45

исследование грудной клетки, выявление необъяснимой лихорадки у пациентов с иммунодефицитами и т.д.

Клинические проявления аспергиллеза:

•аллергический асперигиллезный синусит;

•различные формы поражения легких, аллергический бронхо-легочный аспергиллез – инвазивная аспергиллезная пневмония (характеризуется очень высокой летальностью);

•диссеминированный аспергиллез (при этом почти всегда вовлечены легкие).

Лечение аспергиллеза

Международно принятым методом лечения является применение высоких доз (1-1,5 мг/кг/день) внутривенного амфотерицина В. При этом успех лечения инвазивной аспергиллезной пневмонии составляет лишь 0%-35%. Имеются сообщения об эффективном назначении при аспергиллезе пимафуцина (натамицина) в виде аэрозоля и таблеток.

Профилактика аспергиллеза:

•контроль нейтропении - ограничение использования кортикостероидов;

•ограничение возможных контактов пациентов группы риска со спорами Aspergillus;

•тщательное планирование строительно-ремонтных работ на территории и в помещениях больницы, предусматривающее хорошую изоляцию больных группы риска;

•обеспечение высокоэффективной фильтрации воздуха в палатах отделений трансплантации и интенсивной терапии;

•профилактическое назначение некоторым пациентам амфотерицина В (до сих пор дискутируется).

Другие грибы, которые иногда встречаются в качестве возбудителей ВБИ:

•Tsukamurella Paurometabolum

•Microsporum Canis

•Pseudolescheria Boydii

•Saksenaea Vasiformis

•Rhisopus Spp.

•Trichosporon

•Fusarium

•Malessezia Furfur

46

ВИРУСЫ

У ряда пациентов с ослабленным иммунитетом (тяжелое общее состояние больного, нарушения гомеостаза, травматичное оперативное вмешательство, тяжелая сопутствующая патология, носительство ВИЧ-инфекции или клинически выраженный СПИД) существенную роль в развитии послеоперационных инфекционно-септических осложнений играют вирусы.

Наиболее часто встречаются цитомегаловирусная инфекция (особенно в при трансплантации почки и других органов) и герпетическая инфекция.

По мнению Lowance D. И соавторов (1999) цитомегаловирусная инфекции в генерализованном асимптоматическом виде встречается у 80 % больных. Однако при возникновении иммунодефицитного состояния, вызванного операцией и применением антибиотиков, эта инфекция активизируется и в результате возникает тяжелая интерстициальная пневмония, эзофагит, энтероколит, гепатит, хориоретинит. Особенно актуальной проблема цитомегаловирусной инфекции является в трансплантологии, где в послеоперационном периоде иммунодецицитное состояние создается целенаправленно для предотвращения отторжения трансплантанта. В этих случаях показано профилактическое применение противовирусных препаратов, таких как зовиракс (ацикловир) и вальтрекс (валацикловир). В ряде случаев при применении вальтрекса на протяжение 90 дней после операции удается достичь полной элиминации вируса из организма больного.

МЕХАНИЗМЫ АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Среди грамотрицательных микроорганизмов, в частности у E.coli и Klebsiella spp., часто встречается резистентность к пенициллинам, вызванная выработкой плазмидных β-лактамаз. Они также могут быть резистентными к комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой, а также к цефалоспоринам I и II поколений.

Другой фенотип резистентности связан с продукцией TEM- и SHVпроизводных β-лактамаз, разрушающих цефалоспорины III поколения и азтреонам. Этот механизм, впервые описанный у K.pneumoniae, встречается и у других представителей семейства Enterobacteriaceae, в частности у E.coli. Так, по данным E.Bergogne-Berezin et al., примерно 40% штаммов K.pneumoniae и 0,15% E.coli, выделенных в госпитале Bichat-Claude Bernard в Париже в 1991 г., обладали резистентностью к цефалоспоринам III поколения и азтреонаму.

47

Кроме описанных механизмов, значительную проблему у этих микроорганизмов представляет резистентность к фторхинолонам и аминогликозидам. Так, в госпитале Bichat-Claude Bernard 97% β- лактаморезистентных штаммов Klebsiella spp. были устойчивы к фторхинолонам и 78% вырабатывали фермент 6'(IV)-ацетилтрансферазу, обусловливающую резистентность ко всем аминогликозидам, за исключением гентамицина.

