ране микрофлоры не является противопоказанием к наложению швов, в том числе первичных и первичных отсроченных. Наши исследования показали, что проведение хирургической обработки гнойной раны в полном объеме практически всегда обеспечивает снижение бактериальной обсемененности тканей ниже критического уровня. В данном случае речь не идет о полной «стерилизации ножом», чего добиться невозможно. Снижение обсемененности раны ниже критического уровня резко уменьшает опасность развития раневой инфекции, тем более что удаляется субстрат для жизнедеятельности микрофлоры. В то же время при наложении первичных или первичных отсроченных швов вероятность нагноения выше вследствие опасности развития вторичного некроза. В таком случае особую важность приобретает создание условий для беспрепятственного оттока раневого отделяемого при помощи активного антибактериального дренажа. Рациональная антибиотикотерапия позволяет успешно бороться с оставшейся в ране микрофлорой.

Не является противопоказанием к наложению швов и наличие у больных тяжелых сопутствующих заболеваний. Более того, раннее закрытие раневой поверхности, как мы убедились на множестве наблюдений, способствует нормализации общего состояния, исключает частые травматичные перевязки.

Таким образом, основные условия для постановки показаний к наложению швов на гнойную рану определяются возможностью быстрого очищения раны и состоянием ее тканей.

П о к а з а н и я м и к наложению швов на гнойную рану или на рану после вскрытия гнойного очага являются: 1) полное очищение гнойной раны от некротических и нежизнеспособных тканей, достигаемое хирургической обработкой гнойного очага или применением химиотерапевтических средств; 2) отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей в окружности раны;

3) возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения.

Непременными условиями наложения швов на гнойную рану (за исключением отдельных случаев наложения вторичных швов) должны быть обеспечение достаточного оттока раневого отделяемого, что достигается активным дренированием, и рациональная антибактериальная терапия, направленная на уничтожение оставшейся в ране микрофлоры.

П р о т и в о п о к а з а н и я м и к наложению швов на гнойную рану следует считать: 1) невозможность проведения полноценной хирургической обработки гнойной раны и наличие в ней очагов некроза и погибших тканей; 2) резкие воспалительные изменения кожи и окружающих мягких тканей; 3) невозможность адаптации краев и стенок раны без чрезмерного натяжения.

Перечисленые показания и противопоказания идентичны для всех видов швов — первичных, первичных отсроченных и вторичных.

Раннее закрытие гнойной раны швами является оптимальным методом лечения, позволяющим резко сократить сроки лечения, добиться хороших функциональных и косметических результатов. Такой эффект дает наиболе экономичное с биологических позиций заживление первичным натяжением [Давыдовский И. В., 1969].

8.1.4.2. Кожная пластика гнойной раны

Следующим по значимости и эффекту методом закрытия гнойной раны является кожная пластика. Различают кожную пластику местными тканями, пластику кожным лоскутом на ножке и свободную кожную пластику аутокожей.

лоскутами и др.) в лечении гнойной раны применяется сравнительно редко, в основном в поздние сроки. Пластика к о ж н ы м л о с к у т о м на

н о ж ке (итальянским, индийским методом, круглым стеблем по Филатову) также редко используется в клинике гнойной хирургии, поскольку вызывает значительное количество осложнений. Для таких операций необходим большой опыт, поэтому они производятся в клиниках, специализирующихся на пластической и восстановительной хирургии. Исходя из сказанного, на этих методах пластики мы останавливаться не будем. Они детально освещены в монографиях Я. Золтана «Cicatrix optima» (1976) и «Кожная пластика» (1984), доставляющих при чтении немалое удовольствие превосходным изложением материала и иллюстрациями.

С в о б о д н а я кожная пластика для закрытия обширных раневых поверхностей в настоящее время выполняется главным образом в виде дерматомной аутопластики перфорированным (сетчатым) лоскутом. Разработка [Padgett E., 1939] и усовершенствование дерматома, в том числе отечественного, сделали этот метод простым и общедоступным, а большой опыт комбустиологов убедил в его эффективности [Петров Б. А., 1950; Колесников И. С, Вихрев Б. С, 1962; Арьев Т. Я., 1971; Атясов Н. И., 1972; Повстяной Н. Е., 1973, и др.].

Кожная пластика мелкими кусочками кожи (по Ревердену, ЯновичЧайнскому — Девису и др.) применяется редко, так как при этих методах трансплантаты нередко лизируются, на месте пересадки часто развиваются гипертрофические рубцы и, наконец, мелкими кусочками кожи трудно закрыть большие раневые поверхности.

Для кожной пластики используют дерматомы с циркулярными ножами с ручным (ДРП-80) или электрическим приводом (ДПЭ-100) типа аппарата Брауна. А. В. Григорян и соавт. (1972) справедливо указывают, что трудно отдать предпочтение какому-либо аппарату. Наиболее приемлем тот, который лучше освоен хирургом. Мы предпочитаем электродерм атом типа аппарата Брауна. Он позволяет с большой точностью производить забор

кожного трансплантата определенной толщины и ширины, который хорошо адаптируется к раневой поверхности.

