Различия между скринингом, тестированием
и клиническим обследованием
cтруктура и цель современного обследования
2.2. Исследование, которое проводится в настоящее время, было разработано ранее [327] и частично основывается на методах Bergès и др. [39, 40] и Лурии–Озерецкого [287]. Русский невролог Озерецкий в 1928 году первым описал методику структурированного и полуколичественного неврологического обследования детей школьного возраста [341]. Современный подход, как и методика Touwen, основан на публикациях 1960–1980 годов [87, 101, 110, 111, 234, 285, 326, 416, 423, 437, 497]. Значительная часть современного исследования базируется на работе, проведенной Touwen [460] в 1983 году. Он разграничил разные неврологические системы, разработал основы методологии и количественного анализа, особенно значимые для научной работы. Для клинических целей мы отклонимся от предложений, изложенных в его руководстве. Это касается описанных им методов оценки, а также порядка выполнения заданий. Наша методика предназначена для детей в возрасте старше 1,5 лет (когда ребенок ходит самостоятельно). Вся процедура схематично представлена в таблице 2–II. Некоторые фрагменты исследования проводятся врачом, тогда как другие его части должны проводиться с привлечением специалистов — логопеда, эрготерапевта, реабилитолога, психолога. Врач старается отразить общее впечатление, полученное посредством наблюдения и применения скрининговых методов [см. гл. 3.]. Детали обследования, порядок проведения и описание выполнения можно найти в таблице 2–VII и разделах 2.5.3., 2.5.4. и 2.5.5. Классический клинический неврологический осмотр обычно не предполагает оценок в баллах. Данное исследование, наоборот, является количественным и направлено на поиск симптомов, указывающих на патологию. При неврологическом обследовании ребенка обязательно оцениваются типичные характеристики, которые отражают созревание ЦНС; для их интерпретации нужны возрастные нормативы. Хотя ни скрининг, ни прогнозирование не являются задачами рассматриваемого здесь исследования, отдельные его части можно использовать, чтобы проводить скрининг, например, в соответствии с концепцией Touwen о МНД (минимальной неврологической дисфункции) [см. гл. 4.3.].
2.2.1. Необходимо провести разграничение между скринингом, качественным обследованием, оценкой общего впечатления и тестированием. Классическое неврологическое обследование (для взрослых) является качественным, имеющим целью диагностировать патологию. Между тем, у детей в части процедуры неврологического обследования должны учитываться происходящие изменения нервной системы, что вызывает необходимость в использовании качественных нормативов для каждого возраста. Это делает задания, входящие в процедуру обследования, напоминающими тесты (см. пример исследования зрелости движений руки). Начальный скрининг направлен на отбор индивидуумов, у которых предполагается патология; при обследовании детей используются «отсекающие» оценки для каждого возраста. Например,
100
в возрасте 18 месяцев ребенок должен ходить самостоятельно. Скрининг базируется на принципе «прошел — не прошел» (может делать это или не может) и является инструментом, который позволяет решить, требуется ли дальнейшее обследование. Примером такого теста может служить Денверский скрининговый тест оценки развития.
Часто после скрининга моторного развития требуется проведение неврологического обследования. Во время скрининга специалист получает общее впечатление о ребенке, что называют также «клиническим впечатлением». Но такое впечатление всегда должно быть верифицировано в процессе дальнейшего обследования или тестирования.
Обычные моторные «тесты», такие как HMKTK (Hamm–Marburg– Körperkoordinationstest für Kinder), тест Озерецкого–Гилмана (Oseretsky–Guilmain) и «Movement ABC test», являются тестоподобными скрининговыми методами.
Эти методы направлены на то, чтобы определить, соответствует ли уровень двигательного развития определенному возрасту, в каких именно компонентах двигательной сферы имеются нарушения (например, контроль равновесия или координация движений рук) и какова их степень в качественном и количественном отношении. Эти тесты не претендуют на то, чтобы давать качест- венно-аналитический взгляд на причину и патофизиологию нарушений. Если у ребенка имеются отличия от нормы, то нельзя исключить и причины, не относящиеся к неврологии, например, ортопедические.
