1.2. Особенности визуализации внутренних половых органов у мужчин... |
33 |
а. Т2-ВИ коронально |
сагиттально |
Рис. 1.17. MPT-анатомия. Семявыносящие |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
токи (стрелка), |
уретра |
(пунктирная стр« |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
семенной холмик (двойная стрелка) |
|
|
|
в. Т2-ВИ коронально |
|
||||||||
шей |
стороны), |
длина |
которого равна |
1,5—2,0 |
см. |
Семявыбрасывающие |
про |
|||||||
токи |
располагаются |
в |
центральных |
зонах простаты |
и открываются |
латерально |
||||||||
от |
семенного |
холмика. |
При |
отсутствии |
жидкости |
в |
семявыбрасываюших |
про |
||||||
токах дифференцировать их достаточно сложно. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Семенные |
пузырьки |
секретируют |
жидкость, |
составляющую |
50—80% |
|||||||||
объема |
эякулята, |
и |
накапливают |
семенную |
жидкость |
из |
семявыносящих |
|||||||
протоков. Секрет ПЖ составляет до 15% от общего объема эякулята [715].
Неизмененная |
семенная |
жидкость |
является |
однородной, |
гиперинтенсивной |
||
на Т2-ВИ и |
гипоинтенсивной на |
Т1-ВИ. В |
просвете |
дистальных |
отделов |
||
семявыносящих |
протоков |
(ампулах) |
также |
содержится |
|
жидкость |
водных |
характеристик. |
|
|
|
|
|
|
|
1.2.6.ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРОСТАТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ УРЕТРЫ
Выделяются |
следующие |
отделы |
уретры: |
интрамуральный, |
предста |
|||
тельный |
(простатический), |
перепончатый |
(мембранозный) |
и |
губчатый |
|||
(спонгиозный) |
|
|20а|. Стенка |
уретры |
состоит |
из |
трех слоев: |
внутреннего |
|
(слизистой оболочки), среднего (мышечной оболочки) и наружного (сероз-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
34 |
|
Глава 1. Основы эмбриологии мужской мочеполовой системы. Анатомия мужского... |
||||||||||||||
ной |
|
оболочки). |
Дистальные |
отделы |
выстланы |
многослойным |
|
плоским |
||||||||
эпителием, |
проксимальные |
— |
переходным. |
Выделяют |
подслизистый |
слой. |
||||||||||
В |
просвет |
уретры |
|
открываются |
множественные |
протоки |
парауретральных |
|||||||||
желез |
— |
железы |
Литтре, расположенные в подслизистом слое. Мужская |
|||||||||||||
уретра |
имеет |
два |
|
сфинктера. |
Внутренний |
(непроизвольный) |
расположен |
|||||||||
в |
интрамуральном |
отделе |
и |
образован смешанными |
мышечными |
волок |
||||||||||
нами, |
часть |
из |
которых |
|
является |
продолжением |
мышечной |
оболочки |
||||||||
мочевого |
пузыря; |
он |
препятствует |
самопроизвольному |
|
подтеканию |
мочи |
|||||||||
и |
возникновению |
ретроградной |
эякуляции. |
Наружный |
(произвольный) |
|||||||||||
сфинктер, состоящий из двойного мышечного слоя, образованного попе
речнополосатыми |
мышцами |
мочеполовой |
диафрагмы, |
находится |
в |
мем |
||||||||||
бранозном отделе [20а]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Простатическая |
|
часть |
уретры |
имеет |
незначительный дугообразный |
изгиб, |
||||||||||
открытый кпереди. В проксимальном и |
дистальном отделах |
иногда |
визуали |
|||||||||||||
зируются относительные утолшения за счет |
наличия |
гладкомышечных |
сфин |
|||||||||||||
ктеров. |
Стенка |
проксимального |
отдела |
мочеиспускательного |
канала |
|
состоит |
|||||||||
из продольных гладкомышечных волокон, . |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Простатическая часть уретры визуализируется как трубчатая |
структура |
со |
||||||||||||||
стенками |
|
сниженной |
интенсивности толщиной |
до |
1—2 |
мм |
(гладкая |
муску |
||||||||
латура). Она проходит через центральную область ПЖ |
от |
ее |
основания |
до |
||||||||||||
верхушки. |
|
Использование |
|
эндоректальной |
катушки |
существенно |
повышает |
|||||||||
отношение |
сигнал/шум |
и |
распознаваемость |
структурных |
элементов |
пред |
||||||||||
стательной |
части |
|
мочеиспускательного |
канала, |
включая |
строение |
|
области |
||||||||
семенного |
|
холмика. |
Здесь |
определяется |
анатомическое |
расширение |
|
просвета |
||||||||
уретры за счет предстательных пазух, в |
которые |
открываются |
предстательные |
|||||||||||||
протоки, |
несущие |
секрет |
от |
железистых |
долек. Пазухи |
охватывают |
по бокам |
|||||||||
гребень мочеиспускательного канала на задней стенке, который также хорошо дифференцируется наТ2-ВИ в корональной плоскости. В центре гребня ино гда определяется возвышение (семенной холмик), на котором открываются семявыбрасывающие протоки. В центре семенного холмика имеется углубле ние — слепой мешок — предстательная маточка (остаток мюллерова протока).
