4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

Если за стандартное фокусное расстояние принять 100 см, а сдвиг трубки по горизонтали составит 10 см, то глубину залегания инородного тела (х) можно рассчитать по формуле

, где а — расстояние между серединами двух изображений инородного тела.

Отсюда:

Для упрощения расчетов используют линейку Фрейдина (А. Н. Кишковский, 1979). Сопоставляя проекционные перемещения, можно уточнить расположение

инородного тела относительно близлежащих к нему анатомических образований. При нахождении инородного тела вблизи основания черепа и в области лица можно воспользоваться методикой стереорентгенографии, которая дает воз­

Компьютерная аксиальная томография позволяет дифференцировать мягкие ткани, кости и анатомические образования головного мозга и уточнить распо­ ложение инородных тел.

Намечая план исследования больного с травмой головы, следует помнить о значительной частоте осложнений со стороны легких. Поэтому каждому ране­ ному с черепно-мозговой травмой необходимо исследовать легкие (А. Н. Киш­ ковский и Л. А. Тютин, 1979).

Осложнения травматических повреждений головы. Открытые переломы кос­ тей черепа и лица, особенно огнестрельные, сопровождаются инфицированием костной раны, а при развитии инфекции — травматическим остеомиелитом. Наиболее часто остеомиелит поражает челюсти, а иногда височную и другие кости черепа.

При черепно-мозговых травмах нередко наблюдаются ушиб мозга и внутри­ черепные кровоизлияния. На частоту осложнений влияют особенности и тя­ жесть травмы, а также возраст пострадавшего, состояние сосудов и другие фак­ торы. В более поздние сроки развиваются субдуральная гигрома, посттравма­ тический арахноидит, гидроцефалия.

Внутричерепные гематомы делятся на эпидуральные, субдуральные, внутримозговые и внутрижелудочковые. Они бывают множественными и встречаются в различных сочетаниях. При внутричерепных гематомах на обзорных рентге­ нограммах черепа можно выявить пересечение линией перелома борозды средней оболочечной артерии или других сосудистых образований черепа, что косвенно указывает на наличие эпидуральной гематомы. Иногда обызвествленная шишко­ видная железа смещается гематомой в противоположную сторону. В редких случаях хронически протекающая субдуральная гематома обызвествляется. Церебральная ангиография и компьютерная томография позволяют установить диагноз.

Эпидуральные гематомы располагаются между твердой мозговой оболочкой и внутренней пластинкой свода черепа. Частота их колеблется от 0,04 % до 5 %. Обычно они локализуются в области перелома костей свода черепа, а иногда — у неповрежденных участков кости и даже на противоположной перелому сторо­ не. Источником кровотечения обычно являются ветви оболочечных артерий (преимущественно — средней), реже — вены наружной поверхности твердой мозговой оболочки, диплоические, эмиссарные вены и венозные синусы. Основ­ ным ангиографическим признаком эпидуральной гематомы является наличие бессосудистой зоны под сводом черепа, которая образуется вследствие смещения кнутри корковых ветвей средней и передней мозговых артерий, а также поверх­ ностных вен мозга.

Бессосудистая зона может быть серповидной, плосковыпуклой или двояко­ выпуклой. У ее внутреннего контура определяется выраженная сеть сдавленных поверхностных сосудов головного мозга. В острый период внутренний контур

102

Рис. 91. Эпидуралыгая гематома лобно-теменной области.

Каротидная ангиография, артериальная фаза, передняя проекция (а); венозная фаза, боковая проекция (б). Смещение средней оболочечной артерии кнутри (а) и верхнего продольного синуса книзу (б) обозначено стрелками

гематомы образует волнистую линию, которая в поздние сроки становится более четкой и гладкой.

В подавляющем большинстве случаев эпидуральные гематомы выявляют на ангиограммах в прямой задней проекции (в венозную фазу они контурируются более четко). При расположении гематомы в лобной, лобно-теменной, парасагиттальной областях с одной или обеих сторон мелкие ветви передней мозго­ вой артерии и верхний продольный синус оттесняются книзу и отчетливее вид­ ны на ангиограмме в боковой проекции (рис. 91).

