4 курс / Лучевая диагностика / Рентгенодиагностика_заболеваний_и_повреждений_черепа_Коваль_Г_Ю_

Рис. 196. Обзорные рентгенограммы черепа (а, б).

Участки обызвествления мешотчатой аневризмы сифона внутренней сонной артерии обозначены стрелками

Рис. 197. Фрагменты рентгенограмм черепа (а, б).

Участки обызвествления артерио-венозной аневризмы указаны стрелками

имущественно основание черепа, он сопровождается болевым синдромом, а также симптомами сдавления черепных нервов.

Рентгенологически при эхинококкозе черепа выявляется костный дефект ячеистой структуры с четкими фестончатыми контурами. При локализации в своде на уровне этого дефекта по наружной поверхности черепа образуется мягкотканная припухлость. После гибели эхинококка капсула обызвествляется. Решающими в диагностике являются результаты серологических проб и данные биопсии.

Трематодозы (описторхоз, клонорхоз, шистосоматоз, фасциолу, метагонимоз и парагонимоз) — паразитарные заболевания, вызываемые сосальщиками.

Кроме легких, нередко поражаются кожа, кишки, селезенка, печень, лимфа­ тические узлы, реже — головной мозг, плоские кости черепа и туловища. При вовлечении в процесс головного мозга возникают эпилептические и апоплекси­ ческие приступы.

Обызвествленные цисты паразитов в головном мозге на рентгенограммах дают округлые и овальные тени, а иногда кольцевидные с известковыми включе­ ниями. При поражении черепа обнаруживаются округлые или овальные участ­ ки просветления диаметром до 1 — 2 см с четким склеротическим ободком и из­ вестковыми включениями овальной, S-образной или спиральной формы (длиной

212

3— 7 мм и шириной 1—3 мм). Отдаленно они повторяют форму паразита (рис. 195).

В легких наблюдается очаговая диссеминация. У корней и в базальных от­ делах очаги расположены с большой густотой. Иногда образуются полости, как при туберкулезном поражении. Диагноз парагонимоза ставят на основании дан­ ных микроскопического исследования.

Другие трематодозы проявляются аналогичными изменениями головного мозга и черепа. Диагноз устанавливают только после микроскопического иссле­ дования.

П а т о л о г и ч е с к и е с о с у д и с т ы е о б р а з о в а н и я (анев­ ризмы, артерио-венозные аномалии) могут подвергаться обызвествлению. Соли извести откладываются в стенке сосуда, реже — в тромбах. Иногда локализа­ ция и характер обызвествлений позволяют установить их природу еще до конт­ растирования сосудов головного мозга.

Аневризмы излюбленно располагаются в основаниии головного мозга соот­ ветственно артериальному кругу. По краниограммам можно определить степень обызвествления стенки аневризмы. При частичном обызвествлении обнаружи­ вается скобкообразная, а при полном — кольцевидная тень, проецирующаяся кпереди и сбоку от турецкого седла, значительно реже — кзади от него (рис. 196).

Артерио-венозные аномалии (аневризмы) представляют собой неправильно сформированные расширенные извитые и удлиненные сосуды с наличием арте- рио-венозных шунтов.

На рентгенограммах обызвествленные стенки артерио-венозных аневризм могут выглядеть как скопление линейных, палочковидных, параллельных или одиночных теней. При резком расширении и обызвествлении сосудистых стенок выявляются тени кольцевидной (рис. 197), скорлупообразной и раструбообразной формы. На участке обызвествления стенки крупной аневризмы могут наблю­ даться округлые отверстия устьев, впадающих в аневризму сосудов.

О б ы з в е с т в л е н и е о п у х о л е й — важный диагностический при­ знак, обусловленный регрессивными изменениями тканей. В связи с отставани­ ем роста сосудов от роста опухолевых масс отмечаются частичный некроз, крово­ излияния, а иногда и кистообразование. Соли извести выпадают в отмирающие ткани. Степень обызвествления опухолей бывает различной, но, как правило, они обызвествляются в меньшей степени, чем при воспалительных образова­ ниях.

Супратенториальные опухоли подвергаются обызвествлению чаще, чем субтенториальные.

Различают обызвествления капсулы опухоли или стенки ее кистозных поло­ стей, опухолевых масс или сосудов. По характеру обызвествления нельзя су­ дить о гистогенезе опухоли.