Дифференцировка предстательной маточки часто затруднена |
ввиду |
ее |
малых |
|||||||||
размеров. |
Однако |
при |
использовании |
эндоректальной |
катушки в |
|
большин |
|||||
стве |
случаев удается |
визуализировать |
семявыбрасывающие |
протоки |
в |
виде |
||||||
тонких |
линейных |
гипоинтенсивных |
тяжей, |
проходящих |
|
сквозь |
дорсальную |
|||||
часть |
основания |
железы |
и открывающихся |
по бокам |
от |
семенного |
холмика |
|||||
(см. рис. 1.17).\ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Данные |
струкгуры (слияние протоков, |
|
нижние отделы |
семенных |
пузырь |
|||||||
ков и центральная зона простаты) визуализируются на Т2-ВИ в виде скон центрированных гипоинтенсивных линейных структур, что необходимо диф
ференцировать |
от |
других |
состояний, сопряженных с |
локальным |
снижением |
|||
MP-сигнала наТ2-ВИ (втом числе и РПЖ). |
|
|
|
|
||||
При |
МРТ |
с |
использованием эндоректальной |
катушки |
определяется |
отчет |
||
ливое отображение MP-структуры стенки предстательной |
части |
мочеиспуска |
||||||
тельного |
канала, |
которая |
на изображениях в |
сагиттальной плоскости |
визуа |
|||
лизируется примерно в середине ПЖ. При этом как в сагиттальной, так и в корональной плоскостях расположение уретры почти прямолинейное. Длина предстательной части мочеиспускательного канала незначительно превышает длину ПЖ.
1.2. Особенности визуализации внутренних половых органов у мужчин... |
35 |
|||||
MP-структура |
мочеиспускательного |
канала |
характеризуется |
визуализацией |
||
двух |
слоев без |
четкой границы между ними. Внутренний слой |
на Т2-ВИ имеет |
|||
более |
высокую |
интенсивность |
MP-сигнала, |
обусловленную |
гидрофильностью |
|
слизистой оболочки, подслизистого слоя и водным содержимым в просвете
мочеиспускательного канала. Отсутствие четкой границы между двумя слоя ми связано с наличием здесь собственных уретральных желез. Внешний слой
соответствует мышечной оболочке и может |
визуализироваться |
ппри |
высоко |
||||||||||||||
разрешающей |
МРТ |
достаточно |
четко |
из-за |
сниженного |
MP-сигнала, |
но |
||||||||||
зачастую сливается с окружающими тканями |
простаты. |
Граница |
между |
про |
|||||||||||||
дольным и |
циркулярным |
(мышечными) |
слоями |
уретры |
при |
МРТ |
не |
|
наблюда |
||||||||
ется. |
Средний диаметр |
мочеиспускательного |
канала |
составляет около |
3-4 |
мм, |
|||||||||||
а в |
месте |
расширения |
на |
уровне |
области |
семенного |
холмика |
увеличивается |
|||||||||
до 4-5 мм. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перепончатая |
(мембранозная) |
|
часть |
мужского |
|
мочеиспускательного |
|||||||||||
канала |
визуализируется |
в |
виде |
линейной |
трубчатой |
|
структуры |
продолжаю |
|||||||||
щейся |
предстательной части |
уретры |
от |
уровня |
верхушки |
железы |
|
до |
входа |
||||||||
в губчатое вещество полового члена. При |
этом |
определяется |
|
небольшой |
|||||||||||||
дугообразный |
изгиб |
уретры |
кпереди |
(около |
8°). |
MP-структура |
перепонча |
||||||||||
той части уретры не отличается от MP-структуры |
|
предстательной. |
Длина |
||||||||||||||
перепончатой |
части |
уретры |
составляет |
около |
13 |
мм, |
|
средний |
диаметр |
соот |
|||||||
ветствует диаметру предстательной части — около 3—4 мм. Далее уретра про должается в ее губчатый отдел.