При эпидуральной гематоме, в отличие от субдуральной, средняя оболочечная артерия смещается кнутри, однако не всегда контрастируется. При эпи­ дуральной гематоме передняя мозговая артерия и венозный угол смещаются в противоположную сторону. Смещаемость других сосудов мозга зависит от расположения гематомы. При гематоме теменно-височной локализации средняя мозговая артерия смещается медиально, а при височно-базальной — медиально и кверху и т. д., при лобной, лобно-теменной или теменной ангиографическая «сильвиева точка» смещается книзу, а при распространении гематомы к основа­ нию — и кнутри. Височно-базальные гематомы смещают «сильвиеву точку» кверху. Экстравазальное выхождение контрастного вещества встречается редко, выявляется в артериальной и капиллярной фазах и имеет пятнистую или ленто­ видную форму.

Субдуральные гематомы при черепно-мозговой травме возникают в 0,4— 13,6 % случаев. Источником кровотечения являются вены мягкой мозговой оболочки. Субдуральные гематомы иногда наблюдаются при легкой травме. Различают острые, подострые и хронические субдуральные гематомы. При ост­ рых и подострых субдуральных гематомах обычно отмечается гетеролатеральная симптоматика, но нередко (20—25 %) бывает гомолатеральная симптомати­ ка, обусловленная сопутствующим ушибом и компрессией противоположного полушария большого мозга.

Клинические проявления хронических субдуральных гематом многообразны, диагностика их затруднена. Иногда по своему течению они напоминают опухоли полушарий большого мозга или задней черепной ямки. Нередко острая и подострая субдуральные гематомы локализуются на стороне перелома, иногда не соответствуют месту повреждения кости. В 6—10% случаев гематомы бывают

103

Рис. 93. Двусторонняя хроническая субдуральная гематома лобно-теменной области, вдав­ ленный перелом левой теменной кости.

Одномоментная двусторонняя каротидная ангиография, задняя проекция, артериальная фаза. Бессосудистые участки обозначены стрелками, передние мозговые артерии расположены по сред­ ней линии (а)

Субдуральная гематома правой височной области и эпидуральная — височно-базальной. Правосторонняя каротидная ангиография, задняя проекция, артериальная фаза. Смещение перед­ ней мозговой артерии влево обозначено двойной стрелкой, смещение «сильвиевой точки» кнутри и кверху — точкой, смещение средней мозговой артерии кверху — тройной стрелкой: бессосуди­ стый участок в теменно-височной области — одинарными стрелками (б)

двусторонними. При хронических субдуральных гематомах перелом костей че­ репа выявляют редко, как и смещение обызвествленной шишковидной железы в противоположную сторону. Достоверным краниографическим признаком хро­ нической субдуральной гематомы является обызвествление ее капсулы или плоское обызвествление у свода черепа. Изредка наблюдаются признаки внут­ ричерепной гипертензии.

В случае острых гематом при церебральной ангиографии бессосудистый участок на снимках имеет вид широкой серповидной полосы с неровным конту­ ром (рис. 92), а при хронических — плоскоили двояковыпуклой линзы с ров­ ным контуром. Эти изменения лучше определяются в капиллярной или венозной фазе. Как и при эпидуральных гематомах, по положению ангиографической

104

«сильвиевой точки» можно уточнить локализацию гематомы. Передняя мозговая артерия и венозный угол, как правило, смещаются в противоположную гематоме сторону. Отсутствие смещения передней мозговой артерии или небольшое ее смещение при учете ширины бессосудистого участка указывает на наличие дву­ сторонней субдуральной гематомы (рис. 93). В таких случаях необходимо при­ менить двустороннюю ангиографию. При гомолатеральной симптоматике ангио­ графию обычно производят на противоположной гематоме стороне. При этом на ангиограмме определяется смещение передней мозговой артерии от средней ли­ нии в сторону контрастированных сосудов. В таких случаях необходимо произ­ водить ангиографию и с другой стороны.

