Глава 8

екая легочная инфекция сопровождается лихорадкой, кашлем, потливостью по ночам, потерей веса, язвами на коже, болезненны­ми при пальпации.

Случаи бластомикоза описаны у беременных женщин. При рас­пространенном бластомикозе во всех случаях отмечалось транс­плацентарное заражение плода, с последующей антенатальной или ранней неонатальной гибелью.

При диссеминированной инфекции вначале возникают эле­менты сыпи, затем образуется воспаленный узел, который увели­чивается в размерах и изъязвляется. Возможно формирование подкожного узла, над которым образуется много мелких пустул. В дальнейшем образуются бляшки с бородавчатой поверхностью, по­крытые корками, с четкими извилистыми границами. Если корку приподнять, из-под нее проступает гной. Периферический рост в одном направлении приводит к тому, что очаг поражения напоми­нает половину или три четверти луны. Заживление начинается с центра: образуется атрофический рубец, напоминающий географи­ческую карту. Обычно наблюдается симметричное поражение туловища, реже — лица, кистей, предплечий. У половины больных образуются множественные очаги бластомикоза. При контактном заражения очаг локализуется в месте внедрения возбудителя. У 25% больных поражается слизистая рта и носа, у половины из них очаг распространяется на прилегающую кожу, возможно пораже­ние гортани.

Первичная легочная инфекция выглядит как узловатая или по­лиморфная экссудативная эритема. В дальнейшем формируются множественные мелкие очаги, инфильтраты, каверны.

Кости поражаются у половины больных. Остеомиелит грудных и поясничных позвонков, крестца, костей таза, черепа, ребер, длинных трубчатых костей может сопровождаться образованием свищей и крупных подкожных абсцессов.

Увеличение регионарных лимфоузлов характерно только для первичной кожной инфекции.

Диагностика

Клиническая картина подтверждается результатами посева би-опсийного материала, мокроты, гноя, мочи.

Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия. В мазках гноя и мокроты, обработанных гидроксидом калия, выяв­ляют отдельные крупные (8-15 мкм) почкующиеся клетки с тол­стой двухконтурной стенкой, соединенные широкой перемычкой.

296

Глава 8

Посев. Для посева используют мокроту, гной, секрет предста­тельной железы, биопсийный материал.

При патоморфологическом исследовании кожи определяют псевдоэпителиоматозную гиперплазию эпидермиса. В микроабцес-сах дермы с помощью серебрения или ШИК-реакции выявляют почкующиеся клетки с толстыми стенками, соединенные широкой перемычкой. Окраска срезов муцикармином позволяет отличить Blastomyces dermatitidis от Cryptococcus neoformans.

Определение антигенов Blastomyces dermatitidis. В крови при­сутствуют антигены Blastomyces dermatitidis.

Кожные пробы не разработаны.

Рентгенография грудной клетки. При острой легочной инфек­ции определяют инфильтраты в легких, увеличение прикорневых лимфоузлов. Рентгенологические проявления хронической легоч­ной инфекции разнообразны.

Дифференциальный диагноз проводится с бляшками с бородав­чатой поверхностью, плоскоклеточным раком кожи, гангренозной пиодермией, грибовидным микозом (опухолевая стадия), эктимой, бородавчатым туберкулезом кожи, актиномикозом, нокардиозом, мицетомой, третичным сифилисом (гумма), донованозом, прока­зой, бромодермой.

Лечение и профилактика

Из-за широкого распространения Blastomyces dermatitidis в природных очагах первичная профилактика невозможна.

При острой легочной инфекции противогрибковые средства не обязательны, особенно если на момент постановки диагноза насту­пило улучшение. Если же заболевание осложнилось менингитом или респираторным дистресс-синдромом взрослых, показана госпи­тализация и назначение внутривенного введения амфотерицина В.

Препаратом выбора для лечения бластомикоза является итрако-назол — от 200 до 400 мг/сут внутрь в течение как минимум 2-х ме­сяцев. Женщинам репродуктивного возраста в период лечения следует применять надежные методы контрацепции, поскольку в экспериментах показано эмбриотоксическое и тератогенное дейст­вие препарата. Применение во время беременности оправдано только в том случае, если ожидаемый эффект лечения у матери превышает потенциальный риск для развития плода. Не рекомен­дуется применение данного препарата во время лактации.

297