сбор и оценка анамнеза
2.4. Сбор данных анамнеза предшествует их оценке. Обычно мы беседуем с родителями в отсутствие ребенка. Полезно также оставить немного времени, чтобы поговорить с родителями в присутствии ребенка и понаблюдать за их взаимодействием и общением. Можно наблюдать такие особенности контактов между ними, как, например, теплое или холодное отношение, участие, постоянные замечания, строгость родителей и зависимое или независимое поведение ребенка. В заключение мы разговариваем с ребенком, чтобы составить первое впечатление (застенчивый,
зависимый от родителей, говорит свободно, не способен говорить и т.п.). При этом мы избегаем подавляющих ситуаций (слишком большое количество вопросов) для детей с дисфазией развития.
Таблица 2–III. История развития и семейный анамнез
пренатальный период:
Число предыдущих беременностей; рвота беременных; диета, глюкоза в моче; грипп и другие инфекции; вирусные инфекции, такие как краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция; нормальные движения плода?
период родов:
Роды наступили в срок? Продолжительность в часах; акушерские пособия (щипцы/вакуум-экстракция/ кесарево сечение)?
период новорожденности:
Недоношенность/незрелость? Продолжительность беременности в неделях; вес в граммах; находился ли в инкубаторе (кювезе)? Сколько дней? Сосание: слабое/ слишком активное/поперхивание; нарушения дыхания, оценка по Апгар?
Аборты, гипертензия, токсикоз, заболевания почек; прием лекарств, алкоголя, наркотиков, курение; рентгенологические исследования; испытывала ли мать стресс?
Положение ребенка, обвитие пуповины, наличие мекония в амниотической жидкости; были ли наркоз, потеря крови?
Цвет кожных покровов; как долго был синим или бледным; как долго не кричал; желтуха? Как долго не плакал или был очень тихим; судороги; вялость, сонливость?
двигательное и речевое развитие:
Во сколько месяцев стал садиться; ходить; появились первые слова?
заболевания в раннем возрасте:
Длительные госпитализации; необъяснимые повышения температуры; дегидратация; вакцинация и реакция на нее; интоксикация; фебрильные судороги?
неврологические нарушения:
Эпилептические приступы без повышения температуры; фебрильные судороги; абсансы? Глухота, слепота, отставание психического развития, заболевания щитовидной железы; расстройства личности и/или психиатрическая госпитализация?
заболевания и нарушения развития у членов семьи:
Сиблинги: порядок, возраст, пол; соматические и психические заболевания; нарушения развития отдельных высших психических функций, такие как проблемы с речью, чтением, правописанием или математикой.
О показателях развития и возрастных нормативах см. в табл. 2–IV.
Иммобилизация/прикован к постели в течение длительного времени; кишечные расстройства; задержка роста; астма/экзема; детские болезни; черепно-мозговая травма?
Частые падения; гиперактивность с раннего возраста и до настоящего времени? Непроизвольные движения; неуклюжесть; головные боли; головокружения; расстройства сна; органы чувств (слух, зрение)?
Сильно выраженная и/или ранняя левоили праворукость?
Родители: возраст, профессия, обучение в школе; те же вопросы, что и о сиблингах, окончена ли школа?
Специальное образование; трудности пространственных представлений?