Капсула или стенка кистозных образований опухоли при равномерном обыз­ вествлении выглядят как скорлупообразные тени с ровными или полициклич­ ными контурами. При неравномерном обызвествлении образуются точечные или линейные тени, расположенные цепочкой (рис. 198).

В тканях опухоли при обызвествлении могут определяться нежные точечны?, плотные глыбчатые, сетевидные или псаммомные включения (рис. 199). Иногда обызвествленная опухоль дает облаковидную, аморфную, изредка интенсивную однородную, резко очерченную тень (рис. 200).

Сосуды опухоли могут обызвествляться по стенке или по всей толщине в ре­ зультате регрессивных изменений с гиалинизацией и облитерированием про­ света.

Обызвествление стенки сосуда, сохранившего просвет, дает правильные ли­ нейные и кольцевидные тени, а при облитерации сосудов возникают извитые шнурообразные тени. Иногда они радиарно (щупальцеобразно) расходятся от центра опухоли (рис. 201). В других случаях тени сосудов выявляются только

213

прилежащих анатомических образований основания черепа (передних клино­ видных отростков, предперекрестной борозды, клиновидного возвышения). При отсутствии гиперостоза только во время операции или секции можно распо­ знать процесс.

Аденома гипофиза исходит из различных клеточных элементов, в связи с чем различают хромофобную, эозинофильную и базофильную аденомы. Обызвествляется только хромофобная аденома гипофиза (Parnitzke, 1961). Аденома обызвествляется после массивной лучевой терапии. Возможны глыбчатые обызвеств­ ления в ткани опухоли, но более характерны линейные участки обызвествления по капсуле. Турецкое седло при аденомах изменено, как при интраселлярно растущей опухоли.

Опухоли глиального ряда обызвествляются в 4,2—15 % случаев (И. Н. Альтгаузен, 1967). Причем известь откладывается преимущественно в опухолевой ткани или в гиалинизированных сосудах.

По данным Parnitzke (1961), олигодендроглиомы обызвествляются наиболее часто (10—38 % ) . Для них характерны сосудистые (шнурообразные, извитые, зигзагообразные, иногда отчетливо двуконтурные) обызвествления, распола­ гающиеся по ходу мозговых извилин на ограниченном участке. Возможны так­ же глыбчатые, зернистые известковые включения в ткани опухоли.

При астроцитоме обызвествления обычно грубые глыбчатые или зернистые, залегающие в ткани опухоли. Иногда определяется обызвествление сосудов.

В глиобластоме обызвествления выявляются в 4,4—7 % случаев (Epstein, Davidoff, 1953). На рентгенограммах видны характерные двуконтурные извитые тени сосудов или известковые глыбчатые включения.

Медуллобластома чаще поражает в детском и юношеском возрастах. Возможна локализация в IV желудочке и мозжечке. Обызвествления выявляются редко — в 1,4—4,4 % случаев (Camp, 1950) и носят неупорядоченный зернистый и круп­ нопетлистый характер.

Эпендимома поражает преимущественно детей и юношей. Эта опухоль исхо­ дит из желудочковых сплетений. Обызвествления выявляются рентгенологиче­ ски в 40 % случаев (Camp, 1950); имеют глыбчатый, зернистый характер, при слиянии образуют плотную тень.

Папиллома наблюдается в зрелом возрасте. Обызвествления при этой опухо­ ли нежные, глыбчатые; рентгенологически не отличаются от обызвествленной эпендимомы.

Менингиома желудочка при обызвествлении, в отличие от эпендимомы, дает

Развивается менингиома преимущественно в зрелом возрасте. Обызвествляется у 5—15 % больных и чаще возникает в парасагиттальной области, серповид­ ном отростке, намете мозжечка, а также вблизи крыльев клиновидной кости.

215

Остеопороз турецкого седла может отчетливо определяться на всем протяже­ нии либо в отдельных его анатомических образованиях (спинка, дно, клиновид­ ные отростки). Однако отсутствие эталона для сравнения затрудняет выявле­ ние этого нарушения.

Остеопороз верхушек пирамид можно изучить на рентгенограммах в прямой или полуаксиальной проекциях, но лучше всего — на поперечных рентгенограм­ мах височной кости по Стенверсу. Повышение прозрачности одной из верхушек при сохраненной форме и четкости контуров свидетельствует об остеопорозе. После лечения структура кости восстанавливается.

