ГЛАВА 8

Хирургическое лечение и медикаментозная терапия гнойной раны не являются конкурирующими или взаимозвменяющими методами. Их можно рассматривать только как дополняющие друг друга компоненты комплексной терапии гнойной раны. Однако в большинстве случаев лишь адекватное оперативное лечение может обеспечить необходимые предпосылки для оптимального течения заживления раны — устранение гнойного очага, создание нормальных условий для оттока раневого отделяемого, уменьшение общей интоксикации. Оно создает и наилучшие условия для действия антибактериальных средств, ликвидируя субстрат для развития раневой микрофлоры.

В комплексном лечении гнойной раны ведущая роль всегда принадлежит

показано в главе 7, все гнойные раны независимо от их этиологии заживают по единым биологическим законам. Различие заключается лишь в степени выраженности и длительности течения стадий раневого процесса. В связи с этим и основные принципы лече-

8.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ния являются едиными для ран любой этиологии. Мы считаем неправомерным разделять методы лечения свежих и гнойных ран.

Следующий принципиальный вопрос — объем и характер хирургического вмешательства. Как говорилось выше, длительное искусственное разобщение понятий «случайная рана» и «гнойная рана» на долгий период предопределило господство «консервативных» тенденций в лечении гнойной раны. До сих пор многие хирурги после утверждения о необходимости л и к в и д а ц и и гнойного очага рекомендуют только рассечение раны (или вскрытие гнойного очага), переходя затем к описанию ее местного медикаментозного лечения.

Ликвидация гнойного очага, каковым является и гнойная рана, в большинстве случаев, может быть достигнута только одним способом — радикальной хирургической обработкой. Мы считаем хирургическую обработку гнойной раны (первичную или вторичную) основным способом ее хирургического лечения.

8.1.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ГНОЙНОЙ РАНЫ

8.1.1.1. Терминология и основные понятия

Общепринятые принципы хирургической обработки раны сформулиро-

ваны на основании опыта советских хирургов в Великой Отечественной войне, главным образом опыта лечения огнестрельных ран.

В руководстве «Военно-полевая хирургия» А. А. Вишневский и М. И. Шрайбер (1975) указывают: «Важнейшая роль в борьбе с очаговой инфекцией принадлежит первичной (поздней) или вторичной хирургической обработке... Техника ее в таких случаях принципиально ничем не отличается от техники ранней первичной хирургической обработки, предпринимаемой с целью предупреждения

Первичная хирургическая обработка раны

1.Цель операции — предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны

2.Иссечение омертвевших тканей производится при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей)

3.Операция производится в негранулирующей и не содержащей гноя ране

4.Операция производится в первые часы после ранения

Учитывая эти фундаментальные положения, мы считаем закономерным и целесообразным распространение перечисленных принципов лечения свежей огнестрельной раны на лечение гнойной раны и сохранение принятой в военно-полевой хирургии терминологии, естественно, с некоторыми изменениями, исходя из современной специфики лечения гнойной раны.

Под первичной хирургической обработкой огнестрельной и травматической раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении омертвевших тканей, удалении инородных тел, гемостазе и дренировании раны [Арьев Т. Я., 1962], или иссечении ее краев, стенок и дна с удалением всех поврежденных, загрязненных и пропитанных кровью тканей [Стручков В. И., 1972]. Некоторые хирурги произвольно трактуют это понятие, именуя хирургической обработкой либо промывание раны растворами антисептиков и смазывание кожи йодом, либо наложение на рану швов без иссечения ее краев. Такая позиция непра-

развития раневой инфекции... Появление четких признаков нагноения не препятствует оперативному вмешательству. В подобном случае операция уже не предупреждает нагноения раны, но остается мощным средством профилактики более грозных инфекционных осложнений и может купировать их, если они успели возникнуть ».

В многотомном руководстве по хирургии Т. Я. Арьев (1962) суммировал цели и характерные черты хирургической обработки раны в ранние и поздние сроки.

Вторичная хирургическая обработка раны

1.Цель операции — ликвидация и предупреждение раневой инфекции и острого нагноения в ране

2.Иссечение омертвевших тканей производится при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей)

3.Операция производится в гранулирующей и содержащей гной ране

4.Операция производится в первые дни после ранения

вомерна: термин «хирургическая обработка» должен употребляться только в смысле, заложенном в его классическом определении. Все остальные манипуляции должны обозначаться другими терминами, отражающими смысл произведенного вмешательства: туалет раны, наложение швов и т. д. [Либов Л. Л., 1951; Арьев Т. Я., 1962].

Исходя из сказанного, под хирур-

полевой хирургии, следует понимать широкое ее рассечение с вскрытием карманов и затеков и иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем и кровью тканей как основного субстрата для развития раневой инфекции. Если операция производится по первичным показаниям, т. е. по поводу наличия гнойного очага как такового, то ее и в гнойной хирургии следует называть первичной хирургической обработкой. Вто- р и ч н а я (или повторная) хирургическая обработка означает вмешательство, проводимое по вторичным

показаниям, т. е. по поводу вторичных осложнений в ране (рецидива гнойного процесса, развития затеков) или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермопластики.