104
Таблица 2–IV. Возрастные нормативы показателей психомоторного развития у детей первых шести лет жизни
раннее сенсомоторное развитие |
месяцы |
||
присутствуют сосательный и хватательный рефлексы, преобладает сгибательный тонус |
0 |
мес. |
|
зрительный контакт, улыбка и прослеживание глазами |
3 |
мес. |
|
удерживание головы: приподнимает голову на 45°, лежа на животе |
3 |
мес. |
|
фиксирует взгляд по меньшей мере на 20 секунд |
4 |
мес. |
|
оптимальное и устойчивое удерживание головы в положении сидя |
4 |
мес. (1,5–4,5) |
|
начинает понимать жесты и действия родителей (воспитателей) |
4 |
мес. (3–5) |
|
пытается захватывать правой и левой руками |
6 |
мес. |
|
поворачивает голову, когда слышит обращение по имени |
6 |
мес. |
|
переворачивается с живота на спину и со спины на живот |
7/8 мес. (2,5–8,5) |
||
целенаправленное захватывание предметов и удерживание их (зажатыми в ладони) |
9 |
мес. |
|
садится самостоятельно; устойчиво сохраняет это положение, взяв в руки два предмета |
9/10 мес. (6–12,5) |
||
и удерживая их |
|
|
|
начинает понимать, как другие люди совершают действия (осознание тела) |
12 |
мес. (4–12) |
|
перекладывает предметы из одной руки в другую (удерживая их между большим и другими пальцами) |
10 |
мес. |
|
ползает |
11 |
мес. |
|
пытается пить из чашки самостоятельно |
10 |
мес. |
|
захватывает предмет двумя пальцами (большим и указательным) |
12 |
мес. (7–14) |
|
поворачивается в сторону слышимого голоса; произносит лепетные слова |
12 |
мес. |
|
в соответствии с особенностями родного языка |
|
|
|
устойчиво удерживает положение сидя без опоры |
12 |
мес. |
|
способен к имитации и игре в прятки (понимает постоянство объектов) |
12 |
мес. |
|
показывает на что-либо с определенным значением |
15 |
мес. |
|
устойчиво стоит без опоры |
15 |
мес. |
|
ставит кубики один на другой (два кубика) |
18 |
мес. |
|
ест ложкой |
18 |
мес. (12–18) |
|
движения в вертикальном положении |
|
|
|
ходит с опорой (поддержкой) на одну руку |
13 |
мес. (7–13) |
|
ходит самостоятельно без опоры (поддержки) |
18 |
мес. (9–18) |
|
см. на след. странице |
|
|
|
|
|
|
|
2. Изучение анамнеза и неврологическое обследование: основы и методы 105
см. на предыдущей странице |
|
|
свободная ходьба |
21 мес. |
|
развитие интеллекта / речи / абстрактного мышления / игры |
годы |
|
осмысленный жест «до свидания» и другие жесты |
1 |
год |
произносит примерно 10 слов и несколько сочетаний из двух слов |
1,5 года |
|
показывает по просьбе части тела и изображения на картинках |
2 |
года |
произносит фразы из трех слов |
3 |
года |
вовлекается в сюжетные игры; до этого был способен только к имитации |
2,5 года |
|
правильно использует слова «на», «в», «впереди», «сзади», а также «я», «ты», «мне» |
3 |
года |
произносит фразы более чем из трех слов |
3,5 года |
|
в игре с куклами отображаются действия, игре с машинами — |
3 |
года |
воображаемая действительность |
|
|
экспрессивная речь носит дифференцированный характер, задает вопросы |
4 |
года |
тематические игры (магазин, доктор, школа) |
4 |
года |
речь состоит из хорошо оформленных фраз, ее содержание соответствует ситуации |
5 |
лет |
в речи отражаются простые представления о времени, такие как «днем», «сегодня» и «завтра» |
5 |
лет |
театрализованная и сюжетная игра (с переодеванием, исполнением роли) с речью (текстом) |
5 |
лет |
называние цветов и частей тела; показывает по просьбе на большой палец, |
5 |
лет |
указательный палец, мизинец |
|
|
развитие праксиса |
Годы |
|
может бегать; идти спиной вперед; подниматься и спускаться по лестнице |
2 |
года |
прыгает с небольшой высоты, удерживая стопы вместе |
2,5 года |
|
больше не наблюдается захватывания предметов в рот (ротового исследования) |
2 |
года |
пользуется посудой (например, ложкой) и пьет из чашки |
2 |
года |
сюжетная игра: имитация бытовых действий с помощью игрушек |
2 |
года |
ставит кубики один на другой и строит башню (в два года — из четырех кубиков, |
2,5 года |
|
в два с половиной — из пяти кубиков) |
|
|
может подобрать и заполнить круглые и квадратные формы на доске Сегена |
2,5 года |
|
может раздеваться и снимать с себя некоторые предметы одежды |
2,5 года |
|
по просьбе имитирует рисование вертикальной линии после показа |
3 |
года |
строит башню из восьми кубиков |
3 |
года |
см. на след. странице |
|
|
|
|
|
106
см. на предыдущей странице |
|
|
ездит на трехколесном велосипеде |
3 |
года |
может нарисовать горизонтальную линию (через несколько месяцев после вертикальной) |