Неврологическое исследование развития используется также с прогностической целью. В этом случае по результатам всего исследования определяется общая оценка в баллах. Примером
может служить шкала неврологической оценки новорожденных Prechtl, основанная на концепции оптимальности [368]. Неврологическая шкала развития Bax и Whitmore для пятилетних детей использовалась для прогнозирования трудностей обучения [26]. Данная шкала включает классическую неврологическую, детскую неврологическую, нейропсихологическую, а также речевую составляющие и оказалась информативной для поставленной цели. Третьим примером может служить методика Touwen [460], которая диагностирует «минимальную неврологическую дисфункцию» (МНД). Это обследование разделено на 10 функциональных частей: сенсо-моторный аппарат, поза, равновесие тела, координация конечностей, способность к тонким манипуляциям, дискинезии, крупные моторные функции, качество движений, сопутствующие движения и зрительная система. Дети 4, 6, 9, 12 лет и старше после первоначального обследования проходили наблюдение в динамике [187]. В этом исследовании стало возможным сделать намного более точные прогностические оценки, чем в тех случаях, когда использовалась только одна шкала.
Тесты состоят из заданий с нормами для каждого возраста. Психологи обычно полагаются на тесты, которые считаются валидными и надежными. В этом случае необходима количественная оценка, чтобы можно было сделать диагностическое заключение.
2. Изучение анамнеза и неврологическое обследование: основы и методы 101
Еще одним примером может служить тест Берже (Bergès) с возрастными нормами, выполняемый эрготерапевтом (реабилитологом). Этот тест позволяет составить точное представление о развитии гнозиса и праксиса у ребенка. Укороченная версия может быть использована врачом с целью скрининга [см. гл. 3.3.3.]. Можно также измерить скорость движений руки в разных условиях, в этом случае необходимы нормативы для количественной оценки.
Таблица 2–II. Клиническая процедура изучения анамнеза и обследования для постановки диагноза.
изучение анамнеза |
Жалобы на момент обследования. Анамнестические сведения: течение беременности и родов, |
|
перенесенные заболевания, двигательное и речевое развитие, семейный анамнез в отноше- |
|
нии когнитивных, поведенческих и двигательных расстройств |
внешнее физикальное |
Окружность головы, рост, вес, дизморфические черты: лицо, череп, конечности, кожа и т.д. |
исследование |
(в соответствии с клинической картиной) |
двигательное |
Аксиальные и локомоторные навыки, координация и контроль равновесия |
развитие |
Координация движений: одной руки, двух рук, кистей и пальцев рук: |
|
качество: скорость, точность, ритмичность/регулярность; |
|
зрелость: исчезновение синкинезий, асимметричного шейного тонического рефлекса, |
|
непроизвольных хореиформных движений; |
|
врожденная неврологическая латеральность и наличие патологической асимметрии; |
|
ритмичность: воспроизведение простого и сложного ритма; |
перцептивные |
Сенсорные органы: зрение и слух; соместезия: |
и сенсорные |
зрение: игнорирование половины пространства, гемианопсия, зрительный гештальт, |
возможности |
восприятие фигуры и фона, изображений незавершенных фигур, выявление деталей; |
|
слух: слухо-моторные ритмы, воспроизведение ритмов, речь; |
|
восприятие и различение фонем и звуков; |
|
соместезия, соматогнозис (схема тела), локализация пальцев, стереогнозис, |
|
различение двух точек, латеральное затухание, осознание тела; |
простые зрительно- |
простые зрительно-моторные координации (скорость, точность, рисование линии, |
моторные |
использование перфорированной доски), пальце-носовая проба; |
координации |
|
развитие |
гнозопраксис с тестами на имитацию поз — «конструирование» из частей тела; |
праксиса руки |
конструктивный праксис: трехмерный конструктивный и двумерный графо-моторный |
|
конструктивный праксис, т.е. письмо и рисование; |
|
использование предметов и инструментов (идеомоторный праксис); |
|
латеральность рук (предпочтение и выполнение); |
|
последовательные аспекты частей действий (идеаторный праксис); |