Пневмоэнцефалография при хронических субдуральных гематомах позво­ ляет выявить выраженное смещение всей желудочковой системы в противо­ положную от гематомы сторону, сопровождающееся косым расположением III желудочка, а иногда и гидроцефалией бокового желудочка. На стороне субду­ ральной гематомы подпаутинное пространство, как правило, воздухом не запол­ няется, боковой желудочек уплощен (рис. 94). На боковой пневмоэнцефалограмме отмечается различие в расположении верхних контуров боковых желудочков.

Острые внутримозговые гематомы представляют собой массивные очаговые скопления крови в мозговой ткани. Нередко они сочетаются с другими видами травматических внутричерепных кровоизлияний (Г. А. Педаченко, 1978).

На рентгенограмме черепа можно выявить перелом свода соответственно расположению гематомы или на отдалении. Шишковидная железа смещается в противоположную сторону. Ангиографическими признаками внутримозгового кpoвоизлияния являются смещение и раздвигание крупных и мелких мозговых сосудов (рис. 95). Они позволяют уточнить топику внутримозговой гематомы, соответственно которой иногда прослеживается бессосудистая зона.

Внутрижелудочковые гематомы возникают вследствие повреждения сосу­ дистых сплетений либо прорыва внутримозговых кровоизлияний в желудочко­ вую систему. При изолированном кровоизлиянии в желудочковую систему на ангиограммах обнаруживаются признаки расширения желудочков мозга — выпрямление и сглаживание изгибов передней, а иногда и средней мозговых артерий.

Множественные внутричерепные гематомы обычно являются следствием наи­ более тяжелой черепно-мозговой травмы и составляют около 50 % травматиче­ ских внутричерепных гематом.

Е. Г. Педаченко (1978) выделяет «поэтажные» гематомы, гематомы «по соседст­ ву» и двусторонние.

Множественные «поэтажные» гематомы располагаются одна над другой эпидурально, субдурально и в мозговом веществе, гематомы «по соседству» распо­ лагаются в различных участках одного полушария, двусторонние — в обоих полушариях головного мозга. Распознать их на основании клинической картины трудно. Основной метод диагностики этих осложнений — церебральная анги­ ография.

При сочетании субдуральной и внутримозговой гематом передняя мозговая артерия смещается в противоположную сторону на расстояние, в 1,5—2 раза превышающее ширину бессосудистого участка под сводом черепа. Кроме того, выявляется смещение различных участков передней и средней мозговых артерий и глубоких вен в соответствии с локализацией внутримозговой гематомы.

Субдуралъная гигрома возникает вследствие повреждения арахноидальной оболочки и скопления спинномозговой жидкости под твердой мозговой оболоч­ кой (чаще в области боковой борозды). Нередко она сочетается с субдуральной гематомой.

В детском возрасте при длительном существовании гигром на краниограммах можно выявить истончение (рис. 96) и выпячивание ограниченного участка костей черепа (обычно в височной области).

105

конвекситальных) отделах мозга. Базальные ушибы чаще возникают при противоударе, конвекситальные образуются в месте приложения травмирующей силы.

При краниографическом исследовании часто выявляют трещины свода че­ репа с продолжением на основание, вдавленные и оскольчатые переломы. Обызвествленное шишковидное тело может смещаться в противоположную от очага ушиба сторону.

Степень смешения сосудов на ангиограммах зависит от размеров очага ушиба и отека. Иногда выявляют бессосудистые участки, обусловленные спазмом сосу­ дов на стороне ушиба. Смещение сосудов при ушибах мозга конвекситального расположения менее выражено, чем при базальных.

Последствия черепно-мозговой травмы зависят от тяжести, характера, лока­ лизации повреждения, возраста больного и других факторов.

Вобласти ушиба мозга возникают атрофические, рубцовые, слипчивые про­ цессы, нарушается циркуляция крови и спинномозговой жидкости. Это приво­ дит к развитию гидроцефалии, оболочечно-мозговых рубцов, слипчивых и кистозно-слипчивых арахноидитов и т. д.

Вгрудном и раннем детском возрасте из-за малой толщины свода обычно не отмечаются зигзагообразность и раздвоение линии перелома. В своде возмож­ но формирование вдавленных переломов без растрескивания (рис. 97).