3,5 года |
|
надевает на себя одежду (без пуговиц) |
4 |
года |
может пользоваться вилкой |
4 |
года |
копирует рисунок креста (примерно через год от появления копирования после показа) |
4,5 года |
|
копирует круг |
4,5 года |
|
может прыгать |
4,5 года |
|
определяет, к какому пальцу его руки прикасаются — большому, указательному, мизинцу |
5 |
лет |
(при этом не видит руку, так как ее специально закрывают) и указывает этот палец |
|
|
на изображении руки |
|
|
выполняет по просьбе действия, касающиеся повседневных дел |
5 |
лет |
с помощью надевает/снимает одежду, в том числе с пуговицами |
5 |
лет |
может простоять на одной ноге в течение 5 секунд |
5 |
лет |
ездит на двухколесном велосипеде (если он есть дома и ребенка этому учили) |
5 |
лет |
может воспроизвести за исследователем простой ритм (теппинг) |
5 |
лет |
делает небольшой рисунок человека с головой, животом, руками и ногами |
5 |
лет |
может собрать картинку-мозаику из 20 фрагментов |
5 |
лет |
ребенок-дошкольник может резать ножницами, приклеивать, рисовать и собирать |
5 |
лет |
мозаичные картинки |
|
|
демонстрирует постоянство в предпочтении руки при выполнении определенных действий, |
6 |
лет |
таких как рисование/письмо |
|
|
раздевается без посторонней помощи, в том числе снимает одежду с пуговицами |
6 |
лет |
может завязывать шнурки |
6 |
лет |
копирует рисунок круга (примерно через год от появления копирования после показа) |
6 |
лет |
копирует треугольник, начинает копировать греческий крест из теста Reitan |
6 |
лет |
может намазывать ножом масло на хлеб |
6 |
лет |
может резать мясо |
8–9 лет |
|
В этой таблице приводятся данные о возрасте, в котором нормально развивающиеся дети в Нидерландах осваивают те или иные навыки или демонстрируют определенные формы поведения — так называемые нормативы, соответствующие 95 перцентилям, то есть возрасту, когда большинство детей осваивает данный навык. Конечно, многие из нормально развивающихся детей способны освоить тот или иной навык раньше. Небольшие межполовые различия в приводимых данных не учитываются. Если ребенок не демонстрирует определенного поведения, то могут возникнуть сомнения относительно нормального протекания его развития, если только на ребенка не оказывали влияния такие не-
благоприятные обстоятельства, как перенесенные заболевания, обездвиженность, социальная и педагогическая депривация. Предположение об отставании в развитии усиливается в тех случаях, когда задерживается становление не одного, а нескольких навыков или функций.
2. Изучение анамнеза и неврологическое обследование: основы и методы 107
Во время обследования мы задаем некоторые простые вопросы и делаем заметки, чтобы успокоить и расположить к себе ребенка с одной стороны, а с другой — чтобы получить впечатление о контакте (зрительном) и поведении (застенчивый, свободный, испуганный, дурашливый), концентрации внимания и т.п. Необходимо также составить впечатление о понимании ребенком обращенной речи, использовании им языка и о качестве речи. Невозможно ограничиться только беседой с родителями, мы просим ребенка выполнить некоторые задания, например нарисовать или написать что-нибудь в то время, пока собираем анамнез.
Таблица 2–V. Изучение анамнеза, направленное на выявление характерных комплексов симптомов и жалоб
нарушения движений и равновесия; нижние конечности
Часто ли ребенок падает; имеются ли непроизвольные движения; натыкается ли на объекты; катается ли на велосипеде (двух-, трехколесном); катается ли на роликовых коньках; плавает ли; занимается ли спортом; гимнастикой; ритмикой; танцами под музыку? Общая замедленность движений?
пространственные представления
Различает ли правую и левую стороны; знает ли ребенок правую и левую руку (5–7 лет); над/под (4–5 лет)?
Нет конструктивной игры; не может одеться сам; не может завязать шнурки?
чувство времени в зависимости и независимо от учета времени, определяемого по часам
Оценка времени суток (утро, день и т.д.) (с 4 лет); знает ли ребенок разницу между сегодня, завтра, позавчера? (после 5 лет)
Чувство времени в случае знания формального времени (определение времени по часам с 7 лет); оценка длительности действий в минутах/часах.
верхние конечности
Может ли ребенок дошкольного возраста резать ножницами; нанизывать бусинки? Может ли ребенок собирать мозаику, паззлы, конструкторы; пользоваться вилкой, ложкой, ножом; завязывать шнурки; рисовать; разборчиво писать? Общая замедленность движений рук?