О с т е о л и з обусловлен нейротрофическими нарушениями, приводящими к рассасыванию костного вещества без его замещения или с частичным замещени­ ем фиброзной или остеоидной тканью. Наиболее часто он является признаком внутричерепной гипертензии, реже — косвенным признаком объемного обра­ зования области турецкого седла и характеризуется рассасыванием задних клиновидных отростков и верхнего отдела спинки турецкого седла, заострением ее основания, расширением входа и нечеткостью контуров седла.

Изредка у детей остеолиз развивается при объемных процессах или

ния на кость медленно растущего образования. Усиливается функция остеокла­ стов надкостницы на прилежащей поверхности, а нередко рефлекторно ускоря­ ется процесс костеобразования на противоположной поверхности кости. Поднадкостничное рассасывание соответственно локализации объемного образования приводит к расширению естественных отверстий, каналов, щелей, вдавлений и ямок основания черепа, истончению и укорочению, отклонению и выбуханию анатомических образований свода и основания.

Расширение и деформация отверстий, каналов и щелей наблюдается при объемных образованиях, развивающихся из проходящих через них нервных стволов или сосудов. Так, расширение зрительного канала характерно для глиомы зрительного нерва, верхнеглазничной щели — для каротидно-кавер- нозных соустий, аневризмы внутренней сонной артерии и менингиомы крыльев. Круглое отверстие расширяется при невриноме I ветви тройничного нерва, а внутренний слуховой проход — при латеральном варианте невриномы пред- дверно-улиткового нерва.

Локальное углубление анатомических образований кости в месте развития опухоли может проявиться формированием «ложа» опухоли. Так, при опухоли тройничного узла углубляется тройничное вдавление пирамиды, при аденоме гипофиза — гипофизарная ямка. Углубление пальцевидных вдавлений на огра­ ниченном участке наблюдается при объемных внутримозговых образованиях, залегающих вблизи извилин головного мозга, но не деформирующих их (рис. 202).

Локальное истончение и выбухание костей свода и основания черепа наблю­ дается преимущественно у детей (рис. 203), особенно при расположении процес­ са в височной области (см. рис. 100). У взрослых эти изменения развиваются только при медленно растущих оболочечных опухолях, чаще в области передней черепной ямки (рис. 204). Деформация выявляется раньше при асимметричном развитии объемного образования.

Верхушка пирамиды укорачивается на стороне развития опухоли мостомозжечкового угла. Этот признак характерен для медиального варианта неври­ номы преддверно-улиткового нерва.

Истончение, смещение и укорочение спинки седла и клиновидных отростков возникает при опухолях и других объемных образованиях селлярной области.

217

Эти симптомы позволяют не только локализовать опухоль, но и определить направление ее роста.

Объемные образования могут располагаться внутри седла — интраселлярно (аденома гипофиза), над седлом — супраселлярно (краниофарингиома), впереди седла — антеселлярно (менингиома бугорка седла), за седлом — ретроселлярно (менингиома ската, хордома), рядом с седлом — параселлярно (глиома зритель­ ного нерва, менингиома крыла, аневризмы внутренней сонной артерии) и др. При интраселлярной локализации опухоли, в силу распределения давления на стенки и диафрагму турецкого седла, происходит довольно равномерное увели­ чение его размеров путем поднадкостничной резорбции. Рассасывается и перед­ няя поверхность спинки седла, что сопровождается истончением ее центрального отдела при сохранении задних клиновидных отростков. Они как бы повисают над остатком основания спинки. Распространение опухоли кверху и кзади при­ водит к расширению входа в седло и выпрямлению спинки, а иногда — к откло­ нению кзади и значительному ее истончению. Продолжающийся рост кзади приводит к полному рассасыванию задних клиновидных отростков, а в дальней­ шем — даже к атрофии верхушек пирамид. При распространении кверху и в стороны опухоль достигает нижней поверхности передних клиновидных отрост­ ков, которые истончаются, заостряются и приподнимаются (чаще асимметрич­ но). Распространение эндоселлярной опухоли книзу сопровождается удлине­ нием спинки, опущением дна седла и уменьшением высоты клиновидной пазухи. В редких случаях дно турецкого седла почти полностью рассасывается и опухоль как бы провисает в клиновидную пазуху.

Антеселлярные опухоли при росте книзу приводят к углублению и перекосу клиновидного возвышения, опущению и истончению передних клиновидных от­ ростков, а при распространении кзади — уплощению и деформации задних клиновидных отростков, отклонению спинки турецкого седла кзади и расшире­ нию входа в седло.