Рис. 98. Прицельные рентгенограм­ мы теменной области. Острая травма с последующим остеолизом:

а — оскольчатый перелом левой теменной кости и чешуйчатой части височной кости у больного В., 10 мес; б, в — через 4 года. Дефект в краеобразующем и центральном от­ делах обозначен стрелками

Рис. 99. Фрагменты рентгенограмм черепа больного Р.:

а — в возрасте 2,5 мес; б — в 2 года. Кефалогематома правой те­ менной области

Закрытая травма черепа у детей может сопровождаться травматическим остеолизом, кефалогематомой, что не характерно для других возрастных пе­ риодов.

Травматический остеолиз развивается в месте приложения силы. Это объяс­ няется возрастными особенностями кровоснабжения кости, в частности отсутст­ вием диплоических сосудов, а также повреждением сосудов надкостницы, при­ нимающих участие в трофике кости. При этом на рентгенограммах спустя 2—3 года после травмы обнаруживается дефект кости, иногда довольно обширный (2—5 см в диаметре), с неровными, четкими, несколько уплотненными краями (рис. 98).

Кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу черепа; возникает при родовой черепно-мозговой травме. Она бывает односторонней и двусторонней и чаще располагается в теменной области. На рентгенограмме по касательной

оидная ткань, а позже формируется костная капсула кефалогематомы. В даль­ нейшем кефалогематома может полностью обызвествляться и окостеневать.

На обзорных рентгенограммах черепа вначале обнаруживается узкая скорлупообразная полоска, напоминающая часовое стекло. Позже на ее фоне видны

108

известковые включения (рис. 99). Обычно кефалогематома сочетается с эпидуральной гематомой, в связи с чем внутренняя пластинка черепа утолщается и уплотняется.

Ранний возраст ребенка, расположенное в теменной области скорлупообразное обызвествление наружной и гиперостоз внутренней пластинок позволяют отличить кефалогематому от остеомы и фиброзной дисплазии.

Лучевые повреждения

Причинами лучевого повреждения черепа в мирное время являются фрак­ ционное облучение с лечебной целью или случайное лучевое воздействие при нарушении правил работы с источниками ионизирующего излучения. Луче­ вые повреждения костей обычно возникают преимущественно при глубокой рент­ генотерапии и исключительно редко — при применении гамма-излучения радия и кобальта, при аппликационной терапии радиоактивными веществами. Возмож­ но лучевое повреждение костей не только при внешнем облучении, но и при по­ падании внутрь радиоактивных остеотропных веществ.

Частота лучевых повреждений выше у детей и молодых людей. Она нарастает по мере отдаления от момента облучения, так как латентный период длится от 2 до 17 лет. Чем выше экспозиционная и разовая дозы, тем раньше выявляется лучевое повреждение.

Повреждения черепа возникают как осложнения при лечении гемангиом, рака кожи лица, слизистой оболочки полости рта, языка и нижней губы, а также при лечении опухолей гипофиза. Клинически они долго могут не выявляться, но иногда больные испытывают боль. Кожа над участками костных повреждений обычно не изменена, изредка наблюдается эпиляция. Облучение в детском воз­ расте приводит к отставанию и преждевременному прекращению роста костей черепа на стороне облучения, что сопровождается асимметрией и деформациями. У взрослых лучевые повреждения костей проявляются остеопорозом, остеолизом, склерозом и некрозом. Остеопороз — первое проявление лучевых повреж­ дений. Возможно его нарастание и обратное развитие. Остеолиз и некроз имеют тенденцию к прогрессированию. Отмечено нарастание темпа лучевых поврежде­ ний костной ткани при повторных массивных лучевых воздействиях.

В своде черепа, раньше всего в диплоическом веществе, появляются очаги остеолиза, распространяющиеся на наружную и внутреннюю пластинки. Вна­ чале они возникают в центре поля облучения, а затем и в его периферических

и остеолиза мелкие множественные интенсивные тени. Пораженный отдел кости приобретает ноздреватую структуру. Иногда мелкие участки некроза медленно рассасываются и замещаются фиброзной тканью, реже обызвествляются. При­ соединение инфекции с развитием остеомиелита в своде черепа наблюдается

редко.

