1. Собирание и нанизывание бус (дошкольный возраст), рисование линий по Frostig, игры с мячом, где его нужно ловить и подбрасывать, игра в пинг-понг — это те виды деятельности, которые требуют хорошей координации глаз–рука, как, впрочем, в той или иной степени и координации движений всего тела.

2. В тесте с наборной доской Purdue и других аналогичных тестах (оценивается время выполнения правой и левой рукой) регистрируется число палочек, вставленных в отверстия наборной доски в течение 30 секунд.

В тесте Озерецкого на скорость прокалывания кружков на листе бумаги оценивается число проделанных в течение минуты отверстий.

ÖНормативные показатели по данному тесту Озерецкого приводятся в гл. 4.5.1.2., таб. 4–III и 4–IV.

них час. Если у ребенка имеются трудности поиска слов, исследователь может показать ему часы, показывающие различное время, и спросить, которые из них показывают определенное время. Ребенка можно попросить установить стрелки на реальных часах. У некоторых детей, которые формально называют время правильно, может тем не менее отсутствовать чувство времени.

Далее исследователь может оценить представления ребенка о времени. Нами разработаны опросник и ряд дополнительных тестов, предназначенных для оценки развития чувства времени у ребенка от 4 до 10 лет. Например, ребенку можно задать вопросы: «Как долго ты уже находишься в этой комнате?» или «Примерно сколько сейчас времени?»

зрительно-моторные взаимоотношения: координация глаз–рука

3.5. Координация глаз–рука представляет собой сложный процесс,

иего нарушения могут носить различный характер {см. комментарий 1}. Сначала следует выяснить, сохранены ли основные механизмы двигательной регуляции [2.5.]. Необходимо исключить парез и атаксию, должны быть сохранены зрение, движения глаз

иконтроль взора.

При проведении тестов на координацию глаз–рука можно обнаружить наличие функциональной асимметрии. Целесообразно попросить ребенка выполнять большинство заданий обеими руками, чтобы определить латеральность.

Простую координацию глаз–рука у ребенка дошкольного возраста можно оценить при собирании предметов, нанизывании бус и рисовании линий.

Проба на рисование линий дает общее представление о зрительномоторной координации рук и выявляет функциональную асимметрию. Исследователь просит ребенка нарисовать горизонтальную линию сначала правой, а затем левой рукой. Дети-правши рисуют правой рукой слева направо, а левой рукой справа налево, детилевши делают это наоборот {см. комментарий 3 в гл. 4.5.8.9.}. Тесты с наборными досками или тест Озерецкого на скорость прокалывания кружков на листе бумаги — полезные методы для оценки того, насколько точно и быстро ребенок справляется с заданием, выполняя его отдельно каждой рукой {комментарий 2}. Ведущая рука обычно действует немного быстрее. При выполнении допустима лишь легкая неточность (физиологическая атаксия). Проведение этих тестов занимает достаточно много времени и не подходит для оценки психического статуса в условиях врачебного приема.

Копирование фигур не является заданием исключительно на координацию глаз–рука. Для его выполнения необходимы также зрительно-пространственный гнозис и праксис [о конструктивном праксисе см. гл. 3.7.].

Задания, в которых ребенок должен бросать и ловить мяч, также являются довольно сложными, поскольку требуют согласованно-

ÖПолностью исследование на оценку латеральности описано в гл. 4.5.8.9. и таб. 4–V.

ÖНейроанатомические механизмы координации глаз–рука даются в гл. 1.4.3.

Идеомоторный праксис

…мальчик слева забивает кулаком, другой мальчик использует воображаемый молоток

оценкавбаллахтестанаидеомоторныйпраксис

(ipr)

(1)Символические действия легко узнаваемы,

(2)выполнение действия осуществляется не слишком хорошо, не делает вид, что держит воображаемые инструменты, (3) наблюдается несимволическое выполнение действия, когда в качестве инструмента используется собственное тело — например, палец вместо зубной щетки, (4) выполняемое движение неузнаваемо, (5) по каким-либо причинам ребенок отказывается выполнить действие. Ребенка, получившего 5 баллов, можно попросить выполнить действие по подражанию, то есть без речевой инструкции. Ребенка можно попросить также выполнить конкретное действие с реальным предметом, что соответствует самому элементарному уровню.