1.2.7. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КЛЕТЧАТКИ И ДРУГИХ ВНУТРИТАЗОВЫХ СТРУКТУР
Вдоль |
боковых |
|
поверхностей |
ПЖ |
визуализируются |
собственные |
веноз |
|||||||||||||||
ные, |
артериальные |
|
и |
|
лимфатические |
сплетения, |
|
которые |
располагаются |
|||||||||||||
неравномерно |
и |
чаше |
всего |
образовывают |
так |
называемые |
сосудисто-нерв |
|||||||||||||||
ные |
пучки |
ПЖ. |
|
Типичным местом их расположения является |
перипроста- |
|||||||||||||||||
тическая |
клетчатка |
на |
5 |
и |
7 ч условного циферблата |
на |
уровне |
основания |
||||||||||||||
железы. |
В |
этих |
местах |
|
большинство |
сосудистых |
структур |
и |
нервных |
воло |
||||||||||||
кон |
перфорируют |
|
капсулу, |
|
поэтому |
здесь |
иногда |
наблюдается |
относитель |
|||||||||||||
ное |
ее |
истончение |
|
или потеря четкости. В отдельных случаях может не |
||||||||||||||||||
отмечаться |
явно |
|
выраженного |
магистрального |
типа |
строения |
сосудисто |
|||||||||||||||
нервного |
пучка |
— |
|
это |
|
называется |
рассыпным |
(ветвистым) |
|
типом |
строения |
|||||||||||
(рис. 1.18). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
этих |
случаях |
определяется |
|
диффузная |
неоднородность |
МР-структуры |
|||||||||||||||
парапростатической клетчатки различной степени выраженности. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Около |
простаты |
|
и |
|
семенных |
|
пузырьков |
определяется |
простато-везико- |
|||||||||||||
везикулярное пространство, заполненное жировой клетчаткой (рис. I.19). |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
MP-структура |
парапростатической |
|
клетчатки |
умеренно |
неоднородная |
за |
||||||||||||||||
счет |
парапростатических |
или |
|
паравезикулярных |
сосудистых |
и |
лимфатических |
|||||||||||||||
сплетений, |
а |
также |
|
за счет наличия связочного аппарата железы (лобково- |
||||||||||||||||||
предстательная связка, |
вплетающаяся |
в |
капсулу |
железы). |
|
Для |
улучшения |
|||||||||||||||
их |
визуализации |
можно |
|
использовать |
функцию |
подавления |
жировой |
ткани |
||||||||||||||
IT2-FS-BM |
|
или |
|
импульсную |
|
последовательность |
|
«инверсия—восстановле |
||||||||||||||
ние» |
с |
получением |
Т2-ВИ |
с |
эффектом |
подавления |
сигнала |
от |
жировой |
ткани |
||||||||||||
(STIR — Short Time Inversion Recovery)]. Необходимо также отметить, что выраженность сосудистых сплетений в нормальных условиях незначительная.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
36 |
Глава 1. Основы эмбриологии мужской мочеполовой системы. Анатомия мужского... |
|
i ■ г |
а. Т2-ВИ аксиально |
б. Т2-ВИ аксиально |
Рис. 1.18. Магнитно-резонансная томография. Магистральный (а) и рассыпной (6) типы парапростатических сосудисто-нервных пучков в простаторекталъных углах клетчатки (стрелки)
Иногда у |
мужчин |
|
среднего |
и |
старшего возраста |
можно |
встретить |
существен |
||||||
ное |
расширение |
|
сплетений. |
При |
воспалении |
перипростатические |
венозные |
|||||||
сплетения |
демонстрируют |
гиперемию, |
раннее |
|
контрастное |
усиление, |
удер |
|||||||
жание |
контрастного |
вещества |
и |
нередко повышенный |
MP-сигнал |
на |
ДВИ, |
|||||||
что в ряде случаев необходимо |
дифференцировать от |
экстракапсулярной |