S.pneumoniae и S.pyogenes характеризуются высоким уровнем природной устойчивости к макролидным антибиотикам: средние значения МПК для них составляют 0,03 – 0,06 мг/л. В то же время в последние годы отмечается рост устойчивости этих микроорганизмов к макролидам. По данным D.Felmingham (2000) в Европейских странах в 199 году частота выявления эритромицинорезистентных штаммов пневмококка колебалась от 7,8% до 35,2% ( в среднем 17,2%). Большинство штаммов пневмококка характеризуется невысоким уровнем резистентности к пенициллину (занчения МПК составляют 0,12 – 2 мг/л, реже – до 8 мг/л), в то же время МПК эритромицина в отношении резистентных к нему штаммов имеют более высокие значения (более 16 мг/л). Значения МПК90 амоксициллина для S.pneumoniae составляет 2 мг/л, а эритромицина, кларитромицина и азитромицина – более 32 мг/л, причем этот показатель увеличился с 1992 по 1995 годы для амоксициллина с 1 до 2 мг/л, а для макролидов

–с 0,12 до 32 мг/л.

Впоследние годы отмечается рост устойчивости различных штаммов пиогенного стрептококка к макролидам. Распространенность устойчивости существенно варьирует в разных странах: от 6 – 12% в США и Северной Европе до 40 – 50% в Италии. Рост устойчивости S.pneumoniae и S.pyogenes к макролидам прямо связан с частотой применения этих препаратов. Приводятся данные о росте резистентности S.pyogenes к макролидам в Финляндии с 5 до 13%, что было связано с увеличением их потребления в 3 раза, в результате последующего уменьшения использования макролидов уровень резистентности снизился до 8,6% (Seppala H., 1992).

За время клинического изученяи и широкого применения фторхинолонов в медицинской практике накоплены данные, показывающие возможное нарастание частоты выделения клинических штаммов бактерий с устойчивостью к фторхинолонам. Развитию резистентности способствуют длительные курсы лечения. Частота спонтанных мутаций к фторхинолонам очень низкая. Возникновение приобретенной резистентности у бактерий к фторхинолонам связано в первую очередь с изменением свойств (чувствительности) двух основных ферментов-мишеней: снижением чувствительности к фторхинолонам субъединиц ДНК-гиразы и топоизомеразы-IV. Это зависит от соответсвующих мутаций в генах, кодирующих эти ферменты.

48

Причиной развития резистентности к фторхинолонам может быть нарушенеи транспортных систем клетки. Это связано с повреждением системы пориновых каналов, образуемых пориновым белком OmpF. Соответственно снижается степень пассивной диффузии в первую очередь гидрофильных фторхинолонов (ципрофлоксацин). Возможно также изменение структуры липополисахаридного слоя мембраны бактериальной клетки и снижение проникновения в клетку липофильных фторхинолонов (офлоксацина). Через пориновые каналы в бактериальную клетку проникают также β-лактамы, тетрациклины, хлорамфеникол, аминогликозиды и некоторые другие препараты. Поэтому при нарушении этого транспортного пути может развиваться перекрестная устойчивость одновременно к фторхинолонам и химиотерапевтическим препаратам других классов.

В последние годы серьезное внимание уделяется изучению системы транспортных белков цитоплазматической мембраны бактериальной клетки, которые отвечают за выведение ксенобиотиков, в том числе антимикробных препаратов из клетки. Мутации в генах, кодирующих эти белки, могут приводить к резкому повышению выведения антимикробных препаратов из клетки (феномен выброса – efflux pump) и к значительному снижению внутриклеточных концентраций.

Другие представители семейства Enterobacteriaceae (Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter freundii) обладают индуцибельной цефалоспориназой I класса, которая обусловливает резистентность к пенициллинам и цефалоспоринам III поколения.