|
манипуляции с переходом средней линии зрительного поля и средней линии тела; |
|
моторное игнорирование половины тела; |
|
детальная оценка осуществляется эрготерапевтом (реабилитологом) и психологом; |
праксис тела, |
наличие игнорирования половины пространства; |
выражение эмоций |
кинестезия тела в пространстве, символическое использование тела для выражения мыслей |
|
и чувств; |
|
детальная оценка осуществляется эрготерапевтом (реабилитологом) и психологом; |
развитие речи |
щечно-лицевой (орально-моторный) праксис и артикуляция; |
|
скрининг аспектов речи: синтаксис, морфология, семантика и поиск слова |
|
во время высказываний, «la liaison des idees» («связанность мыслей» — фр.); |
|
понимание речи; |
|
вербальная память; |
|
скрининг осуществляется врачом, детальная оценка — логопедом; см. на след. странице |
|
|
102
см. на предыдущей странице |
зрение: цвет, объект, форма, человек, эмоциональная оценка; |
зрительный |
слух: звуки окружающей среды, мелодия, ритм, чувство времени; |
и слуховой гнозис, |
чтение, правописание, счет; |
когнитивные функции |
скрининг осуществляется врачом, детальная оценка — психологом |
обработка |
функции внимания и памяти в каждой модальности; |
информации |
гибкость/переключение умственной настройки (степень фокусирования внимания), эмоцио- |
и приспособление |
нальная стабильность; |
к конкретной ситуации |
врач получает только общее впечатление, детальная оценка осуществляется психологом ; |
интеллект, |
общее впечатление дается врачом, детальная оценка осуществляется психологом |
аффективное |
или психиатром. |
развитие |
|
дополнительные |
Метаболическое, хромосомное, нейрорадиологическое, электрофизиологическое исследования; |
лабораторные |
Специалисты: офтальмолог, аудиолог, клинический генетик, психиатр, педиатры и детские врачи |
исследования |
разных специальностей |
и консультации |
|
В этой таблице формально перечислены основные этапы обследования детей старше двух лет. Необходимо различать обследование, скрининг и оценку общего впечатления. Врач, который полностью отвечает за сбор анамнеза, неврологическое обследование, дополнительные лабораторные исследования и консультации, дает предварительное заключение о психическом статусе ребенка и проводит скрининговую оценку развития когнитивных функций, речи и праксиса [см. гл. 3.]. Врачу следует полагаться на детальную оценку других специалистов, которые используют тесты с возрастными нормативами. Порядок проведения неврологического обследования и соответствующие подробности представлены в табл. 2–VII и частично описаны в тексте.
подготовка консультации
2.3. Тщательная подготовка консультации и привлечение родителей к диагностической работе делают оценку более эффективной. Перед консультацией полезно обсудить по телефону ее программу и вопросы, требующие неотложного решения. В некоторых случаях следует обсудить неправильные ожидания. Кроме того, мы отправляем родителям письмо, разъясняющее, что представляет собой обследование и сколько времени оно занимает. Мы объясняем, что выяснение анамнеза проходит без ребенка, поэтому для присмотра за ребенком необходимо присутствие третьего лица. Облегчает работу врача предварительная рассылка опросников о проблемах ребенка с сопроводительным письмом родителям и школьному учителю. Родителей просят принести с собой эти опросники, а также несколько школьных тетрадей, дневник, письменные работы по родному языку и математике или рисунки (для маленьких детей и дошкольников). Мы также просим принести заключения ранее проводившихся консультаций и результаты психологического тестирования.
Цель изучения анамнеза, среди прочего, — завоевать доверие родителей и ребенка, чтобы проводить обследование в непринужденной обстановке. Мы просим родителей заранее сказать ребенку, что первое обследование не сопровождается никакими болезненными или утомительными процедурами. Дополнительные лабораторные исследования (анализы крови, ЭЭГ и фотографирование) обычно назначаются на какой-либо другой день.
2. Изучение анамнеза и неврологическое обследование: основы и методы 103