палочка. Почти в 50% наблюдений раневая микрофлора была представлена в виде ассоциаций, среди которых преобладали ассоциации стафилококков с различной грамотрицательной микрофлорой. Среди монокультур превалировали стафилококки, хотя грамотрицательные микробы выделялись более чем в 20% случаев.

5.3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

Поскольку в настоящее время стафилококки и грамотрицательные бактерии являются основными возбудителями раневой инфекции, представлялось необходимым охарактеризовать их по основным биологическим критериям патогенности in vitro, изучить их типовую принадлежность и чувствительность к антибактериальным препаратам различного спектра действия.

Выделенные из гнойных ран больных 410 культур стафилококков были оценены по способности коагулировать цитратную плазму кролика (реакция плазмокоагуляции), синтезировать ДНК-азу и образовывать токсины. Помимо этого, изучали пигментообразование, способность ферментировать углеводы (маннит в анаэробных условиях), а также гемолитическую и лецитиназную (в отношении яичного желтка) активность. Выделенные культуры стафилококков типировали международным набором стафилококковых бактериофагов; выпускаемых Научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалея АМН СССР.

Анализ полученных материалов показал, что по таким основным тестам, как плазмокоагулирующая, ферментативная и ДНК-азная активность, от 75,6 до 87,5% изученных стафилококков следует рассматривать как потенциально патогенные, относящиеся к виду Staph. aureus. Эти данные позволяют считать большинство выделенных из гнойных ран стафилококков

возможными возбудителями как местных, так и генерализованных инфекционных осложнений у больных с различными по генезу гнойными ранами.

При сравнительном изучении типируемых культур стафилококков установлено преобладание культур, относящихся к III (31,6%) и смешанным (37,7%) фагогруппам. Среди последних преобладали культуры, лизировавшиеся фагами I + III и II ——( III фагогрупп. Фагами I группы лизировалось 24,2%, а фагами II группы — только 6,5% культур. Стафилококки, относившиеся к III группе, наиболее часто лизировались фагами 47 и 85 в сочетании с другими фагами этой группы. Среди стафилококков I группы преобладали культуры, лизировавшиеся фагом 80, часто в сочетании с другими фагами этой группы. Таким образом, результаты фаготипирования свидетельствуют о преобладании стафилококков III, I и смешанных (III ——( I и III+II) фагогрупп в ранах больных, леченных в отделении института закрытым повязочным методом. Следовательно, с эпидемиологических позиций штаммы этих фагогрупп следует рассматривать как эндемичные, характерные для данного стационара.

Определение чувствительности к различным по механизму и спектру действия антибактериальным препаратам методом дисков проведено более чем на 1000 культурах стафилококков (табл. 5.3). Следует отметить, что нами учитывались и культуры стафилококков с так называемой слабой чувствительностью. Эти культуры вошли в группу чувствительных к тем антибактериальным препаратам, лечебные дозы которых могут быть повышены во время лечения (например, группа пенициллинов, в том числе полусинтетические производные, группа цефалоспоринов).

При анализе обращает на себя внимание прежде всего тот факт, что даже при такой системе учета к антибиотикам первого поколения в настоящее время чувствительность резко снижена. К таким препаратам, как бензил-

пенициллин, стрептомицин, тетрациклин проявляло чувствительность всего 20—40% изученных культур. К полусинтетическим пенициллинам широкого спектра действия (ампициллин, карбенициллин) оказались чувствительными 45—65% культур, в то время как к полусинтетическому противостафилококковому пенициллину (оксациллину) проявляло чувствительность примерно столько же культур, сколько и к цепорину (соответственно 81,6 и 85,8%). К препаратам группы противостафилококковых антибиотиков, или антибиотиков резерва (эритромицин, олеандомицин, ристомицин) чувствительность проявляло 50—70% изученных культур. Из антибиотиков группы аминогликозидов наибольшее число культур (90,1%) обладало чувствительностью к гентамицину, а к другим препаратам этой группы чувствительность была на уровне 60—80%.