Количество вырабатываемого фермента может существенно возрастать во время лечения инфекций, вызванных первоначально чувствительными штаммами, и служить причиной терапевтических неудач. У этой группы микроорганизмов частота резистентности к β-лактамам варьирует в пределах 25-50% (за исключением карбапенемов, устойчивость к которым составляет менее 5%). По данным E.Bergogne-Berezin et al., в 1991 г. до 41% этих представителей семейства Enterobacteriaceae были резистентны к цефалоспоринам III поколения, а 9,6% из них обладали устойчивостью к β-лактамам, аминогликозидам и фторхинолонам.

P.aeruginosa – один из наиболее частых возбудителей нозокомиальных инфекций. Он обладает комплексом механизмов резистентности к антибиотикам. Фенотип резистентности синегнойной палочки варьирует в различных странах. Однако в целом отмечается достаточно высокий уровень устойчивости к антисинегнойным пенициллинам, аминогликозидам и фторхинолонам.

При исследовании 762 штаммов P.aeruginosa в 1991 г., из которых 34% выделены в ОИТ, 39% были резистентны к β-лактамам, 21% – к имипенему, 21% – ко всем тестируемым аминогликозидам, 37,5% – к фторхинолонам. Из 162

49

имипенеморезистетных штаммов 41% оставались чувствительными к тикарциллину и цефтазидиму, что, возможно, указывало на механизм резистентности к имипенему, связанный со сниженной экспрессией специфического белка наружной мембраны (Naber K., Witte W., 1992, Nord E. et.all, 1993).

Следует иметь в виду и возможную высокую устойчивость к фторхинолонам метициллин-резистентных штаммов стафилококков. Например, в госпиталях Австралии выделяли от 16 – 24 до 80 – 100% устойчивых к фторхинолонам штаммов среди метициллино-резистентных стафилококков (Gotlieb T., Mitchel D., 1998).

Фенотип резистентности других грамотрицательных неферментирующих бактерий (НФБ), например рода Acinetobacter, существенно отличается от описанного для синегнойной палочки. В недавнем исследовании, проведенном во Франции, резистентность ацинетобактеров к β-лактамам (исключая имипенем), аминогликозидам и фторхинолонам составила соответственно 62,35 и 60%.

Другой представитель НФБ – Stenotrophomonas maltophilia обладает устойчивостью ко всем аминогликозидам и β-лактамам, включая карбапенемы.

Сравнительно недавно описанный в качестве возбудителя нозокомиальных инфекций представитель НФБ – Alcaligenes xylosooxydans – является первично резистентным ко всем цефалоспоринам и азтреонаму. Несмотря на природную чувствительность к тикарциллину и пиперациллину, этот микроорганизм быстро приобретает резистентность при лечении этими препаратами за счет выработки плазмидных β-лактамаз.

50

ГЛАВА VII

ХИРУРГИЧЕСКИЕ РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ

Хирургические раневые инфекции (ХРИ) – один из основных видов внутрибольничных инфекций.

Влияние хирургических раневых инфекций на заболеваемость, смертность и дополнительные затраты

Дополнительная продолжительность госпитализации составляет, в среднем, 7,4 дня. В отдельных стационарах эти сроки значительно удлиняются. По данным российских авторов, пребывание пациентов в травматологических отделениях в случае инфицирования синегнойной палочкой или протеем удлиняется на 38,6±8,9 дней.

Дополнительные затраты на диагностику и лечение:

•антибактериальные препараты;

•клинические и микробиологические диагностические тесты;

•дополнительные хирургические вмешательства.

Дополнительная заболеваемость и смертность:

•летальные исходы наиболее вероятны среди больных, страдающих тяжелыми заболеваниями и (или) с признаками сепсиса или бактериемии;

•вторичная бактериемия развивается в 3,1-9,5% случаев ХРИ и составляет 1- 13% всех случаев нозокомиальной бактериемии;

•гематогенное распространение патогена и возникновение инфекции других органов случается довольно редко, однако является серьезным осложнением.

Классификация хирургических раневых инфекций

1.Поверхностные ХРИ: вовлечены только кожа или подкожная клетчатка, через которые был произведен разрез.

2.Глубокие ХРИ вовлечены глубоко расположенные мягкие ткани (мышцы, фасции).

3.ХРИ органа (полости): вовлечены любые анатомические структуры, отличные от тех, которые были затронуты во время процедур или через которые был сделан разрез.