При ретроселлярной опухоли, растущей кпереди, спинка седла наклоняется вперед, а позже рассасывается; при распространении кзади и латерально — ат­ рофируется верхушка одной из пирамид.

Параселлярные объемные процессы сопровождаются перекосом дна седла, вдавлением боковой стенки клиновидной пазухи, краевым вдавлением боковой поверхности спинки седла на стороне расположения опухоли. Это отчетливо видно на рентгенограммах в прямой проекции и на фронтальных томограммах седла. Перекос дна турецкого седла на рентгенограмме в боковой проекции про­ является многоконтурностью с расхождением контуров более, чем на 3 мм.

Супраселлярные опухоли вызывают расширение входа в турецкое седло, укорочение спинки, иногда — отклонение ее назад и углубление дна, сопровож­ дающееся увеличением вертикального размера турецкого седла.

Интраселлярные опухоли обычно проявляются не атрофией, а инфильтри­ рующим ростом.

Первичные изменения турецкого седла при опухолях селлярной области обусловлены атрофией от давления. Наблюдения в динамике в процессе лече­ ния и после операций свидетельствуют об обратимости явлений атрофии, хотя восстановления до исходного состояния обычно не наступает. Их необходимо дифференцировать со вторичными гипертензионными изменениями турецкого седла.

В отличие от первичной атрофии вторичные гипертензионные изменения турецкого седла обусловлены преимущественно сочетанием процессов остеопороза и остеолиза, проявляющихся повышенной прозрачностью, нечеткостью контуров, укорочением и заостренностью спинки и лишь незначительным расши­

отдельными узлами возникает многогнездная деструкция. Округлая форма оча­ гов деструкции, сохранение костных перегородок между ними, склеротическое отграничение от диплоэ в сочетании с полусферической формой наружной по­ верхности гиперостозированной кости придают гиперостозу сходство со взду­ тием при доброкачественном ячеистом образовании. Эти изменения получили название ячеистого гиперостоза. В отличие от первичной доброкачественной опухоли ячеистой структуры при ячеистом гиперостозе наружная и внутренняя пластинки утолщены. На внутренней пластинке имеется дефект. Особенно четко это видно на томограмме.

Сосудистые локальные изменения проявляются углублением артериальных борозд, расширением диплоических каналов и их венозных отверстий, развитием новой диплоической сети. Указанные изменения сосудистого рисунка свойствен­ ны оболочечным хорошо васкуляризованным опухолям, а также аномалиям развития сосудов головного мозга.

Рентгенологически на ограниченном участке свода определяются новая диплоическая сеть мелких сосудов (0,5 мм), подходящие к опухоли одиночные длинные или радиарно расположенные широкие (3—6 мм и более) диплоические каналы (чаще вблизи участка гиперостоза). По ходу диплоических каналов вы­ являются расширенные венозные отверстия диаметром в 1—2 мм. В норме ве­ нозные отверстия диплоических каналов рентгенологически не обнаруживаются.

Таким образом, описанные изменения сосудов напоминают нарушения, от­ мечаемые при внутричерепной гипертензии. Но локализуются эти участки толь­ ко соответственно опухолям или артерио-венозной аномалии.

Сосудистая и ликворная системы головного мозга

В рентгенодиагностике внутричерепных патологических процессов изуче­ ние состояния сосудистой и ликворной систем головного мозга имеет большое значение.

С этой целью применяют различные методики рентгеноконтрастного исследо­ вания сосудов и ликворных пространств головного мозга.

Церебральная ангиография позволяет определить не только долевую, но и внутридолевую локализацию опухоли, ее природу и отношение к мозговым со­ судам. Кроме того, серийная ангиография дает возможность изучить церебраль­ ную гемодинамику, особенности кровоснабжения вутричерепных опухолей и распознать сосудистую патологию головного мозга (мешотчатые, артерио-веноз- ные аневризмы, кровоизлияния, тромбоз сосудов). Это также необходимо для уточнения объема и характера оперативного вмешательства.

Чаще применяется каротидная церебральная ангиография, реже — вертебральная, а также контрастирование синусов и вен.

Ангиография наружной сонной артерии применяется при опухолях, арте- рио-венозных аневризмах мягких тканей головы и лица, артерио-синусных со­ устьях и т. д. В некоторых случаях при артерио-венозных аневризмах головы ангиографию выполняют путем непосредственной пункции сосудистого образо­ вания.