Может ли ребенок найти путь в незнакомом месте? Может ли ребенок определять время по часам со стрелками (7–8 лет)?
латеральность
Предпочтение руки во время письма и рисования, причесывания, чистки зубов? Предпочтение руки предсказуемо или изменчиво? Есть ли леворукость в семье (сбор анамнеза)? О подробном исследовании
латеральности см. гл. 3.6.1. и 3.6.2., а также гл. 4.5.8.9.
внимание и гиперактивность
Отличайте внимание внутри и вне речевой сферы; гиперактивный; всегда играет где-то на улице; импульсивный, беспокойный, много гуляет безо всякой цели; легко отвлекается; короткое время концентрации внимания; не способен долго заниматься делом; не может долго смотреть телевизор; не слушает чтение книг; импульсивный, не думает прежде, чем сделать, сказать? Медлительный или неуклюжий в игре или при одевании?
зрительная (пространственная) память
Помнит события, которые видел или пережил; помнит, где спрятал или оставил что-то; помнит дорогу или путь в магазин?
нарушения речи
См. специальные публикации по этому вопросу.
поиск ощущений
Трогает все подряд; любит только бурные игры; рискует на проезжей части или забираясь на высоту (крыша, балкон, дерево)? Любит фильмы с драками и стрельбой; не знает, что такое страх; высокий порог чувствительности к боли и наказанию? Легко заговаривает с незнакомыми людьми; быстро переходит к общению на короткой дистанции; часто убегает от родителей/воспитателей, не испытывает тревоги в связи с разлукой?
вербальная память
Помнит, что было сказано (имена, дни рождения, номера телефонов, инструкции, правила, таблицу умножения)?
чтение и письмо
Читает ли ребенок и пишет без ошибок соответственно периоду обучения? В речи, при чтении и письме: имеются ли перестановки, пропуски, добавления, исправления, звуковые ошибки, замены одного слова другим (паралексии)?
Эта таблица не включает вопросов, касающихся поведения и контактов с окружающими, кроме расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью.
108
Мы начинаем с обобщения основных жалоб и симптомов и спрашиваем родителей, чего они ожидают от консультации, чтобы избежать напрасных ожиданий. Содержание сбора анамнеза имеет две части, а именно:
1. Вопросы индивидуального характера, касающиеся ребенка
иего родителей (табл. 2–III): сведения о течении беременности
иродов, раннем двигательном развитии, перенесенных заболеваниях и их лечении;
2. Вопросы по поводу текущих жалоб и симптомов (табл. 2–V), а также психологических проблем (табл. 2–VI):
Развитие двигательных функций и праксиса; двигательные на-
выки, освоенные к моменту обследования (праксис тела и позы, праксис рук и предпочтение руки);
Развитие слуховых и речевых функций, их состояние на момент обследования;
Поведение и уровень игровых навыков, социальные контакты, внимание и память; школьное обучение, чтение, правописание и математика.
В конце сбора анамнеза задаются вопросы о наличии у членов семьи нарушений развития, проблем в школьном обучении и профессиональной деятельности, расстройств речи, чтения и правописания.
Таблица 2–VI. Изучение анамнеза, направленное на выявление социально-психологических проблем
семейная ситуация |
|
Желанный ли ребенок? Каким по счету родился; |
Проблемы в браке; один из родителей часто отсутствует; |
контакты с сиблингами; имеет ли свою комнату; |
родитель(и) безработные, хронически больны или страдают |
отец/мать редко говорят с ребенком, речевое |
зависимостью (алкоголь, наркотики); родитель(и) перегружены |
общение ограничено? Выражения агрессии |
работой; мать/отец не способны обучать ребенка? Мать/отец |
невербальным путем; есть ли признаки побоев? |
имеют повышенную тревожность? Мать/отец слишком строги |
Придается ли преувеличенное значение |
и ограничивают ребенка? Мать/отец недостаточно требовательны? |
установленным правилам, порядку или чистоте? |
Мать/отец игнорируют ребенка? Балуют ребенка? |
необычное поведение в раннем |
|
и дошкольном возрасте |
|
Демонстрирует исследовательское поведение |
Вспышки раздражения; упрямство; агрессивность; желание |
или слишком зависим; задумчивый и безучастный; |
привлечь к себе внимание; неуправляемое поведение? |
не может играть долго или играть один? |
Всегда медлительный или неуклюжий в игре или при одевании? |
Реакции страха; нарушения сна, ночные кошмары, |
Не любит новые ситуации и/или людей; не может изменить или |
ночные страхи? |
сразу адаптировать свое поведение к новой ситуации и по просьбе; |
Проблемы в овладении контролем мочеиспускания |
многие новые ситуации нужно объяснить задолго до их возникно- |
и дефекации? |
вения; всегда нуждается в поддержке, чтобы начать действие; |
В раннем возрасте уже играл в группе? |
не любит брать инициативу на себя? Не боится уходить из дома? |
Возвращение к младенческому поведению |
|
в школьном возрасте; большое количество конфлик- |
|
тов с детьми или учителем; отсутствие друзей? |
|
Социализация
Бывают ли дома друзья? Быстро меняющиеся отношения; выбирает доминирующую роль; ищет конфликтов? Готов помочь, общительный? Плохо поддается руководству? Всегда старается играть с детьми младше себя или, наоборот, со старшими детьми?