При повреждении костей лица страдают преимущественно зубы и челюсти. Зубы темнеют, становятся тусклыми, крошатся. Развивается остеолиз межзуб­ ных и межкорневых перегородок, приводящий к расшатыванию зубов по типу пародонтоза. В дальнейшем присоединяется лучевой остеонекроз челюсти. Периостальная реакция, как правило, отсутствует, в сязи с чем гиперостоз не развивается. Нередко остеонекроз осложняется остеомиелитом нижней че­ люсти, при котором деструкция быстро распространяется на все тело. Секвестра-

109

ция происходит поздно. Скле­ ротическая реакция вокруг зоны деструкции развивается на протяжении нескольких лет. Повторное облучение ле­ чебными дозами или опера­ тивное вмешательство уско­ ряют некроз нижней челюсти. При обширной деструкции возможны патологические пе­ реломы.

Лучевые повреждения ко­ стей по клинико-рентгеноло- гическим проявлениям напо­ минают опухолевый или вос­ палительный процесс. В свя­ зи с этим для дифференциаль­

ной диагностики необходимо знать анамнез, анализировать данные дозиметрии и проводить динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение.

Термические повреждения

Кости могут повреждаться как при высоких, так и низких температурах, превышающих толерантность костной ткани. Изменения в костях развиваются в результате непосредственного повреждающего термического воздействия или вследствие распространения инфекции с поврежденных мягких тканей.

При глубоких ожогах травмируется костно-суставной аппарат. Так, при ожогах IV степени костные изменения наблюдаются у 20—30 % пострадавших (В. А. Долина, 1974). Чаще они возникают в костях, покрытых малым количест­ вом мягких тканей, в том числе в костях свода черепа и лица.

При ожогах изучают состояние мягких тканей и костей. Мягкие ткани иссле­ дуют в первые часы после ожога для определения типа и глубины некроза, а также для выявления признаков анаэробной инфекции.

Коагуляционный некроз проявляется резким уменьшением объема мягких тканей. Коликвационный тотальный некроз протекает с быстро прогрессирую­ щим (5—10 сут) необратимым отеком и нередко осложняется анаэробной инфек­ цией. Коагуляционный некроз чаще наблюдается в области свода и лица, а коликвационный — в области лица с распространением на шею. Рентгенологи­ чески приходится дифференцировать ограниченное скопление газа под ожоговым сухим струпом от газа, образованного при анаэробной инфекции. При последней протяженность этого участка нарастает уже спустя 3—4 ч от момента выявления газа в мягких тканях. При образовании газа под сухим струпом он быстро рас­ сасывается, объем мягких тканей не нарастает.

Костные изменения при ожогах характеризуются остеопорозом, остеонекрозом и остеолизом.

Остеопороз практически выявляется у всех пострадавших с глубокими ожо­ гами. В первые 2—3 нед он носит пятнистый характер и локализуется преиму­ щественно в области ожоговой раны, а затем становится равномерным и распро­ страненным. При ожоговом истощении в силу деминерализации скелета остео­ пороз может стать системным.

Остеонекроз и остеолиз. В зависимости от глубины поражения возможна некротизация коркового слоя или всех слоев кости. Для выявления глубины некроза и его протяженности кроме обзорных снимков необходимо производить рентгенограммы по касательной.

110

Рентгенологически участки остеонекроза определяются спустя 1—2 мес. По мере присоединения остеолиза их контуры на границе жизнеспособной и омертвевшей кости становятся более четкими. Остеолиз проявляется в виде полосы просветления: более узкой и ровной в плотном веществе и более широкой и неровной — в губчатом. В своде черепа участки некроза отграничиваются зоной остеолиза одновременно по всей глубине кости, а в других отделах — раньше по наружной пластинке. При выявлении демаркации показано хирурги­ ческое удаление участков некроза.

Присоединение вторичной инфекции проявляется расширением зоны остео­ лиза и некроза. Возможно появление периоститов по основанию нижней че­ люсти. В дальнейшем изменения приобретают характерные черты подострого или хронического остеомиелита.

Отморожение наблюдается преимущественно в дистальных отделах конеч­ ностей, но могут подвергаться отморожению и выстоящие участки лица (нос, щеки, уши). Однако костных поражений при этом не наблюдается.