Рис. 1.5.5. УЗИ плечевого сустава (продольное сканирование). Нормальная анатомия акромиально-ключичного сустава:

1 — акромион; 2 — ключица; 3 — акромиально-ключичная связка

Глава 2

ЛУЧЕВАЯ

ДИАГНОСТИКА

ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛЕЧЕВОГОСУСТАВА

2.1. ТЕНДИНОЗ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ

Ключевые аспекты

►Синонимы: тендинопатия надостной мышцы, тендинит надостной мышцы, импинджмент надостной мышцы, периартрит плечевого сустава.

►Определение: дегенерация коллагеновых волокон сухожилий мышц-вращателей с наиболее частым пора­ жением сухожилия надостной мышцы — тендиноз, на­ чальные стадии импинджмент-синдрома.

►Под предварительным клиническим диагнозом пе­ риартрит плечевого сустава могут скрываться различные патологические изменения сустава и околосуставных структур.

Патогенез и патоморфология ► Гипотеза дегенеративных изменений и разрыва су­

хожилий мышц-вращателей плеча — «троса» и «серпа»

(Burkhart).

►►«Трос» — утолщенная часть медиального отдела

сухожилия надостной мышцы:

• имеет интенсивное кровоснабжение;

•отличается от других отделов сухожилия по структуре;

•отделяет место перехода мышцы в сухожилие от «серпа».

ИЗ

Глава 2

Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава

►►«Серп» — латеральный изогнутый отдел сухожи­ лия надостной мышцы, наиболее частое место возник­ новения разрывов.

►►Повышенная нагрузка на сустав приводит к деге­ нерации сухожилий «манжеты вращателей» с последую­ щим разрывом.

► Теория наружных повреждений — тендинопатия надостной мышцы возникает вторично, вследствие им- пинджмент-синдрома.

►►За счет наличия субакромиальных остеофитов. ►►Приостеоартрозеакромиально-ключичногосу­

става.

►►При крючковидном типе акромиального отростка лопатки.

►►При скошенности акромиального отростка (латерально или кпереди).

►►При наличии добавочной акромиальной кости.

►Тендинопатия (тендиноз) формируется вследствие избыточного эксцентрического растяжения сухожилий мышц-врашателей.

►Начинается с места распределения максимальной нагрузки — с суставной поверхности передней части су­ хожилия надостной мышцы в месте его прикрепления.

►В основе развития тендинопатии (тендиноза) «ман­

жеты вращателей» лежит сочетание биомеханических, экзо- и эндогенных факторов.

►При системных заболеваниях соединительной ткани процесс сопровождается тендинозом других су­ хожилий.

►Морфологические изменения.

►►Утолщение, индурация сухожилия. ►►Нарушение целости части волокон сухожилия. ►►Частичный разрыв может быть интерстициаль­

ным, располагаться по суставной или капсулярной по­ верхности сухожилия.

114

Тендиноз надостной мышцы

►►Дегенерация коллагеновых волокон происходит без признаков воспаления, поэтому термин «тендиноз» является более предпочтительным, чем «тендинит».

►►Увеличение абсолютногообъемаколлагена

III типа.

►►Увеличение объема протеогликанов и гликозами­ ногликанов.

►►Апоптоз клеток, формирующих сухожилие. ►►Мукоидная, эозинофильная илифибриллярная

дегенерация с исходом в рубцевание. ►►Гиперплазия ангиофибробластов.

Клинические проявления

►Прогрессирующие боли в плечевом суставе.

►Мышечная слабость.

►Ограничение объема движений.

►Боль чаще локализуется в переднелатеральном от­

деле сустава.

► Ночные боли (при присоединении подакромиаль­ ного бурсита).

Лучевая диагностика

Рекомендации по лучевой диагностике

►МРТ — оптимальный метод комплексной оценки изменений костных и мягкотканных структур.

►УЗИ — первичный метод оценки состояния сухо­ жилий и связок и основной в динамическом контроле процесса лечения.

►Рентгенография и КТ — по показаниям, для опре­ деления причин импинджмент-синдрома.

Рекомендации к методике исследования

►КТ, рентгенография, УЗИ — стандартные методики.

►МРТ.

►►Т1-ВИ, PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани и Т2-ВИ в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

115

Глава 2

Лучевая диагностика заболеваний плечевого сустава

КТ- и рентгено-семиотика

► Признаки импинджмент-синдрома(могут отсут­ ствовать).

>► Деформация или склероз акромиального отростка, н Гипертрофия акромиально-ключичного сустава. ►►Остеофиты акромиального отростка. ►►Субхондральные участкикистовиднойпере­

стройки и зоны склероза в головке плечевой кости.