Избегает социальных контактов или не может быть один? Легко используется другими; служит «козлом отпущения»; его часто дразнят?
Угнетенный; застенчивый; стеснительный, зависимый?
Склонен к соперничеству; ревнивый, чувствует себя несправедливо обиженным; все делает наперекор, дерзкий, легко раздражается и гневается, конфликтует по поводу и без повода.
см. на след. странице
2. Изучение анамнеза и неврологическое обследование: основы и методы 109
см. на предыдущей странице |
|
общая адаптация |
|
Может справляться с трудностями; легко впадает |
Чувство неполноценности; параноидальность; много фантазий; |
в панику; легко расстраивается и становится угне- |
лжет; безынициативен, нет настойчивости; выраженные колебания |
тенным, легко принимает помощь; в чем? Чувствует |
настроения; унылый; раздражительный; не хочет рисковать? |
себя более защищенным с родителями/учителем? |
|
сексуальность |
|
Проинформирован и проинструктирован? Имеет |
Имеет представление о роли пола; мастурбации; менархе; сексу- |
представление о беременности; озабоченность? |
альность обсуждалась дома? |
школьная адаптация |
|
Не любит школу; часто остается дома под любым |
Конфликты с учителем; младенческие реакции скучания по дому? |
предлогом; плохо адаптирован (см. «необычное по- |
|
ведение» в этой таблице)? |
|
В этой таблице многие вопросы из психологического анамнеза не имеют вообще или имеют непрямое отношение к нарушениям развития или поведенческим неврологическим синдромам. Эти характеристики приводятся для того, чтобы клиницист всегда имел их в виду, не пропустил важные факты и мог провести дифференциальный диагноз. Многие пункты фигурируют также в опросниках для родителей.
Поиск аргументов в пользу органического повреждения или заболевания мозга — основная нить, проходящая через сбор анамнеза.
Данные о состоянии до болезни делятся на пери- и постнатальные неблагоприятные события, их получают от родителей или из медицинской документации. Они дополняются результатами неврологических осмотров, проведенных во время действия тех или иных повреждающих факторов. При этом необходимо понимать, что:
Тяжесть перинатальных повреждений и заболеваний, перенесенных в постнатальном периоде, трудно оценить, если приходится полагаться исключительно на память родителей или врачей.
Даже записи о неблагоприятных событиях не всегда дают уверенность в том, что имело место повреждающее влияние на мозг. Например, синюшность при рождении сама по себе почти ни о чем не говорит. Для того чтобы оценить риск повреждения мозга, нужно знать больше фактов (например, значительная длительность родов, токсикоз, гипогликемия, оценка по Апгар), поскольку все эти факторы оказывают кумулятивное действие.
Если доступна информация о неврологическом статусе в постнатальном периоде, и его картина была неоптимальной и даже патологической, то на основании этих данных можно сделать более надежные заключения. Наконец, текущие жалобы и симптомы действительно имеют органическую мозговую природу, если им предшествует отставание двигательного или речевого развития в раннем возрасте.
Изучение семейного анамнеза направлено на выявление наследственных заболеваний нервной системы и нарушений развития. Задаются вопросы о проблемах с речью, чтением и правописанием у членов семьи и о школьных успехах родителей.
В разделе сбора анамнеза, касающемся жалоб, необходимо понимать, что интерпретация вопросов родителями отличается от интерпретации врачом, особенно это относится к вопросам об учебе и поведении. В том случае, когда мы впервые встречаемся с ре-
110