сти движений рук с движениями всего тела. Эти задания не дают достоверного представления о зрительно-мануальной координации в ее чистом виде.

Когда исследователь просит ребенка выполнить тест пальцепальцевого касания, описанный в 2.5.3., с открытыми глазами, он оценивает не только зрительно-моторную координацию. При хорошо развитой кинестезии результаты выполнения этого задания с закрытыми глазами оказываются ничуть не хуже.

идеомоторный и идеаторный праксис и мануальная асимметрия

3.6.1. Вопросы о состоянии идеомоторного праксиса и развитии представлений о назначении предметов (инструментов, приспособлений, приборов) задаются при сборе анамнеза, их оценка производится также в ходе непосредственного наблюдения за действиями ребенка. Кроме того, выполнение действия ребенком можно оценить с помощью теста на идеомоторный праксис (IPR

— ideomotor praxis representation). Нами обследованы 357 детей от 3,5 до 9,5 лет, которым был проведен IPR, и результаты сравнивались с возрастными нормативами [332].

Во время проведения каждого из заданий IPR ребенок сидит в свободной позе, руки расположены на коленях или вдоль тела, так что у него есть возможность каждый раз выбирать любую руку, не задумываясь. При совершении каждого действия исследователь регистрирует качество его выполнения и какой рукой действовал ребенок. Для клинических целей нами используются следующие шесть заданий на идеомоторный праксис. Ребенка просят изобразить, как он будет совершать действие с тем или иным воображаемым предметом (сам исследователь перед этим ничего не показывает!): три действия, направленных на собственное тело (причесаться расческой, почистить зубы зубной щеткой, поесть ложкой), и три действия, не направленных на себя (открыть дверь ключом, взять хлеб и нарезать его ломтями, взять гвоздь и забить его молотком) — об оценке и нормативных показателях см. {комментарий} и [приложение 13].

Вслучаях легких нарушений ребенок может выполнить действие с реальным объектом, но в демонстрируемом им воображаемом действии заметить объект не удается. При этом ребенок может использовать в качестве объекта собственное тело (3 балла) или упростить действие настолько, что во время выполнения оно становится неузнаваемым (4 балла) [см. рисунок слева].

Внекоторых случаях предполагается, что апраксия в левой руке

обусловлена нарушением межполушарных связей. Левое полушарие — ведущее для идеомоторного праксиса [гл. 1.4.5.1.] и через ассоциативные пути мозолистого тела управляет работой левой руки; при поражении мозолистого тела контроль левой руки не осуществляется. Это верно также для детей с левшеством [см. гл. 4.5.8.2.]. Если при выполнении заданий с открытыми глазами результаты оказываются хуже, чем при закрытых глазах, следует иметь в ви-

Мануальная асимметрия

Между 4 и 12 годами у детей появляются различия в способе рисования горизонтальной линии. Правши при рисовании линии правой рукой ведут линию слева направо, а левши делают это справа налево — как зеркальное движение. Имитируя вращение волчка, праворукие дети поворачиваются вправо, как и 50% леворуких, то есть в данном случае отличия между ними нет (411).

ÖПодробное обсуждение мануальной асимметрии и латерализации см. в гл. 2.5., а обследование — в гл. 4.5.8.9. и таб. 4–III.

ду возможность зрительно-моторного расстройства, как при синдроме Балинта (оптическая атаксия).

3.6.2. Мануальная асимметрия оценивается на основании наблюдений за тем, как ребенок рисует, пишет, а также выполняет другие действия, которые, по данным литературы [12, 17, 38, 39, 451], выявляют устойчивое предпочтение той или иной руки. Действия могут быть направлены на себя или на предмет, но они должны соответствовать возрасту ребенка. Исследователь может попросить четырех-пятилетнего ребенка показать эти действия с тем, чтобы оценить уровень символических представлений. В целом тест IPR дает достаточно полное представление о предпочтении той или иной руки. Полученные при этом результаты могут отличаться от анамнестических сведений. Например, несмотря на патологическую тенденцию к использованию левой руки, многие символические действия могут выполняться правой рукой. Истинный левша будет выполнять все действия левой рукой. При оценке идеомоторного праксиса письмо не исследуется, поскольку уровень его развития часто зависит от окружающей ребенка обстановки. То, как ребенок рисует линию, также может указывать на предпочтение той или иной руки {комментарий}.