Считаем правилом перфорацию пересаженного лоскута. Во-первых, это позволяет закрывать обширные раневые поверхности гораздо меньшими по площади лоскутами. Во-вторых, сетчатый (перфорированный) лоскут гораздо лучше приживает к раневой поверхности за счет свободного оттока экссудата через перфоративные отверстия и организации в них фибринных свертков, аналогичных «первичной склейке» при заживлении первичным натяжением.

Технически дерматомная кожная пластика не представляет трудностей, хотя требует чрезвычайно скрупулезного выполнения. Правила пользования дерматомами различных конструкций детально изложены в прилагаемых к ним инструкциях.

После обработки кожи донорского участка этиловым спиртом и вазелиновым маслом дерматомом срезают кожный лоскут необходимой величины. Оптимальная толщина кожного трансплантата 0,2—0,3 мм. Затем лоскут перфорируют в аппарате «Meshgraft» (фирма «Zimmer», США) и после полного растяжения фиксируют кетгутом к раневой поверхности. Мы предпочитаем фиксацию кожного лоскута кетгутом обычной давящей повязке, так как это исключает излишнюю его травматизацию или случайное смещение. Затем на рану и донорский участок накладывают повязки с фурацилином или помещают их в У АС. Последняя создает наилучшие условия для приживления трансплантата. Повязку, накладываемую на донорский участок в 2—3 слоя марли, через 6—8 ч обрабатывают концентрированным (5%) раствором перманганата калия. По мере эпителизации донорской поверхности повязка отторгается. Случаи нагноения донорского участка при таком способе обработки очень редки.

Дерматомная пластика перфорированным кожным трансплантатом является наиболее эффективным ме-

тодом закрытия обширных ран и позволяет добиться хорошего функционального результата без развития гипертрофических рубцов или контрактур.

Очень важен вопрос о показаниях к свободной кожной пластике гнойной раны и способах подготовки раневой поверхности к операции. Б. А. Петров (1950) показал, что рана диаметром более 5 см нуждается в покрытии кожным трансплантатом для получения хорошего терапевтического и функционального результата. Мы полностью разделяем это мнение, однако считаем, что подход к определению показаний к аутодермопластике не может быть однозначным и зависит не только от размера раны.

При длительно не заживающих гнойных ранах (или трофических язвах) нередко пластика бывает показана и при меньшей площади поражения. Прежде всего следует учитывать механизм течения раневого процесса и его клиническую картину. Если заживление протекает без осложнений, выражен механизм раневой контракции и имеется активная эпителизация, площадь раны уменьшается более чем на 4% в сутки, то свободная кожная пластика нецелесообразна. В таком случае более показано наложение швов или медикаментозное лечение. Отсутствие же динамики заживления диктует необходимость проведения аутодермопластики независимо от размеров раны. При этом следует дифференцировать прогнозируемый эффект наложения швов или кожной пластики. Если края раны трудно сблизить без натяжения, то более показана аутодермопластика.

Определяющее значение для тактики лечения имеет клиническая картина раневого процесса. При выраженном воспалении тканей раны, «больных» грануляциях кожная пластика обречена на неудачу, а успешными могут быть лишь хирургическая обработка раны и дренирование или лечение в управляемой среде.

Объективными критериями возможности проведения аутодермопластики

являются данные цитологического и бактериологического контроля и показатели местного гемостаза в грануляционной ткани. При положительной динамике изменений клеточного состава (нарастание содержания элементов регенерации — полибластов, фибробластов) кожная пластика показана, а при извращении фагоцитоза или других дегенеративных изменениях нецелесообразна.

При обсемененности раны выше критического уровня вероятность нагноения и лизиса трансплантата резко возрастает, о чем говорят наш опыт и данные литературы [Krizek Т., Robson М., 1975]. Напротив, перспективы операции намного благоприятнее при обсемененности тканей ниже 105 на 1 г.

Показатели местного гемостаза грануляционной ткани также объективно отражают подготовленность раны к выполнению аутодермопластики. Наиболее характерными критериями являются ПДФ (норма при неосложненном течении второй фазы заживления

2) механизмом заживления и клиническим состоянием раны, включая цитологическую картину; 3) возможными преимуществами перед наложением швов; 4) бактериальной обсемененностью тканей раны (менее 105 микробных тел на 1 г ткани); 5) показателями тканевого гемостаза.

Успех аутодермопластики во многом зависит от адекватной подготовки раны к операции. По данным литературы, при этом эффективны вакуумирование раны [Сафронов А. А.: 1957; Миразимов Б. М., 1967] и ферментотерапия [Григорян А. В. и др., 1972; Стручков В. И. и др., 1975]. Иссечение длительно не заживающих ран в пределах здоровых тканей с последующей пластикой дает несколько худшие результаты. По-видимому, это связано с обострением воспалительной реакции в результате операционной травмы.