Синусографию рекомендуют редко и проводят путем пункции синуса через фрезовое отверстие или катетеризацией через яремную вену.

Венодиплоэграфия (пункционное контрастирование диплоэ) в практике не применяется.

Противопоказаниями к ангиографии головного мозга являются выраженный

220

Для определения чувствительности больного к йоду внутривенно вводят 1 мл препарата (гипак, урографин, верографин и др.)- Накануне вечером и в день исследования необходимо провести премедикацию.

Лнгиографическое исследование выполняют обычно под местным обезболиванием, реже — под наркозом (при нарушении психики, в бессознательном состоянии, у маленьких детей). Больной лежит на спине с приведенным к груди подбородком. Чрескожно специальными иглами, снабженными тупыми, выстоящими из просвета на 1 —1,5 мм мандренами, пункти­ руют общую сонную артерию. Иглу в просвете артерии продвигают по направлению тока кро­ ви на 2—2,5 см, чтобы хорошо зафиксировать ее в сосуде. После извлечения мандрена иглу при помощи штыкового замка соединяют хлорвиниловой трубкой со шприцем инъектора, заполненным подогретым до температуры тела контрастным веществом. При каротидной ан­ гиографии вводят 10—12 мл контрастного вещества, так как меньшее количество не можег обеспечить четкости изображения сосудов мозга, а при большем одновременно заполняются артерии и вены мозга, что затрудняет трактовку ангиограмм.

В настоящее время проводят селективную ангиографию путем введения зон­ да в любой магистральный сосуд головы из плечевой, подмышечной, подклю­ чичной или бедренной артерий. Наиболее распространен метод чрескожной пункции бедренной артерии по Seldinger. Проведение зонда контролируется рентгеноскопией с помощью ЭОУ. При вертебральной ангиографии, кроме бо­ ковой, применяется задняя полуаксиальная проекция, позволяющая вывести базилярную артерию и ее ветви над костями лица и пирамидами. Интерпрета­ ция ангиограмм в боковой проекции осложняется вследствие суммации изобра­ жения сосудов, пирамид и ячеек сосцевидных отростков. Для исключения суммационного эффекта применяется метод субтракции. •

При отсутствии сериографа первый снимок производят в боковой проекции в момент введения контрастного вещества в сонную или позвоночную артерию, а затем с интервалом 1 —1,5 с выполняют последующие 3—4 снимка, что позволяет проследить артериальную, капиллярную и венозную фазы. Для получения снимков в задней проекции контрастное ве­ щество вводят повторно и последовательно выполняют два снимка с интервалом в 2—3 с.

Большую информативность при церебральной ангиографии можно получить с примене­ нием сериографов, позволяющих одяомоментно с частотой от 2 до 6 кадров в 1 с выполнить исследование в двух проекциях (по 30 снимков для каждой). Обычно ограничиваются 8—10 снимками в боковой и 3 снимками в задней проекциях. Частота в большинстве случаев со­ ставляет 2 снимка в 1 с.

Быстрая серийная ангиография дает возможность последовательно изучить фазы моз­ гового кровообращения.

Орбитальную флебографию осуществляют катетеризацией передней лицевой и угловой вен либо пункцией лобной вены. В момент введения контрастного вещества (8—10 мл) выпол­ няют серию снимков в боковой и передней полуаксиальной проекциях (в положении больного на спине). Желательно дополнительно производить рентгенограммы в аксиальной проекции для изучения пещеристой пазухи.

Рентгеноанатомия сосудов головного мозга. Артериальные сосуды головного мозга являются ветвями внутренних сонных и позвоночных артерий (рис 206). В полости черепа внутренние сонные артерии разветвляются на переднюю и среднюю мозговые, а позвоночные артерии сливаются в базилярную. которая делится на парные задние мозговые артерии. Задние мозговые артерии анастомозируют с внутренними сонными посредством задних соединительных артерий, а передние между собой — непарной передней соединительной артерии. Таким образом замыкается артериальный круг на основании головного мозга, который обеспечивает одинаковое артериальное давление и равномерное кровоснабже­ ние полушарий большого мозга, ствола и мозжечка.

Разветвляясь в плащевых отделах, артерии головного мозга вновь анастомозируют между собой и с системой наружных сонных артерий, снабжающих кровью твердую мозговую оболочку, кости и мягкие покровы головы.

Внутренняя сонная артерия над передними клиновидными отростками раз­ деляется на переднюю и среднюю мозговые артерии. Место деления (каротидное

221