Эти материалы получили дальнейшее подтверждение и подверглись детализации при изучении чувствительности стафилококков с помощью метода серийных разведений в жидкой питательной среде. Выявлено большое количество культур стафилококков, устойчивых к «старым» антибиотикам, широ-

ко применяемым в клинике: к бензилпенициллину — 80 %, тетрациклину — 77%, левомицетину — 64%, эритромицину — 62% и стрептомицину — 54%.

Отмечались высокие уровни резистентности к этим препаратам. Так, для тетрациклина, левомицетина, стрептомицина и эритромицина минимальная подавляющая концентрация (МПК) для большинства культур составляла 50—800 мкг/мл, а для бензилпенициллина — 25—800 мкг/мл. Штаммы, устойчивые к полусинтетическому пенициллину — ампициллину, составляли 59%, а к пенициллиназоустойчивому полусинтетическому пенициллину — метициллину — 29%. Все изученные культуры стафилококков были чувствительны к фузидину и рифампицину; МПК этих антибиотиков составляла 0,005—1,6 мкг/мл.

Установлена разная степень чувствительности культур стафилококков к двум аминогликозидам — канамицину и гентамицину. В то время как к канамицину оказались устойчивыми 42% культур стафилококков, культур, устойчивых к гентамицину, не обнаружено, а МПК гентамицина для изученных культур стафилококков составляла 0,005—1,6 мкг/мл.

С учетом высокой частоты выделения синегнойной палочки из гнойных ран свыше 400 выделенных ее культур было изучено in vitro с использованием биологических критериев патогенности. Оказалось, что от 50 до 80% из них обладали биохимической активностью (по различным тестам), что позволяет рассматривать их как потенциальных возбудителей раневой инфекции.

Иммунотипирование выделенных культур синегнойной палочки с помощью сывороток по Фишеру к 7 иммунотипам показало, что в отделении ран и раневой инфекции Института хирургии им. А. В. Вишневского преобладают иммунотипы 6,7 и 2, на долю которых приходится почти 80% типируемых культур. Эти штаммы являются эндемичными для данного стационара.

Проведенное методом дисков определение чувствительности более чем 400 клинических штаммов синегнойной палочки (табл. 5.4) показало, что

эти культуры проявляют высокую устойчивость к «старым» антибиотикам, в том числе к «старым» аминогликозидам (к канамицину было чувствительно всего 44,4%, к стрептомицину— 29,2% изученных культур). По нашим данным, культуры синегнойной палочки были высокочувствительны лишь к современным аминогликозидам: к гентамицину — 82,6%, к сизомицину и тобрамицину — около 90% культур. Хорошая чувствительность культур синегнойной палочки выявлена в отношении карбенициллина (около 70% культур), полимиксина (75%) и диоксидина (около 60%).

Учитывая, что современная антибактериальная терапия должна в первую очередь основываться на принципе этиотропности и достоверном знании чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам, а также то, что удельный вес грамотрицательной инфекции возрастает,

целесообразно охарактеризовать чувствительность к антибактериальным препаратам и других грамотрицательных бактерий — возбудителей раневой инфекции.

При определении чувствительности к антибиотикам культур бактерий рода Proteus обнаружено, что наибольшей антибактериальной активностью обладают современные аминогликозиды — гентамицин, сизомицин, тобрамицин; количество устойчивых культур составило соответственно 4,2%, 2% и 6,1%. К аминогликозидам

первого поколения — стрептомицину и канамицину — было устойчиво соответственно 72% и 61% культур рода Proteus. По отношению к полу син-

наблюдалась и в отношении культур кишечной палочки, выделенных из гнойных ран. Отмечался высокий процент устойчивых культур к «старым» антибиотикам — стрептомицину (62%) и канамицину (56%) и высокая чувст-