Во время проведения теста IPR исследователь может заметить, какую руку выбирает ребенок, а затем вычесть количество действий, выполненных правой рукой, из количества действий, выполненных левой рукой; разница может рассматриваться в качестве балльной оценки. В педиатрическом неврологическом обследовании [гл. 2.5.] постоянно отмечается физиологическая неврологическая латерализация, то есть наличие легких различий со стороны тонуса и скорости движений между правой и левой сторонами, как признак врожденной латерализации, которая лишь косвенно связана с выбором ведущей руки.

Идеаторный праксис

Конструктивный и графический праксис

3.6.3. При исследовании идеаторного праксиса ребенка просят выполнить серии действий, которые составляют единое целое, например: «Покажи, как ты приготовишь чашку чая» или для более младшего ребенка: «Покажи, как ты пеленаешь куклу». Смысл задания заключается в том, чтобы выполнить отдельные действия в нужной последовательности. При этом необходимые материалы должны находиться под рукой, и ребенок должен быть знаком с содержанием предлагаемых действий. Данные анамнеза обычно дают богатую информацию по поводу способности ребенка к выполнению сложных действий. На оценку этой способности направлен тест на последовательность действий из батареи SIPT.

конструктивный праксис, графический праксис и почерк

3.7.1. Конструктивные аспекты праксиса можно исследовать различными путями. Тест Berges на имитацию позы [гл. 3.3.3.] дает представление о том, как ребенок конструирует положения соб-

…деревянный ящик с формами для детей дошкольного возраста

…конструкции из кубиков, описанные Бентоном и используемые в SIPT

…греческий крест Рейтана

ственного тела. Это является самым простым видом конструктивного праксиса. Более сложным видом является конструирование за пределами пространства собственного тела [см. приложение 4]. При обследовании детей дошкольного возраста используется деревянный ящик с выемками различной конфигурации, в которые вставляются разные формы [см. рисунок]. Этот тест дает представление о развитии конструктивного праксиса в трехмерном пространстве. Сначала исследователь предлагает простые формы (круглые и квадратные), а затем более сложные (многоугольные и трехгранные). Во время этого задания исследователь обращает внимание на то, как оно выполняется: тщательно ли ребенок осматривает фигуру и выбирает ли правильное отверстие. Чем

вбольшей степени это так, тем лучше у ребенка сформировано пассивное восприятие. Если ребенок правильно осуществляет подбор, но не может вложить фигуру в выемку, то это связано с моторными проблемами, например с диспраксией. Исследователь наблюдает за тем, как ребенок держит фигуры и манипулирует ими. Дети, которые не подбирают, а пытаются попасть только случайным образом, либо являются импульсивными, либо не имеют необходимых зрительно-пространственных представлений.

К 2-летнему возрасту ребенок может подбирать круглые и квадратные формы, а к 3-летнему возрасту он может справляться и с другими формами. Исследователь может также предложить ребенку сложить по образцу конструкции из кубиков. Существуют стандартизированные и усложненные тесты, которые не подходят для первичного обследования. К ним относятся MAP (Miller Assessment for Preschoolers — тест Миллера для дошкольников),

вкотором предлагаются простые конструкции из кубиков для детей до 5 лет [308], и тесты, описанные Бентоном (35), а также SIPT, который включает сложные конструкции из кубиков для детей от 5 до 9 лет (20) {см. пример слева}.

Другой метод исследования конструктивного праксиса основан на анализе графомоторных навыков. Рисунок дает представление о восприятии в двумерном пространстве. Ребенку младше 6 лет предлагается нарисовать несколько рисунков, состоящих из линий, из теста зрительно-моторной интеграции VMI (Developmental Test of Visual-Motor Integration — Beery).

