41

Наиболее эффективными препаратами в лечении легионеллеза являются

фторхинолоны: ципрофлоксацин, офлоксацин.

ГРИБЫ

Прогресс современной науки и техники, особенно в области химиотерапии, лечения онкологических заболеваний и в трансплантологии, сопровождается постоянным увеличением числа пациентов с иммунодефицитами. Таким больным угрожает повышенный риск развития инфекций, вызванных слабо вирулентными микроорганизмами, в частности, оппортунистических инфекций вызванных Candida spp. В последнее время Candida spp. имеют все большее значение как возбудители нозокомиальных инфекций, увеличивая внутрибольничную заболеваемость и летальность.

Основные характеристики грибов рода Candida

Из всех грибов, род Candida играет наибольшее значение в патологии человека. Различают более 80 видов Candida, однако, наиболее часто в качестве возбудителя инфекции у человека встречается С.albicans.

Эпидемиология внутрибольничных кандидозов

Группы риска:

•больные лейкозами;

•онкологические больные;

•пациенты, перенесшие пересадку костного мозга или печени;

•пациенты, перенесшие сердечно-сосудистую или интраабдоминальную операцию;

•больные с ожоговой болезнью;

•недоношенные новорожденные и новорожденные с низкой массой тела;

•наркоманы.

Факторы риска:

•использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия; Нерациональная антибиотикотерапия считается одним из основных факторов

угнетения нормальной микрофлоры. Показано, что ряд антибиотиков оказывает прямой стимулирующий эффект на клетки С.albicans, усиливая их деление. Тетрациклины вызывают десквамацию эпителия кишечника, обеспечивая более легкое проникновение грибов в ткани.

•установка центрального венозного катетера;

•химиотерапия;

42

•катетеризация мочевого пузыря;

•наличие имплантантов (например, протез сердечного клапана);

•полное парентеральное питание.

Источники, пути и факторы передачи

Полное понимание путей передачи грибов рода Candida на сегодняшний день отсутствует. В течение длительного времени бытовало представление о том, что собственная (эндогенная) флора пациента играет ведущую роль в развитии инфекции. Однако недавно была продемонстрирована роль передачи от пациента пациенту во внутрибольничном распространении кандидозов. Также было показано, что руки медицинских работников могут являться резервуаром Candida spp. Роль предметов окружающей среды в передаче инфекции до конца не выяснена.

Критерии диагностики кандидозов

Различают различные формы носительства и клинические формы кандидоза.

Носительство грибов Candida

1.Поверхностные формы носительства (кожа и видимые слизистые):

• транзиторное носительство;

• постоянное носительство.

2.Глубокие формы носительства (внутренние органы и системы):

•транзиторное носительство;

•постоянное носительство.

Клинические формы кандидозов

1.Поверхностный кандидоз кожи и ее придатков, видимых слизистых оболочек (полости рта, носоглотки, наружных гениталий).

2.Висцеральный кандидоз – поражение внутренних органов, предполагающее инвазивный рост грибов вглубь тканей в участках повышенной колонизации: кандидоз пищевода, желудка, кишечника, бронхов, кандидозная бронхопневмония, кандидоз мочевого пузыря, кандидозный пиелонефрит.

3.Системный кандидоз – поражение одного или нескольких внутренних органов, развивающееся в результате гематогенного распространения возбудителя из первичного очага. По существу, системный кандидоз является проявлением септического состояния, но, в отличие от развернутой картины сепсиса, при системном кандидозе метастатические очаги во внутренних органах при

43

достаточно зрелой тканевой защите формируются в гранулемы. Таким образом, возможен длительный бессимптомный период заболевания.

4.Генерализованный кандидоз – тяжелая форма кандидосепсиса, когда отмечается выраженная иммуносупрессия, происходит быстрое распространение возбудителя во все органы и ткани.

Смертность при кандидемии высока и составляет 50% – 75%. Если у пациента длительное время сохраняется нейтропения, смертность достигает почти 100 %.

Выделение грибковых организмов из обычно стерильных участков тела, наряду с клиническими симптомами инфекции, достоверно свидетельствует об инфекции внутренних органов (висцеральный кандидоз) или диссеминированном кандидозе.

Многие попытки разработать серологические тесты для диагностики диссеминированного кандидоза, однако пока они не увенчивались успехом. При невозможности получения образу тканей для исследования, диагноз диссеминированного кандидоза становится на основании только клинических признаков. Клинические проявления кандидоза зависят от того, какие органы или системы органов вовлечены в патологический процесс.

Лечение кандидозов

Наиболее предпочтительными препаратами для лечения поверхностного кандидоза являются препараты ламизил (тербинафин), клотримазол, пимафуцин (натамицин), миконазол для местного применения.

Бессимптомные инфекции нижней части мочевыделительного тракта не требуют лечения. При инфекциях верхней части мочевыделительного тракта назначают дифлюкан (флуконазол) перорально или внутривенно, амфотерицин В внутривенно, клотримазол перорально.

Золотым стандартом лечение диссемированного кандидоза и кандидемии является внутривенное введение дифлюкана (флуконазола). Равной эффективностью обладают внутривенный амфотерицин В.

Профилактика кандидозов:

•рациональное использование антибактериальных препаратов;

•строгое соблюдение правил асептической техники введения внутривенных катетеров;

•использование парентерального питания только в случае необходимости. Растворы для парентерального питания должны готовиться в аптеке, при

возможности, в помещении с ламинарным потоком воздуха. Открытые флаконы с липидными растворами должны заменятся не реже, чем каждые 12 часов;

• воздействие на восприимчивые к грибам группы пациентов;

44

•контроль нейтропении и, тем самым, сокращение периода наибольшего риска развития кандидозов;

•назначение антифунгальных препаратов с профилактической целью пациентам, относящимся к группам риска;

•назначение препаратов, содержащих живые лакто- и бифидобактерии, а также продукты их жизнедеятельности.

Характеристика рода Aspergillus

Aspergillus spp. представляют собой повсеместно встречающуюся плесень, которая обычно обнаруживается в разлагающихся органических материалах.

Эпидемиология аспергилллеза в стационаре

1. Факторы риска:

•длительная нейтропения;

•применение стероидов. 2. Группы риска:

•больные лейкемией, лимфомой, апластической анемией;

•пациенты, перенесшие пересадку сердца, печени, почек;

•больные с ожоговой болезнью;

•больные хроническими заболеваниями легких;

•больные СПИДом.

3. Источники и пути передачи грибов рода Аspergillus:

•типичный путь передачи грибов aspergillus – вдыхание грибных спор. Зарегистрировано множество вспышек аспергиллеза, связанных со строительно-ремонтными работами в больнице или в непосредственно прилегающей местности.

Диагностика

Нередко аспергиллез диагностируется только посмертно при патологоанатомическом исследовании. Гистологически Aspergillus spp. легко спутать с другими плесневыми грибами, поэтому бактериологическое исследование является обязательным. Принятым стандартом диагностики в настоящее время является комбинация бактериологического и гистологического исследований. При этом, однако, следует учитывать, что многим пациентам противопоказано проведение биопсии. В таких случаях могут быть использованы другие методы диагностики в сочетании с бактериологическим посевом: рентгенологическое