Различают полную и частичную обработку гнойной раны или гнойного

в пределах здоровых тканей. Однако анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить операцию в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассечением раны и удалением лишь наиболее крупных очагов некроза или вскрытием затеков. В таких случаях

раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку [Гирголав С. С, Либов Л. Л., 1951; Арьев Т. Я., 1962; Вишневский А. А., Шрайбер М. И., 1975]. Относительно гнойной раны или острого гнойного процесса ранней (первичной) хирургической обработкой будет операция, выполняемая тотчас после поступления больного. Однако выполнить экстренное вмешательство не всегда возможно и целесообразно. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний целесообразно в течение 1—2 сут провести подготовку больного и потом выполнить о т с р о ч е н н у ю хирургическую обработку гнойной раны (гнойного очага). П о з д н я я хирургическая обработка имеет те же цели, что и вторичная обработка гнойной раны (лечение гнойных осложнений, позднее закрытие раневой поверхности).

Эти термины и понятия дают возможность в краткой форме четко сформулировать и определить сроки, объем и характер оперативного вмешательства при гнойных процессах и гнойных ранах, нацеливают на активное хирургическое лечение гнойных очагов. Такие термины, как «вскрытие гнойника» и им подобные, совершенно неправильно определяют сущность оперативных вмешательств

при гнойных процессах и поэтому не должны использоваться.

8.1.1.2.Показания

ипротивопоказания Показания к проведению хирурги-

ческой обработки определяются необходимостью ликвидации гнойного очага и удаления нежизнеспособных тканей, так как именно они являются причиной развития любого гнойного процесса. Иссечение некротических тканей, как известно, обеспечивает удаление субстрата для жизнедеятельности бактерий и тем самым предупреждает прогрессирование гнойного процесса и генерализацию инфекции, способствует значительному уменьшению резорбции продуктов некролиза с раневой поверхности и снижению интоксикации. Удаление нежизнеспособных тканей резко сокращает (или исключает) стадию отторжения погибших тканей, что доказано нашими морфологическими исследованиями и создает оптимальные условия для скорейшего заживления раны.

Помимо удаления нежизнеспособных тканей («питательная среда» для

означает стремления «обогнать инфекцию ножом», как определил смысл хирургической обработки раны П. Фридрих (1898), но подразумевает снижение числа микробов ниже критического уровня, превышение которого, как правило, ведет к развитию раневой инфекции в нормальных тканях (105—106 микробных тел на 1 г ткани раны). Наши бактериологические исследования показали, что в результате оперативного вмешательства число микробов в ране снижается с 104—106 (до обработки) до 103— 102 на 1 г ткани.

Существует мнение, что хирургическая обработка показана только в I фазе течения раневого процесса. Это далеко не так. Хирургическое вмешательство часто бывает необходи-

мым в фазе регенерации в связи с образованием гнойных затеков, потребностью повторного иссечения воспалительно измененных тканей и гнойных грануляций. Показания к хирургической обработке во II фазе определяются также стремлением максимально быстро закрыть раневую поверхность вторичными швами или местными тканями.

Необходимо остановиться на вопросе о сроках выполнения хирургической обработки раны. Еще в 1898 г. П. Фридрих в эксперименте показал, что между нанесением раны, ее микробным загрязнением и развитием инфекционного процесса проходит не менее 6—8 ч. На этом основании хирурги длительное время стремились «обогнать инфекцию ножом» и выдвинули принцип ранней хирургической обработки раны.

Опыт первой мировой и особенно Великой Отечественной войн свидетельствует о том, что это неосуществимо, даже если оперативное вмешательство производится в ранние сроки (6—12 ч с момента ранения). Наоборот, была доказана целесообразность хирургической обработки при наличии клинических показаний (развитие раневой инфекции) в любые, в том числе поздние, сроки после ранения [Гирголав С. С, Либов Л. Л., 1951; Арьев Т. Я., 1962; Вишневский А. А., Шрайбер М. И., 1975].

Подчеркнем, что П. Фридрих предоставлял врачам право самостоятельно прийти к заключению о возможности использования ее итогов при лечении раненых. Видимо, автор не предполагал, что хирурги сделают столь далеко идущие выводы из его экспериментальной работы.

Таким образом, по современным понятиям, основной целью хирургической обработки является не «стерилизация раны ножом», а удаление субстрата для развития раневой инфекции и снижение количества микробов в ране. Высказывание И. В. Давыдовского (1946) о том, что «не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны должна

быть руководящим девизом хирурга», не только остается в силе, но в связи с совершенствованием хирургической техники получает новые возможности для реализации.

Таким образом, хирургическая обработка гнойной раны или гнойного очага способствует снижению интоксикации, купированию развития раневой инфекции и ее генерализации и ускорению заживления раны. Все это и определяет п о к а з а н и я к ее выполнению в любые сроки от момента травмы или развития инфекции. Поскольку варианты течения раневого процесса многообразны, показания к хирургической обработке должны быть строго индивидуальными в зависимости от общего состояния пациента и характера гнойного процесса.

П р о т и в о п о к а з а н и е м к проведению полной хирургической обработки гнойного очага является опасность повреждения жизненно важных образований — нервов, крупных сосу-

ограничивать широким рассечением гнойной раны и адекватным ее дренированием с иссечением лишь крупных очагов некроза, т. е. выполнять частичную хирургическую обработку.

Относительными противопоказаниями мы считаем наличие обширных гнойных очагов, когда невозможно четко определить границы поражения тканей. Однако и в этих случаях надо стремиться к полному раскрытию гнойной полости, максимально допустимой некрэктомии и хорошему дренированию раны. При тяжелом общем состоянии больного и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний оперативное лечение, по нашему мнению, целесообразно отсрочить на 1—3 дня, используя этот период для выведения больного из критического состояния или лечения сопутствующих заболеваний.

Абсолютным противопоказанием к операции может быть только крайне тяжелое состояние больного, не поддающееся интенсивной терапии. Однако в ряде случаев тяжелое состояние