разрыв суставной капсулы и связок в
промежутке между сухожилиями надостной и подлопа точной мышц.
►Под термином разрыв структур «интервала враща
телей» |
принято |
подразумевать |
повреждения |
суставной |
капсулы |
и связок |
в промежутке от места прикрепления |
||
длинной |
головки |
двуглавой мышцы плеча до |
межбугор |
|
ковой борозды и от передней поверхности сухожилия подлопаточной мышцы до задней поверхности сухожи лия надостной мышцы.
►Промежуток между сухожилиями надостной и под лопаточной мышц.
►Представляет собой трехгранное пространство, ось
которого лежит в аксиальной плоскости, а вершина на правлена к поперечной связке плеча.
►►Поперечнаясвязка плеча перекидываетсянадбо роздой и формирует вход в «интервал вращателей».
►Пространство ограничено задним краем сухожилия надостной мышцы и передним краем сухожилия подло паточной мышцы.
►Крыша «интервала вращателей» выполнена волок нами сухожилий обеих мышц.
►Дно «интервала» сформировано сухожилием над остной и подлопаточной мышц, частью верхней сустав
ноплечевой связки, капсулой сустава и клювовидно-пле чевой связкой.
► Разрыв верхней суставноплечевой связки или клю
вовидно-плечевой |
связки |
принято |
называть |
скрытым |
|
повреждением |
«интервала |
вращателей» |
(нс |
выявляется |
|
при артроскопии). |
|
|
|
|
|
348 |
349 |