С 2 лет ребенок должен уметь рисовать линии, с 3 лет — окружность, а с 4 — простой крест.

Греческий крест, предложенный Рейтаном [см. рисунок], дети начинают рисовать с 5,5 лет, для ребенка 6,5 лет он не должен представлять никаких затруднений, а к 9 годам все линии рисуются абсолютно правильно. Исследователь просит ребенка нарисовать фигуру без отрыва руки от бумаги. При неудовлетворительном качестве рисунка вероятна конструктивная диспраксия. Дети, которые справляются с заданиями на конструктивный праксис, но делают это неаккуратно, что может относиться и к их рисункам, обычно имеют другие двигательные нарушения. Конструктивная диспраксия и зрительно-пространственные представления могут быть исследованы с помощью тестов, не предъявляющих требований к двигательным навыкам (см. гл. 3.4.4. и

Письмо и почерк

1. исследование письма

Написание прочитанных слов

Копирование слов

Беглое письмо, влияние скорости на качество письма

Как можно более аккуратное и четкое письмо с максимальной концентрацией внимания

Письмо с закрытыми глазами

Написание алфавита

Быстрое написание отдельных букв

Обращение внимания на скорость и автоматизированные действия

Дополнительное исследование зрительномоторной координации [3.5.]

3.4.5. для конструктивной диспраксии). Тенденцию к персеверации можно заметить на рисунках ребенка. Эта тенденция может усиливаться, если в самом стимульном материале присутствует повторение. Подобными примерами могут быть буквы ш, т, м или двойная нн. Другие примеры содержатся на рисунках с фигурами, которые ребенок должен точно скопировать. Дети, у которых отмечаются персеверации, продолжают повторять рисовать фигуру до того момента, пока их не попросят остановиться. Подобные задания предлагаются детям старше 7 лет.

Исследование ориентации зрительного восприятия на детали или на гештальт. После того, как ребенок посмотрел на контур, построенный из фигур [см. рисунок], его просят назвать, что это. Видит ли ребенок заглавную букву Т или составляющие ее элементы? Идея использовать подобные тесты берет начало от теста, созданного Navon (319).

Ориентация рисунка на детали или гештальт. После того, как ребенок запоминал контур, построенный из фигур, в течение 5 сек., его просят нарисовать это изображение по памяти, после примерно минутной паузы. Если ребенок ориентирован на детали, то во время изображения букв появится множество маленьких букв, ничем не напоминающих заглавную Т. Подобные задания описаны в Bihrle и др. [43]. Ребенка можно также попросить скопировать рисунок по памяти, чтобы выяснить, что остается в памяти ребенка, целостный образ, образ, чрезмерно ориентированный на детали, или же хорошо сбалансированный образ {см. ниже}.

Это задание подходит для детей старше 5 лет, а задание с буквами может быть выполнено детьми с 7–8-летнего возраста, но это, конечно, не относится к детям с дислексией. Начиная с этого возраста форма в целом сохраняется, и в ней также присутствуют детали. Дети с нарушениями функций правого полушария утрачивают целостный образ, но сохраняют детали (буквы, крестики и треугольники). Дети с нарушениями функций левого полушария рисуют меньше деталей, но сохраняют представления о целостной форме. Если одни и те же фигуры используются в заданиях на узнавание и копирование, то тест на называние лучше проводить после выполнения рисунка, поскольку называние изображений вслух может оказывать положительное влияние на рисование по памяти.

3.7.2. Исследование нарушений письма. Исследователь просит

5-летних детей написать свое имя, а детей более старшего возраста скопировать несколько строчек из текста, что дополняется другими видами письменных заданий {комментарий 1}. Согласованность движений большого пальца с другими можно оценить, если попросить ребенка смять листок бумаги в шар с закрытыми глазами. Сначала исследователь показывает сам, как это сделать. Затем он дает ребенку листок бумаги в одну руку и просит свернуть его без помощи другой руки, которая опущена вниз или находится в невидимом поле на отдалении от туловища, при этом предплечье может удерживаться на весу. Ребенок старше 4 лет должен выполнить это задание в течение 5 сек. Наконец, просматриваются школьные тетради детей.