МРТ-семиотика

►Т1-ВИ.

►►Сухожилие утолщено, сигнал средней интенсив­ ности; структура сухожилия неоднородная.

►►Умеренное повышение интенсивности сигнала от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

►►Утолщение стенок субакромиально-субдельто­ видной сумки, скопление в ней жидкости.

►Т2-ВИ и PD-FS-ВИ.

►►Тендиноз проявляется повышением интенсив­ ности сигнала от сухожилия на PD-ВИ, в последователь­ ности STIR, на Т2*-ВИ gradient echo.

►►Структура пораженного сухожилия неоднородная. ►►Дегенерация сухожилия наиболее отчетливо вы­

является на PD-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани — измененное сухожилие демонстрирует повы­ шенный MP-сигнал, тогда как на Т2-ВИ оно выглядит изоили гипоинтенсивным.

►►Иногда тендиноз сопровождается скоплением жидкости в полости сустава.

►► Бурсит:

• субакромиально-субдельтовиднойсумки;

•подклювовидной сумки (особенно при патологи­ ческих изменениях передних отделов сухожилия). ►►Признаки импинджмент-синдрома (могут отсут­

ствовать):

•Артроз акромиально-ключичного сустава, остео­ фиты акромиального отростка лопатки: хонд-

116

Тендиноз надостной мышцы

ромаляция (поверхностные дефекты суставного хряща, гиперинтенсивные включения в структуре хряща, отек подлежащего костного мозга);

•субкортикальные участки кистовидной трансфор­ мации в большом бугорке плечевой кости.

►► Предрасполагающим фактором к развитию тенди­ ноза является крючковидный тип акромиального отростка.

► MP-артрография: дегенеративно измененные су­ хожилия мышц-вращателей сохраняют целость (при от­ сутствии разрывов).

УЗ-семиотика

►Утолщение сухожилия, понижение его эхогеннос­ ти, нарушение структуры.

►При динамическом УЗ-контроле могут определять­

ся признаки прогрессирования патологических измене­ ний (разрывы сухожилий — гипоэхогенные дефекты).

► Бурситы, синовит — гипоэхогенный или анэхогенный сигнал.

Дифференциальныйдиагноз Вариант нормы

► Варианты положения мышц или сухожилий. ►►Характерно — при внутренней ротации плеча. ►►Мышечные волокна надостной мышцы (часто —

задняя группа волокон) могут распространяться на сухо­ жилие.

Частичный разрыв сухожилия

►Скопление жидкости в полости дефекта.

►Частичный дефект в толще сухожилия выглядит ги­

перинтенсивным наТ2-ВИ.

►Дефект может располагаться по капсульной или суставной поверхности.

►Интерстициальный разрыв не выходит на поверх­

ность сухожилия.

Разрыв сухожилия на всю толщину

►Может сочетаться с импинджмент-синдромом.

►Гиперинтенсивный на Т2-В И дефект.

117

Глава 2

Лучеваядиагностика заболеваний плечевого сустава

► Типично изменениеструктуры переднегокраясу­ хожилия как при тендинозе.

►Разрывы зачастую возникаютнафоне тендинопатии.

Обызвествляющий тендинит

►Одна из форм тендинопатии.

►Проявляетсяутолщениемсухожилияс резкимпо­

нижением интенсивности его сигнала во всех импульс­ ных последовательностях.

►Происходитза счетотложениявволокнах сухожи­ лия кристаллов гидроксиапатита кальция.

►Депозитыкальцияхарактеризуютсясигналомниз­ кой интенсивности во всех типах взвешенности.

►Процесс может сопровождаться периферическим отеком (гиперинтенсивная зона на PD-FS-ВИ).

►Нередкосопровождаетсябурситом.

Внутрисухожильная киста

► Утолщение сухожилия с появлением в его толще кистовидной структуры.

►На Т2-ВИ киста характеризуется гиперинтенсив­ ным сигналом и четкими контурами.

►Сочетаетсясчастичнымразрывомсухожилия.

Феномен «магического угла»

► Участок повышения интенсивности сигнала от изогнутой части сухожилия в последовательностях с ко­

ротким ТЕ.

►Артефакт возникает на оси, ориентированной под углом 55’ по отношению к вектору основной намагни­ ченности.

►Этот артефакт проявляется в области суставной губы, сухожилия двуглавой мышцы плеча и надостной мышцы.

► Изменениеструктурыверхнегосегментасуставной губы, средней суставноплечевой связки, передней части сухожилий мышц-вращателей.