экс |
|||||||||||
тензии РПЖ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Артериальное |
кровоснабжение |
простаты |
и |
семенных |
пузырьков |
про |
||||||||
исходит из систем внут них |
|
подвздошных |
артерий |
(пузырные |
и тазовые |
|||||||||
артерии). |
Венозный |
отток |
|
остаты осуществляется в системы внутренних |
|
|||||||||
подвздошных вен. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Рис. 1.19. Магнитно-резонансная томография. Простато-везико-везикулярное пространство (стрелки)
1.2. Особенности визуализации внутренних половых органов у мужчин... |
3. |
Сзади от ПЖ локализуется ампула прямой кишки. Стенка кишки в физио
логическом |
тонусе |
образует |
специфическую |
полициклическую |
форму. |
При |
||||||||
МРТ |
она |
имеет типичную структуру, отражающую ее слоистое |
строение. |
|||||||||||
Внутренний |
гидрофильный |
слой |
соответствует |
слизистой |
оболочке |
и |
под |
|||||||
слизистой |
основе |
(железистые |
структуры, |
сосудистые |
сплетения), |
средний |
||||||||
представляет |
собой мышечные слои, наружный — адвентициальную |
оболочку |
||||||||||||
(тонкая |
фиброзная |
оболочка |
|
с |
периректальной |
клетчаткой |
образует |
четкий |
||||||
и ровный контур). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Между |
стенкой |
прямой |
|
кишки |
и задней поверхностью ПЖ определяется |
|||||||||
тонкая |
фасция |
(менее 1 |
|
|
мм), |
являющаяся продолжением пузырно-прямоки |
||||||||
шечной |
фасции |
(передний |
сектор |
мезоректальной |
фасции), |
которая |
связывает |
|||||||
железу с передней стенкой прямой кишки (фасция Деионвилье, по |
фамилии |
|||||||||||||
французского |
хирурга-анатома |
|
Charles-Pierre |
Denonvilliers). |
Фасция |
отделяет |
||||||||
парапростатическую клетчатку от параректальной. Латерально от этой фасции визуализируются треугольной формы прослойки жировой клетчатки — так называемые простаторектальные углы (см. рис. 1.18)/*^
Выраженность клетчатки простаторектальных углов зависит не только от
конституциональных |
особенностей, |
но и |
от |
особенностей |
развития |
и |
строе |
|||||||||
ния |
ПЖ |
и |
|
прямой |
кишки, |
особенностей |
формирования |
их |
кровоснабжения |
|||||||
и других факторов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Сверху к простате прилежит шейка мочевого пузыря (рис. 1.20). |
|
|
|
|
||||||||||||
Толщина |
слизистой |
оболочки |
шейки |
мочевого |
пузыря |
обычно |
не пре |
|||||||||
вышает |
1—2 |
|
мм. |
Толщина |
|
мышечной |
стенки |
мочевого |
пузыря |
в |
области |
|||||
шейки |
является постоянной |
и |
|
практически |
не |
зависит |
от |
степени |
напол |
|||||||
нения |
мочевого |
пузыря |
(около |
6 |
мм), |
так |
как |
плотно прилежит |
к |
простате |
||||||
(без |
жировых |
прослоек). |
MP-структура |
стенки |
мочевого |
пузыря |
|
отражает |
||||||||
в основном |
мышечную |
ткань. |
Однако в шейке и треугольнике |
не |
визуа |
|||||||||||
лизируется слоистость, характерная для других областей мочевого пузыря. |
|
|
|
|||||||||||||
что, скорее всего |
|
|
|
|
|
более сложным направлением мышечных |
|
|||||||||
ic. 1.20. Магнитно-резонансная томография. Воронка мочевого пузыря (стрелка). Мочеполовая диафрагма (пунктирная стрелка)
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/