Глава 10. Нарушения мышления при поражениях мозга

10.3. НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ СТАРЕНИЯ

Полноценная программа жизнедеятельности организма предполагает наличие заключительного периода — старости, на протяжении которого возникают известные ограничения функционирования практически во всех сферах психической деятельности. В клинической и геронтологической литературе принято рассматривать два типа старения — физиологическое (нормальное) и старение, обусловленное или осложненное патологическими, болезненными процессами, которые часто сопровождают возрастную инволюцию. Часть из них затрагивает нервную систему и мозг.

Даже в ситуации нормального старения мозг претерпевает целый ряд изменений, носящих диффузный характер и выражающихся, прежде всего, уменьшением массы, атрофией и гибелью нейронов, расширением желудочков и сглаживанием извилин. Значительные потери нейронов наблюдаются в таких структурах мозга, как черная субстанция и голубое пятно, имеющих отношение к обеспечению двигательных функций, и в гиппокампе, перекодирующем информацию из кратковременной памяти в долговременную. Определенные изменения претерпевает и глиальная ткань. Большинство структурных изменений появляется в конце второй половины жизни, между 50 и 60 годами. Некоторые из них становятся заметными только после 70 лет (Д. Д. Селко). К 90-летнему возрасту в некоторых зонах мозга может наблюдаться уменьшение числа нейронов на 45%. Сопутствующая старости атрофия тел нейронов и их отростков обычно отмечается в корковых отделах мозга, участвующих в обучении, запоминании, планировании и других сложных умственных процессах.

Синдром нормального старения может быть описан на основе модели трех функциональных блоков мозга (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичуте), причем наибольшие потери наблюдаются со стороны первого блока в виде смещения баланса неиродинамических параметров психической активности в сторону преобладания тормозных процессов. В связи с этим возникают такие характерные феномены, как общая замедленность и латентность на начальных этапах выполнения различных действий, изменение мнестической функции по типу повышенной тормозимости следов в условиях интерференции, сужение объема психической активности при выполнении действий, требующих одновременного удержания в памяти и выполнения различных программ (особенно во внутреннем плане).

Эти ограничения в значительной мере могут быть компенсированы за счет программирования и контроля за протеканием деятельности, привлечением специальных способов и приемов при запоминании, дополнительного использования регулирующей роли речи, усиления произвольной регуляции внимания. Все перечисленное обеспечивается относительной сохранностью третьего и второго блоков мозга.

По отношению к последнему наиболее типична недостаточность фактора пространственного анализа и синтеза, который преимущественно реализовы-вается теменно-височно-затылочной областью правого полушария.

991

ОСНОВЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

На поздних этапах старения (после 80 лет) в силу возрастающих изменений в нервной системе и в других органах и системах компенсаторные механизмы исчерпываются. Атрофические процессы затрагивают все большую массу мозга, в состоянии дисфункции оказывается весь ретикулофронталь-ный комплекс, что приводит к выраженным ограничениям в спонтанной психической деятельности. Ранее сформированные стратегии регуляции и контроля становятся чрезмерно энергоемкими и, стереотипно используясь, не только не помогают, но и по законам избыточности мешают выполнению действий. Начинает страдать и третий морфофункциональный блок.

Помимо нормального физиологического старения, в ряде случаев наблюдается патологический его вариант, называемой деменцией (приобретенным слабоумием). Деменция — это синдром, обусловленный органическим поражением головного мозга и характеризующийся диффузными нарушениями когнитивных функций в большинстве сфер психической активности, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, память и праксис. Это утрата уже имеющихся знаний и навыков. Подобные нарушения должны быть выражены настолько, чтобы приводить к затруднениям в обыденной жизни и профессиональной деятельности. Частота встречаемости деменции возрастает с увеличением возраста: от 2% в популяции до 65 лет до 20% у лиц в возрасте 80 лет и старше. Среди лиц старше 65 лет примерно у 9% имеется легкая или умеренная деменция, у 5% — тяжелая деменция.

Нарушения различных сфер при деменции не являются равнозначными. Основным симптомом является интеллектуальная сниженность, то есть нарушения способности к абстрагированию, обобщениям и логическим умозаключениям. В отличие от дефектов интеллекта лобного типа первичные дефекты интеллекта не корригируются организацией внимания больного с помощью дополнительных инструкций или указаний на значимые для решения задач компоненты информации. Больные с деменцией не улучшают существенно результаты своей деятельности после паузы, отдыха, перерыва в обследовании, в отличие от больных с истощаемостью и снижением корковой активности, как правило, в результате поражения подкорковых структур. К расстройствам интеллекта и памяти часто присоединяются и расстройства речи (Ж. М. Глозман).

Если морфологические изменения затрагивают преимущественно лобные и височные отделы (как при некоторых вариантах сенильной деменции), то у пациентов в клинической картине начинают доминировать поведенческие расстройства, нередко больные апатичны или расторможены. У пациентов с лобной деменцией возникают сложности при выполнении заданий, требующих сохранной способности к планированию. Для них характерны персеверации и стереотипии, речевые расстройства (моторная афазия, логорея), на конечной стадии процесса — мутизм. Ориентировка в пространстве и праксис сохранены. При деменции лобного типа первично страдают наиболее сложные формы познавательной деятельности: способность к абстрагированию, обобщению; снижаются продуктивность и подвижность мышления и уровень суждений. Несостоятельность больных проявляется при выполнении заданий, требующих гибкости в изменении установок. Такая деменция, как