Тендиноз надостной мышцы

►Как правило,возникаетпричастичномразрыве су­ хожилия надостной мышцы.

►Сопровождаетсяпатологическойподвижностьюв

суставе.

Задневерхнийимпинджмент-синдром

►Представляет собой внутренний импинджмент-

синдром.

►Триада признаков.

►►Изменение структуры головки плечевой кос­ ти, суставной губы, задневерхнего сегмента сухожилий «манжеты вращателей».

►Развивается вследствие интенсивной физической

нагрузки.

►Нередко наблюдаетсяуспортсменов,бросающих мяч или спортивный снаряд.

►Относится к профессиональным травмам.

Лечение

►Лечебная гимнастика.

►Местные инъекции негормональных противовос­

палительных препаратов или кортикостероидов (по по­

казаниям — однократно).

► При импинджмент-синдроме показана субакроми­ альная декомпрессия.

Течение заболевания и прогноз

►Нарастание боли в плечевом суставе (при импинджмент-синдроме).

►Осложнения: разрыв сухожилия.

►Благоприятный прогноз при своевременно нача­

том адекватном консервативном лечении.

Тендиноз надостной мышцы представлен на рис. 2.1.

Рис. 2.1.1. MPT плечевого сустава (PD-FS-ВИ, корональная плос­ кость). Тендиноз надостной мышцы

Диффузное повышение интенсивности MP-сигнала на PD-FS-ВИ от волокон мышцы в месте прикрепления к большому бугорку плечевой кости (стрелка); целость сухожилия сохранена

Рис. 2.1.2. УЗИ плечевого сустав, продольное сканирование (а — патологически измененное сухожилие;

б —нормальное сухожилие). Тендиноз сухожилия надостной мышцы плечевого сустава:

/ — большой бугорок правой плечевой кости, неровный «изъеденный»

кости, нс изменен; 4 — неизмененное сухожилие надостной мышцы

Рис. 2.1.3. УЗИ плечевого сустава (а — поперечное сканирование; б — продольное сканирование).

Хронический обызвествляющий тендинит сухожилия надостной мышцы

Плотные гиперэхогенные образования с четкими относительно ров­ ными контурами, расположенные в толше сухожилия (стрелки)

122

Рис. 2.1.4. УЗИ плечевого сустава (продольное сканирование). Кальцинат сухожилия надостной мышцы:

/ — сухожилие надостной мышцы; неоднородный гиперэхогенный сиг­ нал от волокон сухожилия; 2 — гиперэхогенное образование в толше сухожилия надостной мышцы с формированием акустической тени, за­ нимающее всю толщину сухожилия; 3— умеренное количество свобод­ ной гипоэхогенной жидкости в подакромнально-поддельтовидной сум­ ке; 4 — уплотнение листков подакром иал ьно-поддельтовидной сумки

123

Рис. 2.1.5. УЗИ плечевого сустава (продольное сканирование). Бурсит подакромиально-поддельтовидной сумки

Повышенное количество гипоэхогенной жидкости в полости под­ акромиально-поддельтовидной сумки (стрелка); утолщение и уплот­ нение листков сумки

Наружный(субакромиальный) импинджмент-синдром

2.2.НАРУЖНЫЙ(СУБАКРОМИАЛЬНЫЙ) ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ

Ключевые аспекты

►Синонимы: импинджмент-синдром сухожилия над­

хожилия надостной мышцы и субакромиальной сумки между головкой плечевой кости и коракоакромиальной дугой, сопровождающаяся болевым синдромом.

Классификация ► Клиническая классификация субакромиального

импинджмент-синдрома.

►►I стадия: обратимый отек и периферические кро­ воизлияния (как правило, у физически активных паци­ ентов моложе 25 лет).

►►II стадия: фиброз и тендинопатия надостной мышцы.

►►III стадия: дегенеративные изменения и разрыв сухожилия, изменения костных структур сустава (как правило, у пациентов старше 40 лет).

► Типы строения акромиального отростка (оценка на изображениях в сагиттальной плоскости):

►► I тип: нижняя поверхность отростка плоская. ►►II тип: нижняя поверхность отростка изогнута. ►►Ill тип: передняятреть отростка крючковидно де­

формирована.

►► IVтип: нижняя поверхность выпуклая (не сочета­ ется с субакромиальным импинджмент-синдромом).

► Латеральная скошенность передней части акро­ миального отростка (оценивается на изображениях во фронтальной плоскости).

►►Тип А: отсутствует или выражена незначительно. ►►Тип В: выражена умеренно или значительно.